Лекция № 11. Анальгетики - лекарственные препараты, уменьшающие или устраняющие боль

ТЕМА: А Н А Л Г Е Т И К И

АНАЛЬГЕТИКИ - лекарственные препараты, уменьшающие или устраняющие боль при сохранении других видов чувствительности и сознания (в отличие от наркозных средств). Анальгетики действуют на центры болевой чувствительности. (кора, талямус, желатинозная субстанц)

Современные анальгетики делятся на группы:

1. наркотические

2. ненаркотические

Родоначальником группы наркотических анальгетиков

является морфин- основной алкалоид опия.

Механизм действия морфина, как и др. НА связан с тем, что он соединяется с опиатными рецепторами, которых более всего в центральном сером веществе среднего мозга, и раздражение их сопровождается обезболивающием эффектом, а также чувством эйфории. Естественными эндогенными раздражителями этих рецепторов являются продуцируемые мозгом энкефалины и эндорфины (пептиды). Недостаточное

содержание их в организме сопровождается обострением болевых ощущений, а избыток - к эмоциональным сдвигам с нарушением адекватного психического состояния.

Действие морфина зависит от дозы и проявляется в виде 2 фаз:

1 фаза характеризуется эйфорией- чувство легкости, безмятежности, исчезновение неприятных физических ощущений, усталости, повышение работоспособности. Уменьшение или исчезновение боли

Морфин в небольших дозах вызывает увеличение глубины,

и незначительное учащение дыхания. В больших дозах -

угнетает дыхательный центр - замедляет дыхание, также угнетает кашлевой центр и сосудодвигательный центр, вследствие чего АД снижается.

Из за расширения сосудов головного мозга повышается давление спиномозговой жидкости, поэтому введение морфина

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИ ЧМТ

Действие на сердце - БРАДИКАРДИЯ (из за возбуждения центров парасимпатической нс)

Действие на глаз - МИОЗ (из за возбуждения центра глазодвигательного нерва)

Действие на жкт - ЗАПОРЫ, ЗАСТОЙ ЖЕЛЧИ, ЗАДЕРЖКА МОЧИ

(снижается моторика жкт, при этом увеличивается тонус

сфинктеров мочего пузыря и желчных протоков)

По мере увеличения концентрации морфина 1 фаза сменяется

П фазой - развивается торможение

Больной находится в состоянии морфийного сна. Этот сон отличается чуткостью и яркими сноведениями. Углубляется болеутоляющее действие морфина и влияние его на разные органы и системы. Далее наступает глубокое угнетение дыхательного центра, что проявляется периодическим дыханием Чейн-Стокса, снижением АД, резко выраженной брадикардией.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НА:

1. Лечение и профилактика болевого шока при травмах, ожегах

2. Боли при ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

2. В хирургии перед операцией (премедикация и для потенцирования наркоза) и в послеоперационный перод.

3. Онкологические боли (боли при злокачественных опухолях)

4. Лечение острой левожелудочковой недостаточности (отек легких)

5. В ряде случаев боли при остром панкреатите, колике почечной.

МОРФИН ГИДРОХЛОРИД - алкалоид опия, применяется в виде раствора1% амп по 1 мл для в/м, п/к и в/в.

Также есть ректальные свечи по 0.01, капли внутрь и порошок. Действие морфина после иньекции длится 4-6 часов.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ МОРФИНА:

1. брадикардия. При в/ в введении может вызвать остановку сердца (для предупреждения вводят вместе с 0.5 мл атропина)

2. рвота

3. бронхоспазм

4. угнетение дыхания

5. застой желчи, запор, задержка мочи

6. ВЫЗЫВАЕТ ПРИВЫКАНИЕ И ЛЕКАРСТВЕННУЮ ЗАВИСИМОСТЬ КАК

И ВСЕ ПРЕПАРАТЫ ИЗ ГРУППЫ НА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ МОРФИНА:

1. Дети до 2 лет

2. Беременные и кормящие

3. ЖКБ

4. ЧМТ

5. С осторожностю пожилым людям и детям до 6 лет из за

опасности угнетения дыхания

ОМНОПОН препарат, содержащий сумму алкалоидов

опия (из них морфина 50%), используется в виде 1% раствора в амп. 1 мл. Не влияет на тонус гладких мышц. Показания как у морфина.

ПРОМЕДОЛ синтезирован в 1952 году Назаровым

В отличие от морфина болеутоляющее действие выражено слабее. Но имеет преимущества - меньше угнетает дыхание. Снимает спазмы гладких мышц кишечника, мочевого пузыря,

расслабляет шейку матки, что используется для обезболивания родов. Используется в виде 1 и 2% растворов в ампулах по 1 мл.

ФЕНТАНИЛ синтетический НА короткого действия

Используется в виде 0.005% раствора в амп по 2 и 10 мл

в/в. Действие развивается через 2 мин, но длится до 30 мин. По силе анальгезирующего действия в 300 раз превосходит морфин., токсичнее морфина, угнетает дыхательный центр.

Фентанил применяется в комбинации с нейролептиком дроперидолом для НЛА (вид обезболивания при хирургических операциях). Комбинированный препарат - таламонал.

КОДЕИН алкалоид опия. Анальгезирующее действие незначительно, но выраженный противокашлевый эффект. Применяется в таблетках и порошках как противокашлевый препарат, входит в состав таблеток «Кодтерпин» «Седалгин» «Пенталгин».

ТРАМАДОЛ – капсулы, таблетки по 0.05, раствор 5%-1 мл и 2 мл в ампуле в/м, свечи рект. 0.1

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ (жаропонижающие,НПВС)

Классификация: в большинстве своем НПВС- производные слабых органических кислот.

1. Салицилаты: кислота ацетилсалициловая (аспирин,

алка-зельтцер, ацилпирин, ацелизин идр)

2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион

3. Призводные уксусной кислоты

Ортофен (вольтарен, диклофенак натрий),

индометацин (метиндол)

4. Производные пропионовой кислоты – ибупрофен, кетопрофен

4. Анилины- парацетамол (панадол, эффералган, колд-флю)

5. Новые препараты – нимесулид (месулид, нимегезик, найз), мелоксикам (мовалис)

Кеторолак (кетанов), амизон

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФЕКТЫ

1. Противовоспалительное действие

2. Жаропонижающее

3. Анальгезирующее (обезболивающее)

4. Антиагрегантное (препятствуют склеиванию тромбоцитов и образованию тромбов)

Ведущим в механизме действия НПВС является их противовоспалительный эффект, поэтому они наиболее эффективны при боли, связанной с воспалением в суставах, костной, мышечной и др. тканях.

Они снимают головную, невралгическую, зубную боль.

В отличие от НА не вызывают эйфории, изменения психики, не обладают снотворным и противокашлевым действием.

Малоэффективны при острой боли, связанной с травмой, операцией и боли, связанной с острым заболеванием внутренних органов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

1. воспаление различного генеза: миокардит, плеврит, артрит, бронхит, радикулит, ревматизм

2. боли связанные с воспалением суставов, мышц, нервов, боли головные, зубные, периодические боли

3. Для снижения повышенной температуры тела (считают, что температуру ниже 38 снижать не следует, так лихорадка способствует выработке интерферона)

4. аспирин применяют как антиагрегантноре средство в дозе 0.125-0.25 в сутки при инфаркте миокарда, артериальной гипертонии, повышенной свертываемости крови.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ:

1. Все НПВС оказывают раздражающее действие на жкт-с развитием тошноты, боли в эпигастрии, метеоризм, запоры или поносы.

При длительном применении - ульцерогенное действие-образование язвы в желудке.ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАЗДРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА РЕКОМЕНДУЮТ ПРИНИМАТЬ ЭТИ ЛЕКАРСТВА ПОСЛЕ ЕДЫ И ЗАПИВАТЬ БОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ ВОДЫ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРИНИМАТЬ ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ.

2. Токсическое действие на кроветворение- анемия, лейкопения, тромбоцитопения

3. Гепатотоксичны (нарушают функцию печени – токсический гепатит)

4. Аллергические реакции (сыпь, ринит, коньюктивит, АШ)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Индивидуальная непереносимость

2. ЯБ (язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки)

3. Беременность первые 3 месяца

4. Болезни печени и почек с нарушением функции

5. Дети до 6 лет аспирин, дети до 12 лет нимесулид

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС:

- противовоспалительное действие связано с блокадой фермента простагландин синтетазы, необходимой для синтеза простагландинов

(простагландины- медиаторы воспаления, торможение их синтеза лежит в противовоспалительном и жаропонижающем действии этих лекарств)

n обезболивающее действие их связано с тем, что они

уменьшают воспаление и нарушают проведение болевых импульсов

n жаропонижающее действие происходит только при повышенной температуре за счет усиления теплоотдачи из за расширения сосудов и увеличения потоотделения

При приеме внутрь жаропонижающее действие развивается через 30 мин-2 часа после однократного приема, противовоспалительное действие развивается через 3-4 дня

после регулярного приема

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ – Acidi acetylsalicylicum

оказывает выраженное жаропонижающее. Противовоспалительное и обезболивающее действие, в малых дозах и антиагрегантное

Таблетки по 0.25,0.5,0.3, также входит в состав «цитрамон

«седалгин» и др

АНАЛЬГИН - Analginum

применяется в таблетках по 0.5 и в растворе 50% и 25% амп по 1 и 2 мл, входит в состав комбинированных «темпалгин»

«пенталгин», «баралгин» Используется в основном как обезболивающий.

