Предлежание плаценты

Лекция 7. Кровотечение во второй половине беременности

Кальций

Ненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир).

Кровотечение во второй половине беременности. Патология расположения плаценты. Этиология, патогенез, классификация, диагностика. Течение беременности и родов. Лечение (консервативное и хирургическое). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение. Эмболия околоплодными водами. Патогенез, клиника, диагностика и терапия.

Обычно физиологическая беременность протекает бескровно. Кровотечений не бывает в норме и в первом периоде родов. Всякое более или менее значительное кровотечение из родовых путей при беременности, особенно во второй ее половине и в первые два периода родов, представляет собой явление патологическое и может служить серьезной угрозой для жизни матери и плода. Опасность грозящая женщине в связи с кровотечением нависает над ней и сопровождает ее в течение всей беременности, вплоть до самого окончания родов.

Тщательное изучение этиологии кровотечения у беременных, умение диагносцировать причину, правильно оценивать обстановку и оказать соответствующую помощь обязанность каждого врача любой специальности.

Кровотечения при беременности могут быть следствием 2-х причин:

1. Акушерской патологии:

· низкой плацентации (в том числе, предлежания плаценты);

· преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

· разрыва матки;

· разрыва сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении;

В первых трех случаях теряется материнская кровь, в последнем кровь плода.

2. Патологических процессов не связанных с самой беременностью:

· рак шейки матки;

· полипы шейки матки и цервикального канала;

· разрывы варикозно расширенных венозных узлов в области шейки матки, влагалища или других отделов мягких родовых путей.

Кровотечение при беременности происходит из плацентарной площадки. Если вспомнить, что везде в области прикрепления плаценты развитие сосудов одинаково обильное, что сосуды имеют чрезвычайно нежные и хрупкие стенки и при отделении плаценты всегда вскрываются, то понятно какое громадное значение имеет место плацентации, как источник тяжелых кровотечений при беременности и в родах. Обычно плацента расположена на стенке матки в верхних отделах ее тела и своим нижним краем не доходит до верхней границы нижнего сегмента (7 см от уровня внутреннего маточного зева).

(Placenta praevia)

Определение: такое осложнение беременности при котором плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего маточного зева.

При этом плацента полностью или частично располагается ниже предлежащей части, служит как бы преградой на пути последней и становится предлежащей. Само слово praevia состоит как бы из двух слов “prae” и “via”, что означает в переводе на пути.

Частота предлежания плаценты колеблется от 0,3 до 0,85 %, и в среднем составляет 0,5 % к общему числу родов, примерно 1 на 200 беременностей. Чаще на сроке беременности 34 нед.

ЭТИОЛОГИЯ

Для выяснения причин аномальной плацентации необходимо рассмотреть физиологические основы имплантационного и плацентационного периодов. Имплантация происходит на 6 - 8 день внутриутробной жизни эмбриона. Для жизнеобеспечения развивающегося плода необходим орган связывающий его с организмом матери, таким органом является плацента. Место плацентации ориентировано прежде всего к месту наилучшего кровоснабжения, более того в основном там, где у основания эндометрия проходит кровеносный сосуд. Процесс имплантации зависит и от степени зрелости элементов трофобласта бластоцисты. Вслед за процессом имплантации происходит процесс плацентации, плод переходит на плацентарное кровообращение, ворсинки расположенные на базальной оболочке интенсивно растут и разветвляются образуя хорион. Ветвистый хорион вместе с отпадающей базальной оболочкой образует плаценту, которая формируется к 14 - 18 неделям беременности.

Причины предлежания плаценты окончательно не выяснены, и могут быть разделены на 2 группы:

1. Теории объясняющие этиологию предлежания плаценты несостоятельностью самого плодного яйца.

2.Теории ставящие возникновение данной патологии в зависимости от анатомофизиологических особенностей матки.

К первой группе можно отнести теории, объясняющие возникновение предлежания плаценты в ускоренной транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, еще до развития ферментативных способностей трофобласта, в связи с чем оно лишено возможности нидации в нормальном месте. Другие усматривают причину данной патологии наоборот в повышенной протеолитической активности трофобласта.

Ко второй группе, можно отнести положения согласно которым предлежание плаценты возникает как результат имеющихся и перенесенных ранее воспалительных и дистрофических процессов матки. В том числе воспалительные изменения шейки матки: цервициты, эрозии и пр. Воспалительные и дистрофические процессы приводят к нарушению развития децидуальной оболочки, что создает трудности для нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки и формирования трофобласта. В США после легализации аборта частота возросла в 2 - 3 раза. Не только воспалительные процессы играют роль, но и нарушения иннервации интеррецепторного аппарата (Таблица 1.)

Таблица 1.

ПРИЧИНЫ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

· воспаление эндометрия;

· рубцовые изменения:

- после кесарева сечения;

- удаления миоматозного узла;

- перфорации в результате медицинского аборта;

· воспалительные изменения шейки матки:

- цервициты;

- эрозии шейки матки

· многократные роды;

· инфантилизм

Чаще встречается у повторнородящих и имеет явную тенденцию к учащению с увеличением возраста женщины. Увеличена частота у курящих. Установлено, что существует и половая предрасположенность, с наиболее частыми случаями такой патологии при плодах мужского пола.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует две классификации: первая основана на анатомическом принципе по размерам площади занятой плацентарной тканью при определенной степени открытия маточного зева, другие кладут в основу классификации клинический принцип по степени и силе кровотечения.

В современных условиях с развитием диагностической аппаратуры диагноз предлежания плаценты устанавливается при беременности даже без раскрытия маточного зева.

Различают 4 степени предлежания плаценты:

1. Низкое прикрепление плаценты, когда акушер при введении пальца через шейку матки может прощупать край плаценты.

2. Краевое (placenta praevia partialis), когда низко расположенная плацента граничит своим краем с внутренним зевом, но не перекрывает его.

3. Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis s. marginalis), когда плацента располагается в нижнем сегменте матки, прикрывая частично внутренний зев. При влагалищном исследовании над зевом определяется плацентарная ткань и плодные оболочки.

4. Центральное или полное предлежание плаценты (placenta praevia centralis s. totalis), когда плацента располагается на столько низко, что полностью перекрывает внутренний зев.

Можно пользоваться более упрощенной классификацией делением предлежания плаценты на полное или неполное (частичное).

По степени кровопотери делится на небольшое, умеренное и массивное кровотечение.

КЛИНИКА

Основным симптомом предлежания плаценты является повторяющееся кровотечение, которое возникает вследствие отслойки плаценты от стенок матки в результате растяжения нижнего сегмента во время беременности, с момента формирования нижнего сегмента матки (при сроке беременности 20 - 23 нед), а затем быстрого развертывания его во время родов. При этом ворсинки плаценты не имеющие достаточной растяжимости, разрываются и происходит обнажение интервиллезных пространств, что сопровождается кровотечением. Обычно кровотечение, если оно возникает во время беременности, начинается неожиданно на фоне полного здоровья, часто ночью, во время сна. Кровотечение может быть длительным, значительным по количеству теряемой крови, появляться спонтанно без видимых причин, в сроки 12 - 40 нед, для него характерна периодичность. После 26 нед будут способствовать физическая нагрузка, половой акт, дефекация и т.д. Чаще всего носит наружный характер, характерно отсутствие болей, матка спокойна.

Кровотечение во II половине беременности связано чаще всего с предлежанием плаценты, в конце или в I периоде родов с частичным предлежанием плаценты, в конце периода раскрытия с низкой плацентацией. В конце беременности начало кровотечения совпадает с началом схваток. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее чем при частичном. Кровотечение при данной патологии является клиническим и диагностическим признаком. Появление внезапного кровотечения на фоне общего благополучия, особенно в Ш триместре беременности, должно насторожить врача и вести данную беременность следует как с предлежанием плаценты до полного установления диагноза. Одновременно должна проводиться оценка кровотечения которая основывается на одновременном учете как его силы, продолжительности, так и общего состояния беременной или роженицы. Помимо основного симптома кровотечения, существует и ряд других косвенных признаков: неправильное положение плода (данный признак можно учитывать только после 34 нед когда плод принимает устойчивое положение); высокое стояние и подвижность предлежащей части; анемия (в результате частых повторяющихся кровотечений); гипотензия (за счет локализации плаценты). В анамнезе воспалительные заболевания матки. Течение беременности часто осложняется угрозой прерывания. Сроки беременности при которых возникает угроза от 6 до 33 нед, свидетельствуют о том, что угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты и наоборот предлежание ветвистого хориона может способствовать развитию угрозы невынашивания. Кровотечение возникает из межворсинчатых пространств, поэтому плод тоже теряет кровь, у него развивается анемия.

ДИАГНОСТИКА

Появление кровянистых выделений из половых путей во П и Ш триместре дает основание думать о предлежании плаценты. Даже при незначительном кровотечении, удовлетворительном общем состоянии женщины, после проведения бережного наружного акушерского исследования, необходимо направить женщину санитарным транспортом в сопровождении акушерки в стационар. Производить внутреннее исследование в амбулаторных или домашних условиях запрещено, подобную тактику следует расценивать как грубую врачебную ошибку, так как подобные действия могут привести к усилению кровотечения.

В стационаре для постановки окончательного диагноза следует:

· провести УЗИ для уточнения вида предлежания, проведения фетометрии и определения гестационного возраста плода.

