Глава IV. Возраст (APACHE II Score)

Глава IV

Системы оценки тяжести пациентов с перитонитом

 

Впервые системы оценки тяжести и прогнозирования были созданы в зарубежных клиниках в 1970-е годы для решения экономических задач. Система терапевтической агрессии TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) была разработана в 1974г. [Cullen D., 1974] и оценивала тяжесть состояния по количеству и сложности необходимых больному лечебно-диагностических методов. Позднее эволюция систем оценки тяжести состояния больных привела к созданию универсальных прогностических шкал, осно­ванных на физиологических параметрах пациента, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, возрасте больного и типе пато­логии, приведшей к госпитализации [Светухин А.М., 2002].

Наиболее известными шкалами, применяемыми для объективиза­ции состояния пациента являются: Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation - APACHE II [Knaus W., 1985], APACHE III [Knaus W., 1991], Simplified Acute Physiology Score - SAPS, SAPS II [Le Gall J., 1984, 1993], Sepsis-related Organ Failure Assessment – SOFA [Vincent J., 1997]. Для предоперационной оценки тяжести состояния пациента и прогноза используется Mannheimer Peritonitis-index - IPM (Маннгеймский индекс перитонита или Ин­декс перитонита Маннхаймера) [Linder M.M., 1987; Schirrmacher E., 1988; Billing A., 1994], Mortality Probability Model - MPM II [Lemeshow S., 1994]. Разработка этих шкал основывалась на большом количестве на­блюдений, в которых в качестве метода доказательства применялся метод статистического моделирования (множественная логистиче­ская регрессия), в результате применения которого появляется воз­можность преобразования индексов тяжести состояния пациентов в точный показатель вероятной летальности больного в процентах. Данные прогностические системы являются универсальными и мо­гут определить тяжесть состояния и прогноз больного практиче­ски с любой патологией [Marshall J.C., 1995; Moreno R., 1998; Reis M., 1996; Sculier J.P., 2000]. Шкалы оценки тяжести состояния па­ци­ента отличаются своими возможностями и задачами. К примеру, шкала APACHE II, в отличие от шкалы SOFA, не даёт характери­стики органной дисфункции, приемлема для оценки состояния групп больных и прогноза исхода. Маннгеймский индекс перито­нита (IPM) используется для прогноза на основе дооперационных данных обследования. Шкала SOFA наиболее проста и наиболее прием­лема для сиюминутной оценки тяжести состояния. Поэтому, ряд исследователей обращает внимание на необходимость учёта заяв­ленных авторами шкал возможностей прогнозирования. К примеру, различия результатов применения некоторых шкал свя­заны с тем, что при первоначальной разработке данные системы предназнача­лись для проведения групповых исследований, а не для индивиду­ального прогноза [Markgraf R., 2001].

Системы SAPS II и MPM II являются общепризнанными в мире; шкала APACHE II признана в США в качестве «золотого стан­дарта» при определении тяжести состояния больных. Следует учи­тывать, что изолированное применение шкал SAPS II и APACHE II, не являющихся специфичными для перитонита, может иметь невы­сокую прогностическую значимость и требует применения корри­гирующих коэффициентов [Золотухин И.Н., 2000, Carson S., 2001]. Кроме того, применение универсальных оценочных систем (за ис­ключением MPM II) в динамике некорректно и ведет к заведомо ложным результатам [Vincent J.L., 1997]. Этого недостатка лишены системы, основанные на балльной оценке органной дисфункции в зависимости от изменений параметров мониторинга пациента. Тя­жесть состояния в таких системах как MODS, ODIN, MOF, SOFA, LODS определяется у индивидуального больного и в конкретный момент времени [Гельфанд Б.Р., 1998]. Применение этих систем, за исключением LODS, не даёт точного прогноза исходов лечения, однако, может отразить состояние пациента в динамике и исполь­зоваться в качестве критерия эффективности проводимого лечения [Руднов В.А., 1997].

Интерес представляют специфические системы прогнозирования и оценки тяжести состояния пациентов с перитонитом. Широко при­меняется индекс перитонита, предложенный исследователями из города Альтона - Peritonitis Index Altona II (PIA II). Зависимость уровня прогнозируемой летальности от величины индекса опреде­ляется на основании достаточно простых и доступных критериев (таблицы 4.1,4.2) [Ohmann C., Hau T., 1997].

Таблица 4.1. Индекс перитонита Альтона (PIA II)

Индекс PIA II равен сумме весовых коэффициентов

Признак		Весовой коэффициент (βi)
Мужской пол		0,61
Возраст более 60-ти лет		0,38
Длительность перитонита свыше 48 часов		0,4
Сердечная недостаточность		0,47
Инсулинзависимый сахарный диабет		1,36
Лейкоциты более 26 тысяч или менее 5 тысяч в мм3		2,47
Креатинин более 300 мкмоль/л		0,75
Общий перитонит		0,34
Имеется	Перфорация пептической язвы	-0,49
	Перфоративный аппендицит	-0,62
	Перфорация толстой кишки	-0,77
	Странгуляция тонкой кишки	2,74
	Мезентериальный тромбоз	4,19

Таблица 4.2. Летальность при различных значениях PIA II

Балл PIA II	Летальность (%)
	Вторичный перитонит	Послеоперационный перитонит
До 2,0
2,0 – 4,0
Более 4,0

 

Другой, не менее популярной системой, является шкала оценки тяжести, предложенная группой немецких специалистов из Маннгейма и получившая название Маннгеймского индекса перитонита – IPM (МИП) (таблица 4.3) [Linder M., Wacha H., 1987]. IPM суммируется из весовых баллов, в зависимости от присутствия того или иного фактора риска, после чего количество баллов МИП может быть преобразовано в вероятность летальности по специальной формуле [Billing A., 1994]. Факторы риска при перитоните в индексах PIA и IPM значительно отличаются.

 

Сумма баллов по шкале IPM может быть использована для расчёта веро­ятности летального исхода (PR) определяется по формуле:

PR=0,065× IPM ²-0,38× IPM -2,97, где IPM – сумма баллов по шкале.

Таблица 4.3. Маннгеймский индекс перитонита (IPM-МИП).

Параметры		Баллы
Возраст более 50-ти лет
Женский пол
Сопутствующая злокачественная опухоль
Длительность перитонита более суток
Источник перитонита – не в толстой кишке
Общий перитонит
Экссудат	серозный
	гнойный
	каловый
Наличие хотя бы одного признака органной дисфункции
Почечная дисфункция	олигурия менее 500 мл/сутки
	креатинин более 177 мкмоль/л
	мочевина более 16,7 ммоль/л
Респираторная недостаточность	PaO2 < 50 мм рт. ст
	PaCO2 > 50 мм рт. ст
Кардиоваскулярная дисфункция	гиподинамический или гипердинамический шок
Кишечная недостаточность	динамическая КН более суток
	механический илеус

В зависимости от величины IPM авторы выделили три степени тяжести перитонита: первая – IPM менее 20 баллов (летальность 0%), вторая – IPM 20-29 баллов (летальность 30%) третья – IPM 30 и более баллов – летальность приближается к 100% [Федоров В.Д., 2000]. Сравнительные мировые исследования показали хоро­шую прогностическую значимость IPM, а также его высокую чув­ствительность и точность в оценке тяжести перитонита [Thuler L.C., 2001]. Всероссийский конгресс общих хирургов в Ростове-на-Дону (1999) рекомендовал использование этого индекса в практи­ческой работе.

Представляет интерес универсальная «новая упрощенная шкала острых физиологических изменений», New Simplified Acute Physi­ology Score (SAPS II), авторами которой являются (таблица 4.6) [Le Gall J.R., 1993]. Компонентами этой системы являются физиологические по­казатели, наличие сопутствующей хронической патологии, тип по­ступления и возраст больного. Формула расчета вероятности ле­тального исхода больного (PR), исходя из показателя данной шкалы, следующая:

PR=℮^logit /(1+℮^logit);

logit=-7,7631+0,0737×SAPSII+0,9971×ln(SAPSII+1),

где SAPS II – количество баллов, рассчитанное по данной шкале.

 

Универсальная система объективизации и прогноза MPM II («веро­ятностная модель летальности», Mortality Probability Model), пред­ложенная S.Lemeshow и J.R.Le Gall в 1994 году, включает в себя различные клинические, анамнестические и лабораторные крите­рии, а также возраст пациента, и предназначена для широкого спектра патологии у пациентов отделений интенсивной терапии (таблица 4.10). Вероятность летальности (PR) при этом рассчитывается по формуле:

PR=℮^MPMII /(1+℮^MPMII); где MPM II – итоговое значение шкалы в баллах.

 

 «Логистическая шкала оценки органной дисфункции» (Logistic Organ Dysfunction Score, LODS), является последней мировой раз­работкой в данном направлении. Эта система оценки тяжести и прогноза, созданная J.R.Le Gall и S.Lemeshow в 1996 году, осно­вана на параметрах мониторинга пациента и может, в отличие от шкал APACHE II и SAPS II, использоваться в динамике в качестве критерия эффективности проводимого лечения. Интегральный по­казатель тяжести больного складывается из уровней дисфункции шести основных жизнеобеспечивающих систем организма: нерв­ной, сердечно-сосудистой, почечной, респираторной, гематологи­ческой и печеночной (таблица 4.4). Расчет вероятности летального исхода больного (PR) производится следующим образом:

PR=℮^logit /(1+℮^logit); logit=-3,4043+0,4173×LODS,

где LODS – количество баллов, рассчитанное по данной шкале.

 

Данная шкала наряду с объективными возможностями оценки тя­жести состояния пациента является источником получения про­гноза и служит количественным параметром степени органной дисфункции при перитоните. Однако четкого порогового уровня разделения данной градации состояния больного на наличие и от­сутствие синдрома полиорганной недостаточности не прослежива­ется. В связи с этим, наличие синдрома полиорганной дисфункции (недостаточности) у больных с перитонитом констатировалось при помощи интегральных критериев A.Baue, (2000), которые были ре­комендованы к использованию на конференции специалистов по хирургической инфекции РАСХИ (2004) и содержатся в методиче­ских рекомендациях главного военно-медицинского управления МО РФ. В соответствии с данными критериями, стадия полиорган­ных нарушений при перитоните устанавливалась при наличии у больного двух или более признаков органной дисфункции.

Таблица 4.4. Шкала оценки органной дисфункции LODS

Системы органов		Снижающиеся показатели			Нет СПОД	Повышающиеся показатели
Нервная	Шкала комы Глазго	≤5	6-8	9-13	14-15
Сердечно-сосудистая	ЧСС	<30			30-139	≥140
	Систолическое АД, мм Hg	<40	40-69	70-89	90-239	240-269	≥270
Почечная	Мочевина, ммоль/л				<6	6-9,9	10-19,9	≥20
	Креатинин, мкм/л				<106	106-140	≥141
	Диурез, л/сут	<0,5	0,5-0,74		0,75-9,99		≥10
Респираторная	PaO2/FiO2 при ИВЛ		<150	≥150	Нет ИВЛ
Гематологиче­ская	Лейкоциты, х109/л		<1,0	1,0-2,4	2,5-49,9	≥50,0
	Тромбоциты, х109/л			<50	≥50
Печеночная	Билирубин, мкмоль/л				<34,2	≥34,2
	Протромбиновый индекс			<75	≥75

 

Наиболее распространённой в США шкалой оценки тяжести со­стояния (таблица 4.5) является шкала APACHE II score [Knaus W., 1985]. Она считается сбалансированным вариантом, об­ладаю­щим прогностическими способностями при относительно неболь­шом числе доступных, по мнению авторов, критериев. Разу­меется, комплекс обследования требует, как соответствующей тех­нической оснащённости, так и диагностических усилий в течение короткого времени. Шкала рекомендована для широкого спектра патологии, используется для прогнозирования исходов при доопе­рационном и послеоперационном (первые хирургические) монито­ринге.

Попытки создания новых индексов и шкал являются перспектив­ными и продолжаются. Ин­терес исследователей к проблеме поиска оптимальной классифика­ции, способа оценки тяжести и прогнозирования исходов и ослож­нений перитонита остаётся актуальным. Данные российской и за­рубежной литературы свидетельствуют о нарастании интереса к проблеме распространённого перитонита, для решения которой используются новые методы доказательной медицины. Разумное соотношение диагностической и прогностической ценности с объ­ёмом обследования пациента может обеспечить принятие адекват­ных хирургических решений при использовании небольшого арсе­нала методов обследования.

Таблица 4.5. APACHE II Score

Показатели / Баллы
Ректальная температура,Сº (на 1Сº больше Т Сº тела)	≥41	39-40,9			38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9	≤29,9
Среднее артериальное давление, мм Hg	≥160	130-159	110-129			70-109		50-69		≤49
Частота сердечных сокращений в 1 минуту	≥180	140-179	110-139			70-109		55-69	40-54	≤39
Частота дыхательных движений в 1 минуту	≥50	35-49			25-34	12-24	10-11	6-9		≤5
Оксигенация А-а DО2 , мм Hg	≥500	350-499	200-349			<200
Оксигенация Ра О2 , мм Hg						>70	61-70		55-60	<55
рН артериальной крови	≥7,7	7,6-7,7			7,5-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	<7,15
Na+ сыворотки крови, (ммоль/л)	≥180	160-179	155-159		150-154	130-149		120-129	111-119	≤110
К+ сыворотки крови, (ммоль/л)	≥7	6-6,9			5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4		2,5-2,9	<2,5
Креатинин сыворотки крови (мг/дл) (удвоить при ОПН)	≥3,5	2-3,4	1,5-1,9			0,6-1,4		<0,6
Гематокрит, %	≥60		50-60		46-49,9	30-45,9		20-29,9		<20
Лейкоциты, кл/мкл	≥40		20-39		15-19,9	3-14,9		1-2,9		<1
NB! Если острая почечная недостаточность есть, то балл 1, если острой почечной недостаточности нет, балл 0.
Glasgow coma score (GCS) Словесная реакция	Балл

Возраст (APACHE II Score)

Балл

Ориентирован

≤44

Заторможен

45-54

Ответ невпопад

55-64

Невнятные звуки

65-74

Ответа нет

≥75

Glasgow coma score (GCS) Двигательная реакция

Балл

Glasgow coma score (GCS) Реакция глаз

Балл

Выполняет команды

Спонтанная

Указывает локализацию боли

На голос

Сгибательная реакция на боль

На боль

Подкорковые движения

Нет

Разгибательная реакция на боль

 

 

Если в анамнезе у больного имеются данные о тяжёлых нарушениях функций внутренних органов или нарушениях иммунитета, его состояние оценивают следующим образом:

Пациент, которому оперативное вмешательство не было выполнено или после экстренной операции.

Пациент после проведения плановой операции.

5 баллов

2 балла

Необходимы доказательства наличия нарушений функций внутренних органов или иммунодефицита до поступления в клинику со­гласно следующим критериям:

Печень: морфологически доказанный цирроз печени, верифицированная печёночная гипертензия, эпизоды кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с портальной гипертензией, предшествующие эпизоды печёночной недостаточно­сти, энцефалопатии, комы.

Дыхательная система: хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания лёгких, приводящие к значитель­ному ограничению физической нагрузки; доказанная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжёлая лёгоч­ная гипертензия (>40 мм Hg), зависимость от ИВЛ.

Иммунодефицит: больному проводится терапия, снижающая сопротивляемость организма инфекциям (иммуносупрессивные препа­раты, химиотерапия, облучение, длительная терапия стероидами или их высокие дозы) или у пациента имеется тяжёлое заболева­ние, снижающее сопротивляемость организма инфекциям (лейкемия, лимфома, СПИД).

                     

Таблица 4. 6. Simplified Acute Physiology Score - SAPS II

Критерий	Значение / Балл
Возраст (годы)	<40	40-59	60-69	70-74	75-79	80 и более
Балл
ЧСС /мин	<40	40-69	70-119	120-159	160 и более
Балл
САД (мм Hg)	<70	70-99	100-199	>200
Балл
Температура тела (С°)	<39	39 и более
Балл
Если на ИВЛ или СРАР – PaO2/FIO2	<100	100-190	200 и более
Балл
Диурез (мл/сут)	<500	500-999	1000 и более
Балл
Мочевина (ммоль/л)	> 10	10-29,9	30 и более
Балл
Лейкоцитоз ×109/л	<1	1-19,9	20 и более
Балл
Калий сыворотки (ммоль/л)	<3	3-4,9	>5
Балл
Натрий (ммоль/л)	<125	125-144	145 и более
Балл
Бикарбонат (ммоль/л)	<15	15-19	20 и более
Балл
Билирубин (мкмоль/л)	<68,4	68,4-102,5	>102,5
Балл
GCS	<6	6-8	9-10	11-13	14-15
Балл
Хронические заболевания	Метастазы рака		Гематологические опухоли		ВИЧ
Балл
Тип поступления	Плановая операция		Терапевтическое		Экстренная операция
Балл

 

Возможности объективной оценки тяжести и индивидуального прогноза при РП были изучены при анализе течения РП у 171 больного. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные «групповому» прогнозу при перитоните [Гельфанд Е.Б., 2000; Светухин А.М., 2002; Брискин Б.С., 2004], в отечественной литературе мы не встретили ни одного исследования, посвященного реализации подходов к индивидуальному прогнозированию на основе дооперационных диагностических данных.

Связь SIRS (ССВР) и SPOD (СПОД) [Baue A., 2000] с летальностью была изучена путём определения специфичности и чувствительности, а также при помощи определения значения критерия χ² с df=1. В группе исследования SIRS наблюдался у 71,9% пациентов; полиорганная дисфункция констатирована у 24% пациентов. Сопряжённость стандартной симптоматики SIRS и SPOD с летальностью указывает на наличие связи числа констатированных симптомов этих шкал с вариантами исхода [Маевский С.В., 2005].

Таблица 4.7

Сопряженность частот исходов при наличии или отсутствии SIRS или SPOD

Количество выживших		Количество умерших
Нет SIRS	SIRS	Нет SIRS	SIRS
χ2 = 4,31        p = 0,0378     df = 1
Нет SPOD	SPOD	Нет SPOD	SPOD
χ2 = 4,51        p = 0,0337          df = 1

 

Для оценки прогностической способности данных синдромов, были построены таблицы сопряженности, в которых определялся критерий χ² (таблица 4.7). В результате уровни p в каждом случае были ниже 0,05, что свидетельствовало о достоверных различиях частот исходов перитонита и статистически обоснованном применении SIRS и SPOD в качестве критериев увеличения тяжести состояния больного при данном заболевании.

При изучении возможностей интегральных шкал для объективной оценки тяжести и прогнозирования оценивалась дискриминационная и прогностическая способность универсальных систем APACHE II, SAPS II, MPM II, шкалы оценки органной дисфункции LODS и Мангеймского индекса перитонита - IPM. Все оценочные системы достоверно (p<0,05) повышали свои значения при увеличении тяжести перитонита.

Прогнозы летальности по системам APACHE II и LODS были значительно завышенными, а SAPS II – несколько заниженными. Такое несоответствие ожидаемой и наблюдаемой летальности при перитоните у этих шкал, вероятно, объяснялось их универсальностью и их низкой чувствительностью у данной категории больных (рис.4.1).

 

Рис. 4.1. Наблюдаемая и прогнозируемая летальность

при распространённом перитоните

 

Установлены прогностические возможности изученных интегральных шкал. При превышении порогового уровня p=0,05 констатировалась достоверная прогностическая способность в группе больных с перитонитом. В результате установлено, что данному условию соответствовали системы MPM II и IPM (рис.4.2), за которыми по убывающей следовали SAPS II, LODS, APACHE II.

Наилучшие дискриминационные свойства имела шкала органной дисфункции LODS: площадь под ROC-кривой у нее была максимальной и составляла 0,815. Показатели чувствительности и специфичности у этой интегральной шкалы также были наибольшими среди других систем оценки тяжести больных – 87,7% и 79,6% соответственно. Минимальными дискриминационными возможностями обладала шкала MPM II: площадь под ROC-кривой у нее составляла 0,694, но при этом наблюдалась достаточно высокая чувствительность метода (80,6%) на фоне низкой специфичности (57,2%). Что касается шкал APACHE II, SAPS II и IPM, то их дискриминационная способность находилась на промежуточном уровне: ROC-кривые у них имели сходный вид, а площадь под графиком была приблизительно одинаковой и составляла 0,781 - 0,790. Показатели чувствительности и специфичности у APACHE II и SAPS II также были сходными. Маннгеймский индекс перитонита отличала весьма низкая чувствительность (65,4%) на фоне высокой специфичности (80,9%) (таблица 4.8).

Рис.4.2. Сравнительные возможности систем прогнозирования

при распространенном перитоните

 

В ходе ROC-анализа были получены оптимальные точки разделения (cut-off point), позволявшие с наибольшей эффективностью выделять с помощью изученных шкал наиболее тяжелый контингент больных с перитонитом. Показатели интегральных шкал, превышающие данные уровни, с высокой долей вероятности классифицировали пациентов с неблагоприятным исходом заболевания.

Таблица 4.8

Показатели дискриминационной способности исследуемых шкал

Шкала	Cut-off point	ROCAREA	Sensitivity	Specifity
APACHE II		0,790	69,8 %	74,3 %
SAPS II		0,785	67,7 %	73,1 %
MPM II	-0,3	0,694	80,6 %	57,2 %
LODS		0,815	87,7 %	79,6 %
МИП		0,781	65,4 %	80,9 %

 

Применение шкалы органной дисфункции LODS, вероятностной модели летальности MPM II и индекса IPM перитонита с целью объективизации состояния больных и прогнозирования исходов лечения при перитоните представляется наиболее целесообразным. Несколько отличающиеся друг от друга показатели дискриминационной и прогностической способностей у них, по-видимому, являются следствием различной методологии сбора исходных данных (интраоперационные данные, показатели гомеостаза и органной дисфункции).

