Глава V. Классификации перитонита

Глава V

 

Разработанные клас­сификации перито­нита раскрывают новые принципы и под­ходы к лечению этой пато­ло­гии, од­нако, углубление понимания всё-таки не позволяет при­близиться к по­стоянно ус­кользающему удовлетворению от резуль­татов лечения этих больных [Lenzmann R., 1909; Шлапоберский В.Я., 1958; Белокуров Ю.Н., 1987].

История систематизации перитонита является примером поэтап­ного развития и ус­ложнения понимания законов развития этой па­толо­гии. Принципы, заложенные в основу каждой классификации, основыва­лись на клинически значимых параметрах и определяли отношение к ди­агностическим и лечебным мероприятиям.

Определение перитонита: перитонит - это воспаление брюшины, сопровождающееся не только местными изменениями брюшинного по­крова, но и тяжелой общей реакцией организма, обусловленной кон­фликтом патогенного агента с брюшиной. Практически всегда перитонит развивается как осложнение воспалительного заболева­ния какого-либо органа брюшной полости, его перфорации или травмы.

Подходы к классификации знаний о перитоните начали рассматри­ваться в конце XIX века в работах русских и зарубежных авто­ров. M.Kirschner, J.Miculicz, H.Kümmel, В.А.Оппель, И.И.Греков, С.И.Спасокукоцкий были едины в хирургическом подходе к ле­че­нию перитонита. В дальнейшем вплоть до 40-х годов прошлого века активно обсуж­дался вопрос о целесообразности дренирования и промывания брюшной полости в ходе операции по поводу пери­тонита (С.П.Фёдоров, (1901); С.И.Спасокукоцкий, (1924); H.A.Ch.A.Hart­man (1927); M.Kirschner (1929); В.С.Левит (1932); В.Н.Шамов (1936)). Вслед за изо­бретением A.Flemming пеницил­лина (1944), давшим начало эре антибио­тиков, по­следовали много­летние об­суждения эффективности этой группы препаратов, ре­зультаты которых подвёл В.С.Левит (1958) на I Всероссийском съезде хирургов. Признав эффек­тивность антибак­тери­альных средств, он акцентировал внимание на постепенном сниже­нии эф­фекта пени­циллинов и на необходимости более глубокого изучения патогенеза пе­ритонита [Lenzmann R., 1909; 1912; Савчук Б.Д., 1979].

Большинство клинических классификаций перитонита построены на основе этиологического фактора, интраабдоминальных проявлений инфекции и стадии (или фазы) развития патологического процесса [Гри­горьев Е.Г., Коган А.С., 1996]. Наиболее известная историческая класси­фикация перитонита была предложены J.Mikulicz (1886), который выде­лял септическую, гнойную, прогрессирующую фибринозно-гнойную и местную (ограниченную) формы заболевания, и А.Д.Павловским (1887), который, основываясь на характере экссудата, выделял сухую, серозно-кровянистую, серозно-гнойно-фибринозную, чисто гнойную и переход­ные формы перитонита. Разделение перитонита по степени распростра­нения гнойного экссудата в брюшной полости впервые было предпри­нято в немецкой литературе Sprengel (1906), который выделил «свобод­ные» и «местные» формы. Понятие о стадийности перитонита ввел И.И.Греков (1912), который выделил в течении заболевания три стадии: раннюю, позднюю и конечную. Наиболее простой критерий для класси­фикации перитонита, который учитывался в классифика­ции И.И.Грекова (1912, 1914), - это фактор времени. Эта класси­фика­ция явилась результа­том со­поставления визуальной оценки состояния брюшной по­лости и времени развития перитонита и имела три градации: до 12 часов; 3-5 су­ток; 6-21 сутки. Но изолированным фактором времени трудно объяснить все особенности развития заболева­ния, что и явилось поводом для поиска до­полнительной информации, харак­тери­зующей его патологические зве­нья. Поэтому уже в работах начала XX века обсуждались термины «раз­литой», «диф­фузный» [Греков И.И., 1912].

 

Классификация перитонита по И.И.Грекову
Перитонит
СУХОЙ (перитонеальное гнилокровие)	ГНОЙНЫЙ (фибринозно-гнойный)
Ø Ранняя стадия
Ø Поздняя стадия
Ø Конечная стадия

 

Н.И.Напалков (1927) предложил различать стадии перитонита в зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта, как системы органов, прини­мающей первый удар инфек­ции. В первой стадии, по мнению Н.И.Напалкова, наблюда­ются спазмы при­вратника и усиление сокращений тела желудка, что проявляется много­кратной рвотой. Во второй стадии возникает па­рез и паралич желудочно-кишечного тракта. При этом интокси­ка­ция, источником которой является как перитонеальный экссу­дат, так и содержимое кишечника, приводит к срыву детоксикационной функции печени, нарушению водно-электро­литного обмена, а в конечном итоге к срыву сердечно-сосуди­стой дея­тельности, функ­ции дыхания, к нарушениям свёртываемости крови [Шлапоберский В.Я., 1958]. Фактор времени, как наиболее чётко коррелирующий с результа­тами лечения, присутст­вует в публикациях Б.А.Петрова и А.А.Беляева (1958), В.Я.Шлапоберского (1958), В.С.Левита (1961). Наряду с времен­ным фактором развития перитонита эти ав­торы при­дают большое значе­ние фактору распространённости и отгра­ниченности перито­нита. Б.А.Петров и А.А.Беляев разделяют тече­ние перитонита по времени на три стадии: 12-72 ча­сов, 73 часа – 5 суток, 5-10 суток, что соответствует, по мнению автора, стадиям компен­сации, субкомпенсации и декомпен­сации защитных меха­низмов [Петров Б.А., Беляев А.А., 1959].

 

Классификация перитонита по В.А.Попову
Гнойный перитонит
МЕСТНЫЙ	РАЗЛИТОЙ
Ограниченный (перитонит, абсцесс)
Неограниченный (локализация в одной анатомической области)

 

В.Я.Шлапоберский разделяет течение болезни на четыре стадии: на первых этапах возни­кает реакция брюшины при сохранении её вса­сывательной способности и интокси­кация; в дальнейшем происхо­дит генерализация инфекции брюшной полости, снижение её всасы­вательной способности, нарушение венозного оттока в пор­тальной системе, парез кишеч­ника и соответствующая симптома­тика.

 

Классификация перитонита по Б.Д.Савчуку
Гнойный перитонит
МЕСТНЫЙ		РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Ограниченный		Диффузный
Неограниченный		Разлитой
Стадии перитонита
(по аналогии с классификацией К.С.Симоняна, 1971г.)
Реактивная стадия Первые 24 часа	Токсическая стадия 24 часа – 72 часа		Терминальная стадия более 72 часов

 

Третья и четвёртая стадии являются отра­жением фактора ис­хода заболевания – обратного развития, отграничения перитонита и, как аль­тернативы, критическим прогрессированием ухудшением со­стояния, за­канчиваю­щимся летальным исходом. В.С.Левит счи­тал важным фактор отграничения (или неотгра­ниче­ния) перито­нита вне зависимости от его первичной распространённости и до­казывал при­мени­мость термина «диффузный перитонит», не отри­цая влия­ния характера экссудата брюш­ной полости [Шлапоберский В.Я., 1958; Савчук Б.Д., 1979].

К.С.Симонян доказывал, что распространённость перитонита не играет существен­ной клинико-диагностической и прогностической роли и предложил идею стадийности перитонита и разделение его течения на три стадии – реактивную, токсическую и терми­наль­ную, временные ха­рактеристики которых, соответственно, до 24 часов, 24-72 часа, более 72 часов. Сейчас можно сказать, что вре­менные критерии далеко не всегда соответ­ствуют предложенным стадиям перитонита. Кроме того, так как первые две формули­ровки имеют отношение к патофизиологии перито­нита, а последняя – к его прогнозу, классификацию нельзя назвать иде­альной, однако следы этого подхода можно наблюдать и сейчас, в том числе в ра­ботах, посвящённых классификациям. Необходимо отметить, что понимание стадийности разви­тия перитонита способствовало вы­бору правильного на­правления исследований, а сама классифика­ция К.С.Симоняна является точкой отсчёта в современном понима­нии про­блемы перитонита [Симонян К.С., 1971].

 

Классификация перитонита по В.Д.Фёдорову
Распространённость перитонита
МЕСТНЫЙ	РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Ограниченный	Диффузный
Неограниченный	Разлитой
	Общий
Характер экссудата
Серозный                          Серозно-фибринозный                          Гнойный

 

В классификации В.Д.Фёдорова (1974) предпринята попытка уточ­нения критериев распространённого перитонита, который разделён на «диффузный» - менее двух этажей брюшной полости, «разли­той» - более двух этажей брюшной полости и «общий» - тоталь­ное воспаление брюшины [Фёдоров В.Д., 1974].

Классификация М.И.Кузина (1978) отли­чается от предыдущей классификации не только объединением разлитого и диффузного пери­тонита в одну группу, но и определением стадии развития бо­лезни, опре­делённой по ряду клинических и лабораторных маркеров. Данная классификация имеет серь­ёзную клиническую аргументацию, тесно смыкающуюся с учением об абдоминальном сепсисе.

Б.Д.Савчук не смог полностью отойти от элементов классифика­ции К.С.Симоняна, но особое значение придавал принципу распро­стра­нённости гнойного воспаления брюш­ной по­лости [Савчук Б.Д., 1979]. Деление перитонита на местный и распространённый дейст­ви­тельно стоит признать тактически целесообразным, так как более детальное деле­ние на практике часто носит субъективный харак­тер. Отсут­ствие об­щепризнанных крите­риев понимания терминов «диффузный» и «разли­той» не­сколько уменьшают ценность дан­ных классификаций. Последний аргумент явился поводом для уп­рощения классифика­ций В.Д.Фёдорова и Б.Д.Савчука, что и было выполнено В.А.Поповым. По мнению этого ав­тора, этиологиче­ский фактор вместе с видом перитонеального экссудата в значи­тельной степени определяет характер и течение перитонита. Кроме этого важным критерием тече­ния перитонита В.А.Попов считал наличие компенсации, субкомпенсации и декомпенса­ции функции орга­нов – без дисфункции систем органов, с моноорганной дис­функцией, с полиорганной (две системы и более) дисфункцией [Попов В.А., 1985].

 

Классификация перитонита по М.И.Кузину
Перитонит
МЕСТНЫЙ	РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Ограниченный	Разлитой или Диффузный
Неограниченный	Общий (тотальный)
Стадии перитонита
Реактивная стадия             Токсическая стадия            Терминальная стадия
Первая 24-48 часов            Вторая 12-72 часа              Третья более 24 часов

 

Попытки классифицировать перитонит по сте­пени тяжести (эндо)токсикоза имеют свою объективную основу; они предприни­мались на разных этапах исследований [Гостищев В.К., 1992]. Сте­пени тяжести в этих классификациях зависели от количества пора­жённых систем орга­нов. В классификации В.К.Гостищева (1992) наравне со стадией заболе­вания и времен­ным критерием за основу взяты: распространён­ность пе­ритонита, характер экссудата, ис­точ­ник перитонита. Несо­гласованность терминологии в отношении распро­странённости и характера экссудата оставляет поле для до­казательного обоснова­ния дру­гих критериев. Су­щественной со­ставляющей классифика­ции является привязка времени развития перитонита к симптомо­комплексу абдоминального сепсиса и важ­ным клиниче­ским реко­мендациям по хирургической тактике и фор­мулировке диагноза [Гостищев В.К., 2002].

 

 

Классификация перитонита по В.К.Гостищеву
Распространённость перитонита
ОГРАНИЧЕННЫЙ	РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Характер экссудата	Источник перитонита
Гнойный	Острые воспалительные заболевания
Желчный	Травма органов брюшной полости, забрюшины
Каловый	Послеоперационные осложнения
Смешанный	Неустановленная причина
Стадии перитонита
Первая 6]-8] часов Вторая 8]-24] часа Третья 24]-48] часов Четвёртая 48 ] -96] часов

 

H.J.Halbfass (1982) выделил три степени тяжести при перитоните в зависимости от присоединения синдрома полиорганной недостаточно­сти: I степень (среднетяжелая) – перитонит без поражения других орга­нов; II степень (тяжелая) – перитонит с поражением одного из органов (лёгкие, почки или печень); III степень (крайне тяжелая) – перитонит с поражением 2-3 органов (лёгкие, почки, печень) [Маевский С.В., 2005].

В «Феноменологической классификации перитонита», разработан­ной на кафедре факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ, руководимой академиком В.С. Савельевым, предлагается деление перитонита по этиологическому фактору, распро­стра­нён­ности и виду экссудата. Наиболее целесообразным подходом к критерию распростра­нённости перитонита авторы классификации счи­тают деление на местный и распростра­нённый перитонит, как имеющее чёткие клинико-морфологические критерии и тактиче­ские указания, в отли­чие от терминов «общий», «субтотальный» и «тотальный». Распро­странённым перитонитом считается перито­нит, затрагивающий два и более региона брюшной полости. Деле­ние распространенного перито­нита по тяжести в зависимости от фазы его патогенеза (реак­тивной, ток­сической или терминальной) трансформировалось в перитонит с отсутст­вием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, тяжелый перитоне­аль­ный сепсис, инфекци­онно-токсический шок [Ерюхин И.А., 2003]. В лите­ратуре име­ются сведения о целесообразности разделения перитони­тов по этиологическому принципу на первичный, вторичный и третичный пери­тонит [Nathens A.B., 1998; Гельфанд Б.Р., 2000; Evans H.L., 2001]. Ста­дийность перитонита представлена в классификации В.Н.Чернова (1999).

 

Классификация перитонита по В.Н.Чернову

Стадии перитонита

Реактивная→Энтеральной недостаточности→Полиорганной недостаточности

Классификация перитонита, описанная в книге «Антибактериаль­ная терапия абдо­минальной хирургической инфекции» [Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2003], является наиболее современной и ши­роко применя­ется хирургами. Описание наиболее оптимальной классификационной схемы послеоперационного перитонита [Е.Г.Григорьев, 1996] представ­лено в этом же литературном источ­нике [Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2003].

В связи с относительной исчерпанностью аналитических возмож­ностей на основе современных медицинских знаний в последние годы предпринимаются попытки доказать ценность классификаций перито­нита, созданных на основе нестандартных кри­териев, та­ких как присут­ствие портальной бактериемии или при помощи более подробной систе­ма­тизации [Чернов В.Н., 2002; Логинов, В.А., 2003]. Попытки создания новых класси­фикаций, по нашему мне­нию, должны быть достаточно ар­гументированы и не должны со­держать трудно дока­зуемых на практике критериев.

 

Классификация перитонита принятая на объединённом пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ РФ
Перитонит
МЕСТНЫЙ	РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Ограниченный	Диффузный
Неограниченный	Разлитой
Характер экссудата
Серозный       Серозно-фибринозный       Гнойный

На объединённом пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Мини­стерства здравоохранения Рос­сийской Феде­рации (Ростов-на-Дону. 21-22.04.1999 г.) для практи­ческого использова­ния рекомендована следующая классификация:

По распространённости – местный и распространённый перито­нит; распространён­ный перитонит делится на диффузный (выходящий за пределы зоны источника воспале­ния и распространяется на близлежащие регионы брюшной полости) и разлитой (охваты­вает зону брюшной по­лости субтотально и тотально). По характеру экссудата – серозный, се­розно-фибринозный, гной­ный.

В последние 25 лет для стандартизованной оценки степени тяже­сти больного с перитонитом предложены многочисленные шкалы, позво­ляющие оценивать состояние пациента на основании объективных лабо­раторных и клинических данных. Некоторые из них снабжены математи­ческим аппаратом формул, позволяющих рассчитывать риск летальности больного, точно определяя тем самым прогноз на различных этапах ле­чения. Кроме того, такая объективизация состояния больного позволяет определить сроки общей госпитализации и пребывания в отделении ин­тенсивной терапии, оценить эффективность проводимой терапии [Звягин А.А., 1999; Недашковский Э.В., 1999]. Данные классификации исполь­зуются в российских хирургических клиниках. Наряду с этим, для уточ­нения сте­пени органной дисфункции и интегрального по­казателя тяжести состояния пациента наиболее обосновано применение Мангеймского ин­декса перитонита, высоко оценена информативность шкал APACHE II, SAPS II, SOFA [Фёдоров В.Д., 2000]. Накопленный опыт хирургического лечения перитонита привёл к минимум двукрат­ному снижению леталь­ности в течение XX века, однако, оконча­тельное снятие проблемы рас­пространённого гной­ного перитонита возможно при дальнейшем накоп­лении знаний о данной патологии и совершенствовании методов её лече­ния.

Таким образом, вопрос об оптимальной классификации остаётся открытым. По-видимому, более рациональным с практической точки зрения является разделение течения перитонита на три стадии: реактивную, стадию энтеральной недостаточности и полиорганной дисфункции. Дальнейшие собственные углублённые исследования в этом направлении подтверждают правомочность и целесообразность данного подхода. Бесспорно, каждая классификация носит условный характер, и элементы субъективизма всегда присутствуют. Однако, в конкретном случае данная классификация является основой для принятия адекватных практических решений.