· выяснить особенности течения данной беременности и данные о детородной функции в целом;

· оценить данные наружного осмотра и исследования (характер выделений из половых путей и степень кровопотери);

· исключить другие возможные источники кровотечения (эрозированная шейка матки, наличие варикознорасширенных вен и т.д.) с этой целью при развернутой операционной производят осмотр при помощи зеркал. Процедура проводится с осторожностью, зеркала должны быть предварительно согреты, так как холодное зеркало может спровоцировать сокращение матки с последующим усилением кровотечения. При осмотре при помощи зеркал характерен выраженный цианоз.

· в условиях развернутой операционной проводится влагалищное исследование. Отмечается размягчение шейки матки, предлежащая часть достигается с трудом, можно определить пульсацию сосудов. При низкой плацентации шероховатость оболочек.

· состояние матери, которое в первую очередь зависит от степени кровотечения;

· состояние плода (КТГ) с особым акцентом на определение его гестационного возраста;

· возможности неонатального отделения для выхаживания ребенка.

ОЦЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЯ [1]:

(A.B.Knight, F.Arias, 1989 г)

Небольшое кровотечение: не сопровождается изменением витальных показателей не приводит к возникновению гипотензии, нет периферических признаков снижения циркулярного объема; выделение мочи происходит в нормальном количестве. Потеря менее 10 % внутрисосудистого объема.

Умеренное кровотечение: постуральные изменения частоты пульса (повышается на 10 - 20 ударов в минуту при переходе из горизонтального в вертикальное положение) и диастолического артериального давления (снижается на 10 мм рт. ст. или более); признаки уменьшения циркуляторного объема (одышка, жажда, бледность, тахикардия, холодные и влажные конечности); может наблюдаться изменение психического состояния (апатия или возбуждение). Уменьшение внутрисосудистого объема на 10 - 20 %.

Массивное кровотечение: состояние шока, артериальное давление снижено или не определяется; из половых путей происходит постоянное выделение свежей крови; плод может быть мертвым или иметь симптомы угрожающего состояния; наблюдается олигурия или анурия. Потеря более 25 % внутрисосудистого объема.

Тактика ведения

Зависит от срока беременности, степени кровопотери, сотояния матери и плода.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

а) абсолютные:

1. Повторяющиеся кровопотери объем которых превышает 200 мл.

2. Сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией.

3. Одномоментная кровопотеря 250 мл и более.

4. Полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

5. Полное предлежание плаценты и срок беременности более 35 - 36 нед.

Операция проводится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

б) относительные:

1. Сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, неправильным положением плода, крупным плодом, гипотонией, анатомически узким тазом, возрасте женщины при первых родах более 30 лет.

Особенности операции:

1. Разрез на матке следует сделать так, что бы исключить прохождение разреза через плацентарную ткань. Выполнять операцию в нижнем сегменте должен только опытный хирург владеющий экстирпацией, в остальных случаях корпоральное.

2. Начало инфузионно-трансфузионной терапии с момента установления диагноза и начала подготовки к операции. В состав трансфузионных сред обязательно следует включать эритроцитарную массу.

3. Оценка состояния нижнего сегмента матки, тщательный осмотр плаценты (риск приращения) при наличии трудностей отделения от стенки матки экстирпация.

4. Порог смертельной кровопотери 2400 мл.

В остальных случаях лечение консервативное:

· госпитализация;

· соблюдение постельного режима;

· применение препаратов спазмолитического действия, токолитиков (улучшение координированного характера сократительной деятельности матки), происходит более плавное растяжение нижнего сегмента, одновременная коррекция фетоплацентарной недостаточности. В качестве токолитического препарата лучше использовать сульфат магния. В-миметики вызывают тахикардию, антагонисты кальция снижают артериальное давление.

· лечение анемии;

· гемостатическая терапия;

· нормализация маточно плацентарного кровотока и обменных процессов;

· динамическое УЗИ (фетометрия, миграция плаценты)

· коагулограмма.

· контроль за состоянием плода (КТГ).

Ведение родов:

Консервативное ведение родов возможно при низкой плацентации.

Угрожающие состояния:

· кровотечение

· гипоксия плода

· аномалии родовой деятельности.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ:

1. Мониторный контроль.

2. Ранняя амниотомия (при зрелой шейке матки).

3. В первом периоде родов введение 2 - 4 мл но-шпы. Увлажненный кислород.

4. При слабости родовой деятельности родоусиление простагландинами, окситоцином.

5. Во втором периоде родов профилактика гипоксии плода.

6. Роды проводить с иглой в вене, готовность к вхождению в полость матки, в присутствии анестезиолога. При начале кровотечения ручное отделение плаценты.

7. Назначение сокращающих средств в послеродовом периоде.

ОСЛОЖНЕНИЯ