Прогрессирование и раневые осложнения перитонита

Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и на­слоения на них симптомов воспаления брюшины. Симптомы пери­тонита во мно­гом определяются причиной перитонита, локализа­цией его причины и сроками заболевания. Развитию перитонита предшествует воспалитель­ное заболевание или травма брюшной полости с присущими им клиниче­скими проявлениями. Описание последовательно развивающихся сим­птомов наиболее удачно со­ответствует стадийности перитонита, описан­ной в классификации К.С.Симоняна.

Боль в области живота – самый ранний и постоянный симптом пе­ритонита. В начале заболевания боль локализуется в зоне источ­ника перитонита. При перфорациях боль характеризуется внезап­ностью и ин­тенсивностью (кинжальная боль). Нередко отмечается иррадиация боли в плечо или надключичную область, что связано с раздражением оконча­ний диафрагмальных нервов излившимся со­держимым желудочно-ки­шечного тракта (симптом Элеккера).

При воспалительно-деструктивных процессах боль развивается по­степенно. С течением времени боль распространяется по всему жи­воту, становится постоянной и нелокализованной. По мере на­рас­тания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брю­шины, приво­дящий к уменьшению интенсивности боли.

Напряжение мышц брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного. По словам Г.Мондора (1937), во всей патологии трудно найти более верный, более точ­ный и более спа­сительный симптом. Напряжение брюшных мышц - это «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф».

Симптомы раздражения брюшины являются наиболее специфич­ными симптомами перитонита.

Ø Симптом Щеткина-Блюмберга. Если, пальпируя живот, резко от­вести руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль. При доскооб­разном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен.

Ø Симптом Менделя – выявление при перкуссии болезненности пе­редней брюш­ной стенки. Когда врач согнутыми пальцами последо­вательно поколачи­вает по брюшной стенке и по реакции больного отмечает не только факт, но и локализацию болезненности.

Ø Симптом Воскресенского. При быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль.

Ø Симптом Бернштейна. В результате сокращения мышцы, подни­мающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахо­вого канала.

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный харак­тер. Рвота ограничивается содержимым желудка.

В дальнейшем на смену напряжению приходит расслабление мышц. Болезненные ощущения в животе притупля­ются, ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки, хотя при пальпа­ции по-прежнему определяется болезненность, сим­птомы Менделя, Вос­кресенского, Щеткина-Блюмберга. Тош­нота и рвота становятся следст­вием пареза кишечника; присоеди­няется примесь желчи, а далее – со­держимого тонкой кишки. Пара­литиче­ская непроходимость кишечника возникает как следствие нарас­тающей интоксикации. При перкуссии жи­вота у больного перито­нитом могут быть выявлены важные длядиагно­стики при­знаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появле­ние высо­кого тимпанита над печенью (симптом Спижар­ного). Объясня­ется это тем, что газ, поступающий в брюшную по­лость через пробод­ное отверстие, обычно распространяется в под­диафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над пе­ченью определяется тимпанит. При аускультации - отсутствие ки­шечных шумов (симптом гробовой тишины), шум плеска, симптом падающей капли.

Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает вы­соких цифр, но не даёт типичной кривой. В этот момент характерен сим­птом токсических ножниц – несоответствие между температу­рой тела (субфебрилитет) и частотой сердечных сокращений (вы­раженная тахи­кардия). Для пневмококкового перитонита харак­терна лихорадка до 40°С. По­ложение больного обычно вынужден­ное – на спине или на боку, с приведёнными к животу ногами. Больной малоподвижен; окраска кож­ных покровов бледная; акро­цианоз.

Иногда отмечается желтушное окрашивание кожи, появление пе­те­хий. В начале заболевания язык, как правило, обложен налётом, но мо­жет оставаться влажным. С течением времени сухость языка прогрес­сивно нарастает, язык становится шершавым.

Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого на­полнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях раз­вития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Сниже­ние артери­ального давления до 100мм Hg и ниже - достоверный признак наступив­шей сердечно-сосудистой декомпенсации. Рек­тальное и влагалищное исследования позволяют выявить выражен­ную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов вла­галища (симптом Куленкампффа или крика Дугласа), что объясня­ется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

В стадию полиорганных нарушений субъективные ощущения бо­лей в животе, как правило, не выражены, сохраняется тошнота, нередко заканчивающаяся рвотой застойным содержимым. Больной адина­мичен, безучастен, черты лица заострены, кожные покровы блед­ные. Нарастает тахикардия, артериальное давление резко снижено. Живот вздут, разли­тая болезненность во всех отделах, перисталь­тика не выслушивается. В крови можно наблюдать так называемый феномен потребления: нор­мальное или даже сниженное количество лейкоцитов на фоне резко вы­раженного нейтрофильного сдвига.

Рис. 6.1. Рентгенологический контроль за пассажем бария

при перитоните и паралитической кишечной непроходимости

Инструментальные методы исследования позволяют не только диагностировать перитонит и связанную с ним паралитическую кишеч­ную непроходимости (ПКН), но и выявить признаки причин, его вы­звавших. Рентгенологическое исследование позволяет обнару­жить сво­бодный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов. Чаши Клойбера, ки­шечные аркады, значи­тельно расширенные петли кишечника при непроходимости последнего. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограниче­ние экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плев­ральных синусах.

Паралитическую кишечную непроходимость обычно рассматри­вают как закономерное проявление распространённых форм перитонита и не учитывают как отдельную нозологическую единицу. Необходимо отметить, что причины ПКН разнообразны, что, несомненно, усложняет дифференциальную диагностику в наиболее сложных клинических слу­чаях. Однако, специфичность и чувствительность констатируемой ПКН в отношении перитонита надо считать высокими. ПКН является симпто­мом, определяемым достоверно рентгенодиагностическими методами, в том числе в ходе динамического наблюдения и серии рентгеновских ис­следований (рис.6.1).

Рис. 6.2. Ультразвуковое исследование при перитоните и ПКН

Причинами ПКН являются заболевания органов брюшной по­лости и их осложнения: перитонит, гемоперитонеум, панкреатит, сосу­дистая недостаточность, тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, дли­тельно существующий послеоперационная парез кишечника (как сим­птом послеоперационного перитонита); заболевания органов забрюшин­ного пространства: флегмоны, гематомы, печеночная и почечная колики, повреждение позвоночника; заболевания органов груди: пневмония, ин­фаркт миокарда, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; заболевания и травмы головного мозга: травмы головного мозга, энце­фалит, арахноидит, опухоль головного мозга; другие причины: уремия, метаболический ацидоз, нарушение водно-электролитного состояния (гипокалиемия, гипокальциемия), гипопротеинемия, авитаминоз (недос­таточнось тиамина, пантатеновой кислоты), стресс.

Среди основных рентгенодиагностических симптомов можно вы­делить: распространение вздутия на тонкую и толстую кишку, большую часть содержимого кишечника составляют газы, меньшую – жидкость, рентгенологическая картина статична, неизменна в течение суток.

Кроме того, отсутствует перистальтическая активность, не отме­чается смещения уровней и переливания жидкости, уровни жидкости в аркадах располагаются на одной высоте, количество чаш невелико и кон­туры их нечеткие, ширина петель тонкой кишки превосходит в 2–3 раза диаметр толстой кишки, свободная жидкость в брюшной полости отсут­ствует, высокое расположение диафрагмы с ограниченной подвижностью [Пчелина Е.А.,1960; Петров В.И., 1964].