ПАРАЦЕТАМОЛ - Paracetamolum

применяется в таблетках по 0.2, также в свечах ректальных, входит в состав «панадол», «цитрамон», «колдрекс» «солпадеин» и др. Используется в основном как жаропонижающий и обезболивающий.

ОРТОФЕН – Diclofenac-natrium (вольтарен, диклофенак)

используется в таб. 0.025, раствор 2.5% амп по 3 мл, ректальные свечи, гель для наружного применения

используется как противовоспалительное средство

ИНДОМЕТАЦИН - Indomethacinum (метиндол)

используется в таблетках по 0.025 и в мази как противовоспалительное средство.

ИБУПРОФЕН (НУРОФЕН) – Ibuprophenum табл и драже по 0.2

НПВС имеют три действия – жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный, и широко используются при воспалении различной природы и локализации, лихорадке, однако в первую очередь их разначают для снятия острой и хронической ботли разного происхождения.

Большинство НПВС являются неселективными ингибиторами ЦОГ – ключевого фермента синтеза простагландинов. В начале 90 годов ХХ в было установлено наличие двух форм ЦОГ – ЦОГ1 – вырабатывается в организме постоянно и обеспечивает физиологические реакции организма человека – кровообращение, тонус сосудов, состояние слизистой ЖКТ, реабсорбцию мочи, развитие плода и тд) и ЦОГ2- синтезируются только при действии патогенных факторов, что приводят к воспалительной реакции. Было доказано, что с блокадой ЦОГ1 связаны побочные эффекты НПВС. Это привело к разработке нового класса НПВС – частично или высокоселективных ЦОГ2 блокаторов (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб) переносимость их со стороны ЖКТ очень хорошая.

Однако анальгетический потенциал селективных ЦОГ2 по сравнению с неселективными не всегда достаточный.

В последние годы получены новые данные про ЦОГ-зависимые механизмы эффективности и токсичности НПВС, в том числе наличие у неселективных центрального механизма анальгетического действия, что делает обезболивающий эффект более выраженным. Поэтому гипотеза о том, что ЦОГ1 –физиологический, а ЦОГ2- патологический фермент пересматривается сегодня..

Среди неселективных НПВС особый клинический интерес представляет КЕТОНАЛ (кетопрофен) фарм.комании «Сандоз» Швейцария, по противовоспалительному и жаропонижающему действию в сут дозе 200-300 мг подобен большинству НПВС, а по анальгетическому действию превышает большинство стандартных НПВС (в 6 раз сильнее ибупрофена) и сравним с обезболивающим эффектом морфина!!!

Имеет центральный механизм обезболивающего действия – блокирует таламические центры болевой чувствительности, синтез простагландинов в талямусе.

Периферическое действие кетонала – блокирует синтез медиаторов воспаления – простагландины, гистамин, брадикинины, лимфокины и др, снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров.

При приеме внутрь 90% адсорбируется, макс эффект через 1-2 часа, при парантеральном введении – через 15-30 мин, при ректальном – 2.4-4 часа.

Кетонал не угнетает кроветворения.

Не вступает во взаимодействие с антацидами, блокаторами Н2гистаминовых рецепторов желудка, антидиабетическими, антикоагулянтами.

Это позволяет широко использовать кетонал в ревматологии, хирургии, травматологии, акушерско-гинекологической практике (для послеоперационного обезболивания),

Применение кетонала после операции позволяет уменьшить дозу трамадола и др НА

Выявлены и кардиопротективный эффект Кетонала.

Ф.в.- раствор для иньекций, таблетки форте и ретард, свечи, крем. Разовая доза 100 мг, суточная не более 300 мг.

В последнее время большое внимание уделяется т.н. предварительной анальгезии (pre-emptiv), цель которой – создать оперированному пациенту условия полного комфорта, устранить все неприятные ощущения боли, связанные с операцией.

Проведены исследования кетонала в этом отношении пациентам, перенесшим операцию по повощу варикозной болезни, холецистэктомии, тонзилэктомии и пр. До операции 100мг в/м, после операции дважды по 100мг, на второй и третий день после операции перорально кетонал в сут. Дозе 300 миг.

В виде мази и геля применяется при лечении острого тромбофлебита подкожных вен.

Также применяют Кетонал для лечения болевого синдрома при злокачественных образованиях, в акушерстве – для лечения дисменореи наряду с оральными контрацептивами, для снятия предменструального синдрома (менструальной мигрени), послеродовые и послеоперационные боли (позволяет на 40% снизить потребность в опоидах- наркотических анальгетиков.