Лекция 8. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Патология последового и раннего послеродового периода. Нарушение процессов отделения и выделения последа. Профилактика, диагностика и лечение. Гипо- и атоническое состояние матки. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Борьба с анемией. Профилактика. Тромбогеморрагический (коагулопатический) синдром в акушерстве. Коллапс, шок и терминальные состояния в акушерской практике. Методы реанимации. Выделение беременных, угрожаемых по кровотечению, в группы риска и ведение их в женской консультации.

В структуре акушерских кровотечений ведущее место занимают кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.(от 54 до 70 % среди всех летальных исходов).

Третий период родов в связи с особенностями плацентации у человека всегда сопровождается кровопотерей, которую относят к разряду физиологической. В настоящее время “физиологической кровопотерей” считается кровопотеря не превышающая 0,5 % к массе тела у здоровой роженицы или 0,3 % при различных осложнениях гестационного процесса. В плане ведения родов обычно указывается величина допустимой кровопотери у каждой конкретной женщины.

Объем кровопотери при различных оперативных вмешательствах:

1. Роды - от 200 до 1000 мл (в среднем 300 мл);

2. Эпизиотомия - 150 мл;

3. Щипцы - 400 мл;

4. Кесарево сечение до - 1000 мл.

ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД

Причины возникновения кровотечений в последовом периоде:

1. Патология прикрепления плаценты;

2. Нарушение сокращения в области плацентарной площадки;

3. Нарушение изгнания плаценты ущемление плаценты;

4. Задержка частей плаценты (последа);

5. Гипо - атония матки;

6. Травмы родовых путей;

7. Дефекты системы гемостаза:

Течение последового периода зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой оболочки. В тех случаях когда слизистая оболочка матки изменена, в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, которое называется приращением плаценты.

На скорость отделения плаценты влияют:

1. Размеры плаценты (норма диаметр 18 - 20 см, толщина 2 - 3 см, масса 500 - 600 г).

2. Место прикрепления нижний сегмент, трубный угол.

Развитию этого процесса способствуют:

а) имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия, которая может быть физиологической (в области перешейка и шейки матки) или вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа, выскабливание полости матки);

б) при патологических процессах в матке (миома, эндометрит и пр.).

Нарушение процесса плацентации может проявиться в виде:

а) плотного прикрепления плаценты

в) приращения плаценты.

При плотном прикреплении происходит ее более прочное сращение с губчатым слоем базальной децидуальной ткани, в результате происходит нарушение процесса отделения плаценты. Истинное приращение плаценты характеризуется проращением ворсин в мышечный слой матки (placenta incretta) или даже прорастанием всей стенки (placenta percretta).

Может быть полным или частичным.

Факторы риска:

1. Возраст старше 30 лет.

2. Число беременностей более 3.

3. Сочетание предлежания плаценты и рубца на матке.

4. Наличие абортов в анамнезе.

5. Отягощенный акушерский анамнез:

а) ручное отделение плаценты;

б) задержка плаценты;

в) инфекционные осложнения в послеродовом и послеабортном периодах.

Различают Ш фазы:

1. От момента рождения плода до начала отделения плаценты.

2. Отделение плаценты.

3. Продвижение плаценты по родовым путям матери и рождение последа.

Каждый признак в отдельности не всегда дает возможность достоверно определить отделился ли плацента от стенки матки или нет. необходима комплексная оценка.

Различают Ш механизма отделения последа:

1. Краевое по Дункану.

2. Центральное по Шульцу.

3. Отделение всей поверхностью по Францу.

Осложнения:

1. Не нормальное прикрепление плаценты.

Длительность периода более 20 мин, при отсутствии признаков отделения плаценты, прогрессирующее повышение тонуса мускулатуры матки и усиление схваток.

2. Неполное отделение плаценты.

3. Задержка плаценты в матке:

а/ ущемление в области трубного угла (частичная отслойка):

Диагностика: при пальпации, характерна полушаровидная форма матки в области трубного угла.

б/ спазм внутреннего зева:

Диагностика: матка приобретает форму песочных часов из-за перерастяжения нижнего маточного сегмента находящимся в нем последом.

Различают 3 варианта задержки плаценты:

1. Повышение тонуса в одном из отделов матки (чаще в области нижнего маточного сегмента). Часто сопровождается кровотечением, сила которого зависит от того насколько плотно отделившаяся плацента тампонирует раскрытую шейку матки.

Часто положительный признак Шредера между схватками. Если плацента находится на месте бывшего прикрепления или если она незначительно смещена вниз. Признаки Альфельда и Чукалова отрицательные.

2. Повышение тонуса матки (окситоцин):

Наружное кровотечение отсутствует и кровь не скапливается в полости матки.

Диагностика: наблюдение за признаками отделения и тонусом матки.

3. Ущемление плаценты в области внутреннего зева:

Сопровождается наружным кровотечением.

Признак Чукалова-Кюстнера отрицательный, а затем становится положительным. Признак Альфельда положительный (смещение пуповины до 10 см).

ТАКТИКА

Через 20 минут после рождения ребенка начать вводить внутривенно окситоцин в течение 15-20 мин. Если нет признаков отделения вводится раствор глюкозы (исключение окситоциновой задержки). При наличии признаков отделения применить методы выделения (Абуладзе, Гентер, Креде). При отсутствии признаков отделения ручное отделение плаценты и выделение последа.При истинном вращении экстирпация матки.

Кровотечения в результате гипотонии и атонии матки.

С точки зрения акушерской клиники послеродовый гемостаз обеспечивают 2 ведущих фактора: