double arrow

Ревматизм

Ревматизм – системное токсико-иммунное заболевание с воспалительным поражением СТ, с преимущественным поражением сердца, развивающееся у предрасположенных к нему людей после перенесенной носоглоточной инфекции бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Этиология:

Этиологическим фактором ревматизма является стрептококк:

1. Связь с недавней стрептококковой ангиной или фарингитом

2. Повышенный титр в крови больных противострептококковых антител в активную фазу ревматизма

3. Своевременное применение пенициллина для лечения ангин снижает риск возникновения ревматизма

Патогенез:

1. Персистирование стрептококков в носоглоточном кольце или их клеточных фрагментов в тканях

2. Аномальная иммунная реакция на стрептококковые АТ

Факторы патогенеза:

1. Токсический – воздействие продуктов жизнедеятельности стрептококков непосредственно на ткани сердца

2. Иммунопатологический – продукция аутоантител, торможение миграции макрофагов, блокирование фагоцитоза, развитие гипериммунной реакции (образование противострептококковых и соответственно противомиокардиальных АТ)

Степени активности ревматизма:

I степень – клинические, инструментальные и лабораторные признаки мало выражены

II степень – умеренно выраженные признаки интоксикации. Признаки вальвулита, миокардита на ЭКГ и ЭХОКГ. Артралгии, полиартрит. Титры АТ не превышают норму.

III степень – бурные проявления всех показателей, вовлечение в процесс нескольких оболочек сердца при кардите, развитие НК. Острый артрит, сосудистые проявления, высокая температура.

Течение ревматизма:

1. Острый – 2-3 месяца, бурное начало. Полиартрит. Кардит вплоть до тяжелого, лихорадка, высоки показатели острофазовых реакций. Хороший ответ на антиревматическую терапию

2. Подострый – 4-6 месяцев, острое начало, но затяжная динамика.

3. Затяжной – 14-24 недели. Постепенное развитие симптомов, торпидность клинико-инструментальных показателей

4. Непрерывно-рецидивирующий – неисчезающая до конца симптоматика, волнообразная активность, длительность более 6 месяцев. Полиорганные поражения. Лечение ГК.

5. Латентный (субклинический, первично-хронический) – отсутствие субъективных признаков

Клиника

1. Ревматический полиартрит ранний признак ревматизма. Летучий характер повреждения (миграция боли от одного сустава к другому), симметричность повреждения. Преимущественное поражение суставов среднего калибра, отсутствие последующей деформации. Хороший ответ на НПВС. Продолжительность воспаления в одном суставе 7-10 дней.

2. Кольцевидная эритема – ранний нестойкий признак. Возникает в детском возрасте. Бледно-розовая эритема в виде переплетенных колец, хорошо заметна при согревании и исчезает при охлаждении. Локализуется на нижней челюсти, шее, плечевом поясе. Увеличивается в размере на 3 мм/сутки

3. Подкожные ревматические узелки – редкий признак, проявляется через 6 недель от начала заболевания, в активную фазу ревматизма. Хорошо прощупываются, но плохо просматриваются. Локализуются на затылочном апоневрозе, в зонах прикрепления сухожилий коленных, локтевых суставов. Размеры от булавочной головки до горошины, плотные, неподвижные, безболезненные.

4. Хорея (малая хорея) – поздний и редкий признак. Непроизвольные судорожные сокращения и подергивания мимической мускулатуры, мышц туловища и конечностей (сочетание гиперкинезов с мышечной гипотонией). Возникает через 4-6 месяцев после стрептококковой инфекции, наблюдается только у девочек. Возможно изменение психики.

5. Кардит – наиболее частый и ранний признак. Ревмокардит – поражение всех трех (панкардит) или одного-двух (эндокардит, миокардит, перикардит) слоев сердца. Различают первичный (при первой атаке) и вторичный (при повторных атаках).

a. Первичный ревмокардит – преимущественное поражение миокарда. Дискомфорт, реже тупые боли в области сердца, изменение размеров сердца, одышка, появление шумов, глухость тонов, появление III и IV тонов. На ЭКГ: изменения T, ST, АВ-блокада I степени, высокая изменчивость аускультативных данных в процессе развития.

b. Возвратный ревмокардит – протекает более тяжело, на фоне порока, быстрое развитие НК и мерцательной аритмии.

Эндокардит (поражение клапанов). Аускультативно систолический шум над верхушкой, не изменяющийся при смене положения тела и дыхании. Интенсивность постепенно нарастает и начинает проводиться в подмышечную область. Мезодиастолический (следует за III тоном – отек створок митрального клапана) шум над верхушкой выявляется на левом боку или после нагрузки. При аортальном вальвулите – протодиастолический дующий шум (вдоль левого края грудины после глубоко выдоха в положении с наклоном вперед). На ЭХОКГ – утолщение и «лохматость» створок клапана.

Перикардит – развивается при первичном ревмокардите. Жалобы: постоянные давящие загрудинные боли, одышка, ортопноэ. ЭХОКГ: расслоение эпи- и перикарда. ЭКГ: инверсия и снижение T, изменение ST, замедление АВ-проводимости (иногда).

Степени выраженности кардита:

1. Легкий кардит – отсутствие изменений границ сердца при наличии тахикардии и изменений на ЭКГ. Ослабление I тона на верхушке и систолический шум на верхушке

2. Кардит средней степени тяжести. Вышеописанные изменения + кардиомегалия, но без развития НК

3. Тяжелый кардит. Вышеописанные изменения + НК. Пороки формируются в 100% случаев.

Критерии диагностики ревматизма:

1. Большие критерии – кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки

2. Малые критерии – ревматизм в анамнезе, артралгии, лихорадка, острофазовые показатели, удлинение P-P на ЭКГ

Диагностические критерии Нестерова:

1. Клинико-эпидемиологический синдром – связь со стрептококковой инфекцией

2. Клинико-иммунологический синдром – повышение титров АТ, артралгии, белки острой фазы, ускорение СОЭ, лейкоцитоз

3. Кардиоваскулярный синдром – наличие кардита, васкулита

Лечение:

1. Этиотропная терапия – пенициллин, бициллин

2. Противовоспалительная терапия – НПВС, ГК

3. При атаке – госпитализация и постельный режим

4. Иммуносупрессоры – Делагил, Резохин, Плаквенил

5. При рецидивах – Вольтарен, Метиндол, Ортофен

6. Поликлиническое долечивание – Индометацин

7. Санация очагов стрептококковой инфекции

8. Салицилаты при выраженных экссудативных проявлениях


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: