V. Ситуационные задачи

Клиническая задача № 1

55-й больной, в прошлом ничем не болевший, поступил в клинику по поводу сильных загрудинных болей, не купировавшихся нитроглицерином. При поступлении состояние средней тяжести, беспокоен. ЧСС – 96 в минуту. АД = 120/80 мм рт.ст. ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Со стороны других органов и систем – без особенностей. На ЭКГ – признаки острого трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной области. Болевой синдром купирован с помощью наркотических анальгетиков. По данным мониторирования нарушений ритма в течение первых 2 суток не наблюдалось. Гемодинамические показатели стабильные.

Через 2 недели после поступления повысилась температура до 37,8 – 38,0 º С, появились боли в грудной клетки слева, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель.

Объективно; состояние средней тяжести, ЧСС – 88 в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное слева ЭКГ – динамика переднеперегородочного инфаркта миокарда.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: понижение прозрачности нижних долей левого легкого, наличие свободной жидкости в левой плевральной полости. Диагностирована левосторонняя пневмония, назначено лечение амоксициллином и клавулановой кислотой 625 мг/3 раза в сутки. На 3-й день антибактериальной терапии состояние больной ухудшилось: температура тела повысилась до 39 º С, появилась зудящая папулезная сыпь на коже нижних конечностей, боли в суставах, отмечено увеличение надключичных и подмышечных лимфоузлов. При аускультации сердца выслушивается шум трения перикарда.

Анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 10х10 №1/л, лейкоциты – 12х10⁹/л, палочкоядерные – 6 %, сегментоядерные – 72 %, лимфоциты – 10 %, моноциты – 2 %, СОЭ – 40 мм/ч.

Клиническая ситуация была расценена как аллергическая реакция на антибиотик, в связи с чем амоксициллин + клавулановая кислота был заменен на кларитромицин. На фоне лечения кларитромицином в течение недели не была отмечено клинической и рентгенологической динамики.

1. Оцените киническую ситуацию.

2. В чем заключается диагностическая ошибка лечащего врача?

3. Какой ключевой признак не был учтен при трактовке клинической симптоматики?

4. Какой метод лечения можно считать адекватным в данной ситуации?

Ответ на клиническую задачу №1

1. Неправильная трактовка причины образования плеврального выпота у данного больного и ошибочная диагностика пневмонии привела к необоснованному назначению антибиотика, вызвавшую тяжелую аллергическую реакцию с системными проявлениями.

3. Клиническая картина позволяет заподозрить постинфарктный синдром Дресслера, в связи с чем следует отменить антибиотик и назначить преднизалон в суточной дозе 40 мг. Назначение кортикостероидов – терапия выбора у больных с постинфарктным синдромом. В данном случае кортикостероиды могут служить для купирования аллергической реакцию

Клиническая задача №2

Больной 22 года, армянин, поступил с жалобами на боли в левом боку, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38 – 39 º С, сопровождающееся ознобом. С детства отмечал периодические боли в животе с повышением температуры, продолжающиеся 3 – 4 дня и проходящие обычно без лечения. Дважды по поводу болей госпитализировался с подозрением на аппендицит, однако оперативного вмешательства не проводилось. Последние 2 года стали возникать боли в грудной клетки, сопровождающиеся подъемом температуры тела. Старший брат страдает приступами болей в животе. Во время очередного приступа был оперирован с подозрением на прободную язву желудка, однако диагноз при операции не подтвердился. Отец умер от «болезни почек». Объективно: отставание при дыхании левой половины грудной клетки, притупление перкуторного звука ниже угла лопатки слева. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания слева выслушивается не постоянный шум трения плевры. ЧД – 25 в минуту, ЧСС – 92 в минуту.

Анализ крови: Hb – 110 г/л, лейкоциты – 15х10⁹/л, со сдвигом влево до метамиелоцитов.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1014, белок – 1 мг/л, эритроциты 4 – 5 в поле зрения, цилиндры 2 – 3 в поле зрения.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: жидкость в левой плевральной полости на уровне 4 ребра. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

1. Сформулируйте предварительную диагностическую гипотезу.

2. Обоснуйте программу диагностического поиска.

Ответ на клиническую задачу №2

Сочетание плеврального выпота с лихорадкой и болями в грудной клетки, а также «цикличность» заболевания, проявляющегося с детства, наличие сходного по течению заболевания у родственников, национальность больного позволяет предположить периодическую болезнь (средиземноморская лихорадка). Изменения в моче могут быть следствием амилоидоза почек – одного из проявлений периодической болезни. Дальнейшая программа обследования больного должна включать биопсию десны или прямой кишки с целью подтверждения амилоидоза. Отложение амилоидоза в указанных структурах наблюдается не всегда, в связи с чем более информативным методом является биопсия почки. Наличие амилоидоза в исследуемых тканях будет являться фактическим подтверждением предполагаемого у пациента диагноза периодической болезни.