Сонография брюшной полости позволяет оценить наличие рас­ширения петель кишечника, характер перистальтической активности, толщину стенки кишки, наличие свобод­ной жидкости, абсцессов (рис.6.2). Цен­ность исследования повышается при динамическом наблюдении. Ком­пьютерная томография может ис­пользоваться как «метод ре­зерва» при стертой клинической кар­тине и неоднозначных данных различных мето­дов обследования. Метод имеет преимущества при диагностике глубоких абсцессов брюшной полости, патологии за­брюшинного пространства и при выявлении ранних послеопераци­онных осложнений (несостоятель­ность анастомозов, формирую­щиеся свищи).

Рис. 6.3. Продольное сканирование при перитоните и ПКН.

Наблюдается внутрипросветное депонирование жидкости,

расширение просвета тонкой кишки, утолщение складок

Недостаточная информативность метода отмечается лишь в реактивную стадию перитонита (до 50%); достоверность со­нографии возрастает при водно-электролитных расстройствах [Сологуб М.А., 2000; Двойников С.Ю., 2003].

Рис. 6.4. Поперечное сканирование при перитоните и ПКН

При развитии паралитической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просвете. Только наличие симптома внутрипросветного депонирова­ния жидкости позволяет при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, ви­зуализировать складки слизистой, судить о характере перистальтических движений, подвижности кишечных петель.При продольном сканировании (рис.6.3) петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контурами стенок и неоднородным жидким содер­жимым в просвете. Складки слизистой определяются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишечника представляют собой округлые образования с четкими конту­рами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются (рис.6.4).

Клинические проявления ПКН характеризуются постоянными, ноющими, тупыми болями, имеющими распирающий характер, локали­зующимися по всему животу и не имеющими четкой локализации. Ост­рых схваткообразных болей не бывает. Наблюдается стойкая задержка стула и газов. Рвота присоединяется на более поздних этапах развития заболевания и является важнейшим симптомом нарастания ПКН. Взду­тие живота равномерное, перистальтическая активность отсутствует. Пе­редняя брюшная стенка мягкая, не напряжена и малоболезненна. В зави­симости от локализации причины перитонита преимущественная болез­ненность при пальпации определяема. Удлинение догоспитального пе­риода при наличии ПКН и перитонита приводит к наиболее существен­ной разбалансировке всех компенсаторных механизмов.

Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в слож­ных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной трав­мой, находящихся в бессознательном состоянии) или при наличии проти­вопоказаний к лапаро­скопии (обширный спаечный про­цесс в брюшной полости из-за опасности повреждения внутрен­них органов). Прогресси­рование эндотоксикоза на фоне напряжения и болезненности брюшной стенки, при положительных симптомах раздражения брюшины, обычно, не требует дополнительных мето­дов исследования. Однако, при стертой клинической картине, для уточнения диагноза необходимо выполнить диагностическую ла­пароскопию, которая практически всегда позволяет визуализиро­вать признаки перитонита (мутный экссудат в брюшной по­лости, наложения фибрина на висцеральной брюшине, истечение желчи, наличие кишечного содержимого) и другие патологические изме­нения. Лапароскопия даёт наиболее ценную информацию о состоя­нии ор­ганов брюшной полости и распространённости воспалитель­ного процесса. По нашим наблюдениям, на основании результатов лапароскопии при со­мнении в наличии перитонита в 67% случаев была подтвер­ждена необхо­димость в экстренной лапаротомии, а в 33% удалось аргументированно избежать операции, уточнив причину болевого синдрома в животе. В условиях пареза и пневмаитизации кишеч­ника, при наличии выражен­ного спаечного процесса в брюшной полости (оперативные вмешатель­ства в анамнезе) и на поздних сроках беременности при введении троа­кара существует опасность повреждения внутренних органов, а сам ос­мотр брюшной полости существенно затруднён. Техника выполнения лапароскопии при перитоните имеет свои особенности. Безопасному проведению данной манипуля­ции препятствуют вздутие живота за счет расширения просвета кишеч­ника, но, на сегодняшний день, такие ограничения не являются значи­мыми противопоказаниями для выполнения лапароскопии. Современный диагностический алгоритм при подозрении на пери­тонит неясного генеза может варьироваться и выглядит следую­щим образом:

1.Обзорная рентгенография брюшной полости на предмет свободного газа и чаш Клойбера.

2.Сонография брюшной полости (состояние желчных путей, поджелу­дочной же­лезы, селезенки, жидкость в брюшной полости, состояние кишечных петель и перистальтики).

3.Фиброгастродуоденоскопия с последующей повторной обзорной рент­геногра­фией брюшной полости (на предмет свободного газа).

4.Лапароскопия.

В ряде случаев при дифференциальной диагностике разлитого пери­тонита возникают трудности, особенно в реактивной фазе его раз­вития. Сходная клиническая картина нередко наблюдается при остром панкреатите, кишечной непроходимости, остром холецистите, почечной колике, базальном плеврите, пневмонии, абдоминальной форме ин­фаркта миокарда. Однако следует иметь в виду, что при прогрессирова­нии некоторых из этих заболеваний развивается пе­ритонит.

Острый панкреатит начинается внезапно с резкой ин­тенсивной боли в эпигастральной области, левом подреберье, иррадиирующей в поясницу, левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона), в ле­вую лопатку и руку, шею слева. Заболеванию предшествуют по­греш­ности в диете. Боль при остром панкреатите в отличие от боли при ост­ром перитоните не усиливается при кашле, перемене поло­же­ния тела. Одновременно с болевым симптомом появляется неод­нократная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения. При объективном ос­мотре находят положитель­ный симптом Вос­кресенского для pancreas (отсутствие пульсации брюшной аорты выше пупка и наличие ее ниже пупка), Керте (зона поперечной болезненности и напряжение передней брюшной стенки в эпигаст­ральной области), желтушность кожных по­кровов и склер. В моче повышена диастаза, в крови - амилаза. Отсутст­вует симптом Щет­кина–Блюмберга.

Наиболее характерными симптомами быстро-развивающейся ки­шечной непрохо­димости являются боль в животе, задержка газов, отсут­ствие де­фекации, вздутие живота, усиление перисталь­тики. Схваткообраз­ная боль локализуется в брюшной по­лости в области пре­пятствия. Усиленная перистальтика может быть слышна на расстоянии. При объективном осмотре отмеча­ется асимметрия живота, видны на глаз перистальтические волны. Их начало совпадает с усилением схваткооб­разных болей, а конец с прекращением. Положительны симптомы Валя (местный метеоризм), Склярова (шум плеска жид­кости, скопившейся в просвете перистальтирующей ки­шечной петли), Спасокукоцкого (звук падающей капли). На обзорной рент­генограмме брюшной полости видны ча­ши Клойбера, поперечная исчерченность раздутой тонкой кишки.

Острый холецистит сопровождается внезапным появле­нием бо­лей в правом подреберье, иррадиирующих в пра­вую лопатку и надло­паточную область, тошнотой, рвотой. Для заболевания типичны сим­птомы Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря), Мюсси–Георгиевского (бо­лезненность при пальпации места прикрепления кивательной мышцы к грудине). В пра­вом подреберье может пальпироваться увеличенный желчный пузырь. При сонографии находят признаки воспалительных изменений в желч­ном пузыре, конкременты в его полости.

У больных с приступом почечной колики (дифференциальная ди­агностика) боль локали­зуется пре­имущественно в поясничной об­ласти, носит приступообразный ха­рактер, иррадиирует в бедро, поло­вые ор­ганы, не связана с изме­нением положения тела. Боль­ные ведут себя бес­покойно. В моче определяются гематурия, лей­коцитурия. Диагноз почеч­нокаменной болезни подтверждается во время сонографии, внутривенной уро­графии.

Гемоперитонеум различного происхождения (травма, нарушенная внематочная беременность) характеризуется не только симптомами раз­дражения брюшины, но и клиникой ост­рой анемии (снижение артериаль­ного давления, показателей коли­чества эритроцитов, ге­моглобина, кол­лапс). Брюшная стенка при этом довольно долго может оставаться мяг­кой. В сомнительных случаях поставить ди­агноз помогает сонография, трансвагинальная пункция и лапаро­скопия.

Базальный плеврит, помимо боли и напряжения мышц в верхнем отделе живота, сопровождается болью в грудной клетке, пояснице, уси­ливающейся при дыхании, сухим кашлем. Объективно находят типичные болевые точки: между ножками грудино-ключично-сос­цевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отрост­ках первых шейных позвонков. Рентгенологический контроль ор­ганов грудной клетки в динамике позво­ляет уточнить диагноз.

Боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, ме­теоризм, болез­ненность во время пальпации подложечной области отмечаются и при абдоминальной форме инфаркта миокарда. В отличие от раз­литого гнойного перитонита за­болевание сопровождается кратко­временным увеличени­ем, а затем падением артериального давле­ния, тахикардией, ослаблением тонов сердца, соответствующими изменениями на ЭКГ в ди­намике, повышением активности КФК, ЛДГ, ЛДГ₁.

В редких случаях приходится дифференцировать перитонит от проявлений отравления экзогенными токсинами, медикаментами, со­лями тяжелых металлов, заболеваниями аорты. При дифферен­циальной диагностике перитонита следует помнить и о таком за­болевании, как ге­моррагический вазкулит (болезнь Шенлейна-Ге­ноха), возникающем пре­имущественно у лиц молодого возраста, проявляющемся множествен­ными мелкими подкожными кровоиз­лияниями, кровоизлияниями в сли­зистые и серозные оболочки, в том числе брюшину. Вследствие этого воз­никает синдром, напо­минающий картину перитонита, а в редких слу­чаях действительно возникает флегмона кишки. Диффе­ренцировать эту патологию можно при подробном изучении анам­неза, дополнительном ос­мотре кожных покровов и доступных сли­зистых оболочек. В кар­тине крови, как правило, наблюдается тромбоцитопения без выра­женного воспалительного компонента.

Ещё одним редким заболеванием является туберкулёз брюшины, клинические проявления которого маскируются стёртой клиникой ки­шечной непроходимости, реже аппендицита или холецистита (клиниче­ская картина псевдовоспаления).

Для оценки интоксикации можно применять клинико-лабораторные индексы (на основе относительных показателей лейкоцитарной формулы и других параметров):

Ø ЛИИ [Кальф-Калиф Я.Я., 1941]; норма 0,3-1,5 ед.

ЛИИ=((СЯН+2×ПЯН+3×Юн+4×МИЦ)´(ПЛК+1)) / ((ЛФЦ+МНЦ)´(ЭФ+1));

Ø ЛИИ_МОД Кальф-Калифа модифицированный [Савельев В.С., 2006]; норма 1,08±0,45 ед.

ЛИИ_МОД=(32×ПЛК+СЯН+2×ПЯН+4×Юн+8×МИЦ)/(16×ЭФ+2×БФ+ЛФЦ+МНЦ).

Ø ЛФИ (лимфоцитарный индекс) [Гостищев В.К., 2002]; норма 2,5 ед.

ЛФИ=(СЯН)+ПЯН)/ЛФЦ.

Ø ММИ (микро-макрофагальный индекс) [Мустафина Ж.Г., 1999]: норма 17 ед.

ММИ=(СЯН+ПЯН)/МНЦ.

Ø ТИ – температурный индекс; составляет 1 при tC°=37°С; при увеличении tC° на 0,1C° нужно прибавить 0,01. ПК – пульсовой коэффициент; составляет 1 при 70 /мин; при увеличении пульса на 1 удар нужно прибавить 0,1.

Ø ПЛТИ пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс [Химичев С.Д., 1992]: ПЛТИ=ЛИИ+ТИ+ПК; где ТИ - температурный индекс; ПК - пульсовой коэффициент.