Инфекционный эндокардит

ИЭ – это воспалительное поражение эндокарда клапанных структур, свободного эндокарда или эндотелия магистральных сосудов, обусловленное прямым внедрением возбудителя, и протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

Возбудители:

1. Зеленящий стрептококк 45-65%

2. Золотистый стафилококк 30-40%

3. Энтерококки 5-8%

4. Г- бактерии 4-8%

5. Коагулазонегативные стафилококки 3-5%

6. Грибки 1%

Частота заболеваний 1-3 человека на 1000 госпитализированных.

Предрасполагающие факторы:

1. Удаление кариозных зубов, урологические операции

2. Ревматический порок сердца

3. Врожденный порок сердца

4. Пролапс митрального клапана

5. Дегенеративные изменения эндокарда

6. Ассиметричная гипертрофия МЖП

7. Внутривенные инъекции

Классификация:

1. По этиологии – ИЭ, вызванный стрептококком, стафилококком и т.д.

2. По преимущественному поражению клапана (аортальный, митральный, трикуспидальный, клапан легочной артерии)

3. По происхождению:

a. Первичный – возникший на интактном, либо пролабированном клапане (1/3 пациентов)

b. Вторичный – возникший на ранее измененных клапанах (ревматические пороки)

4. По течению

a. Острый (до 2 месяцев)

b. Подострый (2-6 месяцев) – пороки

c. Затяжной

5. Особые формы ИЭ

a. ИЭ протезированных клапанов

b. ИЭ наркоманов

c. Внутрибольничный ИЭ

d. ИЭ старческого возраста

e. ИЭ лиц, находящихся на системном гемодиализе

Патогенез:

1. Инфекционно-токсическая фаза (острый) – сопровождается бактериемией, поражением клапанов с формированием микробно-тромботических вегетаций – тромбоэмболические осложнения возникают чаще, чем поражения клапанов.

2. Иммуновоспалительная фаза (затяжной) – иммунная генерализация процесса с развитием иммунокомплексной патологии (васкулит, гломерулонефрит, миокардит)

3. Дистрофическая фаза – развитие сердечной недостаточности на фоне сформировавшегося порока сердца, а также ХПН

Патологическая анатомия:

Изменения клапанов – вегетации, изъязвления створок, рубцевание клапана с его кальцинацией. Изменения миокарда – миокардит, абсцессы миокарда, ИМ (эмболия или васкулит коронаров). Изменения перикарда – фибринозный выпотной или гнойный перикардит.

Клиника:

1. В начале заболевания инфекционный синдром и гектическая лихорадка

2. Эмболический синдром (в разных органах)

3. Гломерулонефрит – протеинурия, отеки, гипертония

4. Васкулиты – субконъюктивальные кровоизлияния (пятна Лукина-Либмана), субунгвальные (подногтевые) линейные геморрагии (геморрагии Сплинтера), ладонно-подошвенные пятна (пятна Джейнуэя), точечные кровоизлияния на глазном дне (пятна Рота)

5. Микроэмболии сосудов конечностей – узелки Ослера (красные болезненные узелки размером с горошину на пальцах рук и на кистях)

6. Цвет кожи – кофе с молоком

7. Артралгии, симптом барабанных палочек и часовых стекол

8. Спленомегалия

9. Аускультативная картина пороков, миокардита, перикардита

Критерии диагноза:

1. Большие критерии

a. Положительные результаты посева крови в 2-х раздельно взятых пробах крови

b. ЭХОКГ находки – вегетации на клапанах, абсцессы, вновь сформировавшаяся клапанная регургитация

2. Малые критерии

a. Лихорадка 38 и выше

b. Вмешательства, могущие привести к бактериемии

c. Сосудистые феномены

d. Иммунологические феномены (гломерулонефрит)

e. Сомнительные результаты посева крови

f. Сомнительные ЭХО-данные (утолщение стенок)

Дифференциальная диагностика:

1. Ревматизм

2. Малярия

3. СКВ

Лечение:

1. Принципы АБ-терапии - применение бактерицидных АБ, большие дозы препаратов (12 млн. ЕД пенициллина), ориентация на результаты посева, парентеральное введение, длительное применение (4-6 недель)

2. Показания к операции

a. Абсолютные

i. Умеренная или тяжелая НК

ii. Дисфункция протеза

iii. Отсутствие эффекта АБ-терапии

iv. Рецидив после адекватной АБ-терапии

b. Относительные

i. Перивальвулярная локализация

ii. Стафилококковый эндокардит

iii. Рецидив после оптимальной терапии

iv. Эндокардит с отрицательными посевами крови, но персистирующей лихорадкой (более 10 дней)

v. Большие вегетации