Модель схема - режимов

Как уже было частично описано в разделе 1.3, одной конкретной схеме может сопутствовать целый спектр различных поведенческих и экспериментальных паттернов. Например, даже самые ничтожные ошибки могут вызывать у пациента с выраженной схемой обречённости на неудачу печаль, отчаяние и беспомощность. С другой стороны, в любое другое время он может находиться в режиме гиперкомпенсации, пытаясь продемонстрировать собственные достижения в преувеличенном виде и отрицая ошибки. Более того, такие пациенты могут иногда любыми путями избегать ситуаций, связанных с достижениями, чтобы избежать сильных чувств при возможной неудаче.

Пациенты с личностными расстройствами, как правило, демонстрируют однообразные поведенческие паттерны, ассоциирующиеся со схемами. Эти паттерны оказывают негативное влияние на ход терапии (как и на другие области жизни пациента). Ярким примером является высокий уровень социальной самоизоляции у пациентов с проявлениями избегающей личности. Такие пациенты, как правило, очень быстро отказываются от терапии и неохотно идут на контакт, гак как их паттерны избегания очень сильны и соответствующий стиль копинга постоянно активируется в ходе сессий.

Сходным образом пациенты с нарциссической гиперкомпенсацией стремятся к постоянному доминированию над окружающими как в жизненных ситуациях, так и в терапевтических отношениях. В таких случаях терапевту следует занять активную позицию и отстоять свою роль в терапии. Однако с другими пациентами, в основном с ПРЛ, дело обстоит по-другому - они не ограничиваются одним стилем копинга, но постоянно переключаются из одного состояния, вызванного активацией схемы, вдругое. Частая смена эмоциональных состояний может создавать трудности в терапии, так как пациент может с такой же частотой изменять свои мнения и планы и переходить в другие режимы, например проявлять оптимизм по поводу возможной коррекции проблемного паттерна и в следующее мгновение чувствовать абсолютную неспособность это сделать.

Пример из практики: устойчивость копингового состояния

Филип, 45-летний программист с выраженными нарциссическими чертами, проходит терапию по поводу социофобии. Он боится людей и ненавидит все формы межличностных контактов, так как постоянно испытывает чувство опасности и обесценивание со стороны окружающих. Причины этих переживаний коренятся в детской травме: в школьном возрасте он страдал тяжелым нейродермитом и подвергался издевательствам со стороны одноклассников. У него развилось острое чувство стыда, которое возникает всякий раз, когда ему кажется, что его обесценивают, несмотря на то, что его дерматит много лет находится в стадии компенсации.

Несмотря на то, что Филип жалуется на чувство тревоги, он держится самоуверенно и высокомерно, что позволяет сделать вывод о том, что он находится в состоянии гиперкомпенсации. Он постоянно говорит, не позволяя терапевту вставить ни одного слова. Он рассказывает о предшествующих попытках прохождения терапии в профессиональной манере, как если бы он обсуждал другого пациента с коллегой-терапевтом. Когда терапевт высказывает замечание, он немедленно перебивает и поправляет ее. Он явно не в контакте с собой, со своей тревогой, с терапевтом. Спустя полчаса его доминирующее поведение вызывает у терапевта чувство глубокой фрустрации, так как ей кажется невозможным вести с пациентом нормальную беседу при сохранении столь явно выраженного паттерна гиперкомпенсации. Хотя Филип рассказывает о тяжелой схеме дефективности/стыда, терапевт не видит ее проявлений в поведении и чувствах пациента. В подобных случаях схема-терапия следует важному принципу: как можно скорее прибегнуть к эмпатической конфронтации с тем, чтобы указать пациенту на наличие гиперкомпенсационного паттерна и начать работу по его изменению.

Пример из практики: частая смена схема-режимов

Бетти, 39-летняя пациентка с ПРЛ, проходит терапию уже 15 месяцев и выстроила очень близкие терапевтические отношения с доктором. Сегодня терапевт немного задерживается, и пациентке приходится ждать ее перед кабинетом в помещении, где нет стульев. Зайдя в кабинет, терапевт замечает, что Бетти рассержена. На вопрос о причинах ее гнева Бетти отвечает: «Вам все равно, есть стулья перед вашим уродским кабинетом или нет, ведь вам не приходится ими пользоваться!» Терапевт предлагает пациентке обсудить ее чувство, но Бетти не признает, что сердится, и называет себя неблагодарной, потому что она знает, как занята ее доктор и как несправедливо с ее стороны злиться на нее. Терапевт не соглашается с ней; напротив, она подтверждает право Бетти испытывать негативные чувства, когда терапевт опаздывает на сессию.

Бетти отвечает на это, что «она не какая-нибудь гадина, чтобы злиться на доктора».

Несмотря на то, что во время предыдущих сессий Бетти чувствовала себя в полной безопасности, сейчас она плачет и признается в том, что ей было «ужасно одиноко», когда ей пришлось ждать терапевта перед кабинетом, не имея возможности присесть.

Детские режимы.

Чтобы описать и объяснить подобные явления психической деятельности, была разработана концепция схемных режимов, под которыми понимаются преходящие эмоциональные состояния, вызываемые действием конкретной схемы. Схемные режимы отличаются высокой устойчивостью и столь же высокой переменчивостью. В случаях, когда у пациента имеется большое число схем, а режимы характеризуются высокой интенсивностью проявления, терапевту проще работать с режимами, чем с порождающими их схемами. Схема-режимы подразделяются на режимы, связанные с преобладанием негативных эмоций, и режимы, направленные на совладание с этими эмоциями.

Детские режимы характеризуются сильными негативными эмоциями, такими как гнев, печаль и переживание покинутости. Они сходны с понятием «внутреннего ребенка», которое используется в различных психотерапевтических подходах (в частности, в транзактном анализе). Пациент со схемой недоверия/насилия может, например, испытывать чувство угрозы и зависимости от других людей, когда они находятся в режиме обиженного ребенка.