Устранение проблем в терапевтических отношениях

Пациенты часто проявляют дисфункциональные реакции и в отношениях с терапевтом, например, переключаются в Копинговый или детский режим (рассерженного или зависимого ребенка). Если активация дисфункциональных режимов препятствует терапевтическому процессу, необходимо открыто говорить об этом с пациентом и прибегать к интервенциям, подразумевающим более активную вовлеченность пациента в работу (например, диалоги на стульях, посвященные терапевтическим отношениям)

Укреплению режима здорового взрослого способствуют все техники схема-терапии. Воздействие на пациента может быть либо прямым (когда пациента просят взять на себя ответственность и выражать свои чувства и потребностями здоровыми способами), либо косвенным (через ограничение действия дисфункциональных режимов и психообразование).

Пример из практики: размышление о проблеме в терапевтических отношениях и усиление режима здорового взрослого

Эвелин, 52-летняя секретарь с ОКР (см. раздел 2.1.3), проявляет в отношениях с терапевтом паттерны сильной зависимости. Это связано с тем, что она чувствует себя в безопасности только в присутствии профессионального медицинского работника.

Например, она отлично справляется с экспозиционными упражнениями в присутствии терапевта, но, оставшись в одиночестве, не может заставить себя приступить к ним.

Терапевт прибегает к технике эмпатической конфронтации и обсуждает с пациенткой проблему функциональной зависимости, а затем предлагает провести диалог с использованием стульев, в котором один стул обозначает паттерны зависимости (Копинговый режим покорной капитуляции), а второй стул - пациентку, взявшую на себя ответственность за свою самостоятельность (режим здорового взрослого). Пациентка соглашается в привычной для нее покорной манере. Однако, оказавшись на стуле «здорового взрослого», она оседает, горбится и не может вымолвить ни слова. Она беспомощно смотрит на терапевта и, наконец, просит ей помочь. Терапевт остается на своем месте и объясняет пациентке, в чем состоит ее основная проблема: ей следует отказаться от паттернов зависимости/пассивности и усилить режим здорового взрослого, чтобы жить более осмысленной и независимой жизнью. Эвелин несколько раздражена «отсутствием терапевтической поддержки», но признает, что она должна научиться самостоятельно заботиться о своих потребностях. В течение последующих сессий терапевт проводит ряд диалогов на стульях с целью обучения Эвелин выражению своих чувств и потребностей, а также выставлению границ.

Когнитивные техники

Важная часть когнитивной работы, направленной на укрепление режима здорового взрослого, - это работа с моделью схема-режимов. Так как модель разрабатывается совместно с пациентом, у последнего имеется возможность подумать над своими психологическими проблемами с точки зрения «здорового взрослого» в самом начале терапии. Совместное планирование и анализ эмоционально-фокусированных интервенций на более поздних этапах имеют сходный терапевтический эффект. В рамках психообразования пациент получает знания о здоровых способах психологического функционирования. Для укрепления режима здорового взрослого могут также применяться сократические вопросы, побуждающие пациента занять взрослую рефлексивную позицию.

Если у пациента возникают трудности с переходом во взрослую позицию, полезно задавать следующие вопросы: «Что на это сказала бы ваша бабушка или, к примеру, я?» [бабушка или терапевт как модель «здорового взрослого»; важно называть действительно здорового человека, в зависимости от специфики пациента], «Если бы мы говорили не о вас, а о вашем друге или вашем ребенке, что бы вы сказали?», «Если бы вы могли говорить с позиции «здорового взрослого», как бы вы ответили на мой вопрос?»

Когнитивная работа с режимом здорового взрослого часто касается проблем мотивации. Пациенты, дисфункциональные паттерны которых получают сильное подкрепление (например, в режимах нарциссической гиперкомпенсации, самостимуляции, недисциплинированного и избалованного ребенка) практически не проявляют мотивации к изменениям. Проводя мотивационные упражнения, адресованные «здоровому взрослому» пациента, терапевт противопоставляет точки зрения, присущие дисфункциональному режиму и режиму здорового взрослого (по возможности в форме диалогов на стульях). Эти точки зрения уживаются в пациенте одновременно; иногда преимущества дисфункционального режима перевешивают преимущества здорового режима, по крайней мере, в конкретный момент. Это следует открыто обсуждать с пациентами, так как зачастую у них имеются субъективные причины для того, чтобы не отказываться от дисфункционального режима (по крайней мере, временно, несмотря на то, что терапевт справедливо указывает на необходимость изменений). Даже если пациент принимает решение ничего не менять в своем поведении, терапевт не позволяет «здоровому взрослому» остаться в стороне от этого решения и просит его подумать над альтернативными задачами терапии (например, повысить мотивацию к изменениям или прервать терапию в настоящий момент и вернуться в нее, когда изменится мотивационная ситуация).

Пример из практики: прояснение мотивации к лечению

Колетт, очень привлекательная 38-летняя деловая женщина с нарциссическими чертами (легкая форма самовозвеличения и выраженный режим самоуспокоения), переживает депрессивный эпизод после разрыва отношений с партнером (режим уязвимого ребенка с чувствами одиночества и печали). При обсуждении интимной стороны ее жизни выясняется, что в режиме самоуспокоения Колетт часто вступает в бурные, но короткие сексуальные связи; длительные отношения представляются ей скучными и утомительными. Терапевт высказывает замечание о черно-белом характере такого противопоставления увлекательных романов и размеренных повседневных отношений и предлагает пациентке совместно подумать над тем, что такое здоровая привязанность. Колетт соглашается с задачей терапии, но спустя несколько недель она снова заводит роман, и ее депрессивные симптомы отступают. Терапевт предлагает провести диалог на стульях между «здоровым взрослым» и Колетт, действующей в режиме гиперкомпенсации после разрыва с предыдущим партнером. В ходе упражнения пациентка приходит к выводу, что у нее нет мотивации к лечению, так как она больше не страдает от депрессии. Терапевт объясняет Колетт, что ее позитивные чувства могут быть связаны с режимом самоуспокоения и не являются показателем стабильности. Однако пациентка принимает решение прекратить терапию и вернуться в нее при возобновлении депрессивной симптоматики.