Критическое ухудшение состояния пациентов и возникновение летальных исходов неразрывно связаны с прогрессированием полиорганной дисфункции [Гостищев В.К., 1994]. Термин «полиорганная дисфункция, недостаточность» (multiple organ failure) вошел в клиническую практику после публикации работы N.L.Tilney Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneu­rysms: an unsolved problem in postoperative care (Последо­вательная сис­темная недостаточность после разрыва брюшной аорты: нерешенная проблема послеоперационного лечения, 1973). Позднее основные поло­жения на тему полиорганной недостаточно­сти и дисфункции были сфор­мулированы A.E.Baue (таблица 4.9) в концептуальной работе Mul­tiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970-s (Множественная прогрессирующая системная несостоятельность: син­дром семидесятых, 1975) [Tilney N.L., 1973; Baue A.E., 1975; Goris R.J., 1985; Fry D.E., 1992].

 

Таблица 4.9.

Критерии органной дисфункции при сепсисе [A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000]

Система / Орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая сис­тема	Систолическое АД ≤90 мм рт. ст. или среднее АД ≤70 мм рт. ст. в тече­ние одного часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение одного часа при адекватном во­лемическом вос­полнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения.
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤250
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повы­шение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы.
Свёртывающая система	Число тромбоцитов <100000 / мм3 или их снижение на 50% от наивыс­шего значения в течение 3-х дней.
Метаболическая дисфункция	pH≤7,3; дефицит оснований ≥5,0 мЭкв/л; лактат плазмы в 1,5 выше нормы.
Центральная нервная система	Балл по шкале Глазго менее 15

 

Для решения конкретных клинических вопросов необходима дос­товерная информация о вовлечении в патологическую цепь систем орга­нов, оценка влияния изучаемых явлений на прогноз развития осложнений и негативных исходов [Гологорский В.А., 1988]. В ходе развития учения о полиорганной дисфункции обсуждались критерии для констатации ор­ганной дисфункции, их число, соот­ношение сателлитные факторы [Fagon J.Y., 1993; Гологорский В.А., 1988; Федоровский Н.М.,1995].

В период осмысления новых подходов к оценке полиорганных нарушений были разработаны ряд классификаций, служащих ориенти­рами для уточнения представлений о клинических проявлениях сепсиса при хирургических инфекциях.

Borzotta A.P. и Polk H.C. (1983) разделяли полиорганную недос­таточность на латентную стадию (2-3 дня после хирургической травмы с минимальными клинико-лабораторными изменениями); стадию, характе­ризующуюся гипердинамическими реакциями сердечно-сосудистой сис­темы, тахипноэ на фоне гипоксии и гиперкапнии, желтухой, слабой азо­темией при постоянной или неадекватной продукции мочи; стадию де­компенсации со снижением сердечного индекса, возникновением выра­женной гипоксии и метаболического ацидоза, высокой азотемии, коагу­лопатии, желтухи, энцефалопатии; стадию латентную с декомпенсацией функции всех систем.

 

Таблица 4.10. Вероятностная модель летальности MPM II

Номер (i)	Признак	Весовой коэффициент (βi)
	Количество дней, проведённых в ОРИТ 1	-5,64592
	Количество дней, проведённых в ОРИТ 2	-5,392
	Количество дней, проведённых в ОРИТ 3	-5,238
	Возраст	0,03268 × [Возраст]
	Была экстренная операция	0,83404
	Клинически и бактериологически подтверждённая инфекция	0,49742
	Имеется цирроз печени или портальная гипертензия	1,08745
	Внутричерепной абсцесс, опухоль, кровоизлияние (на КТ)	1,16109
	Метастатический рак	1,68790
	Глубокий сопор или кома (балл шкалы Glasgow 3-5)	1,68790
	Вазотропная поддержка более 1 часа	0,71628
	Применение ИВЛ	0,80845
	PaO2 менее 6- мм Hg	0,46677
	Креатинин сыворотки крови более 177 мкмоль/л	0,72283
	Диурез менее 450 мл/сут	0,82286
	ПТИ менее 75%	0,55352

 

А.В.Конычев (1988) делил полиорганную недостаточность на: латентную стадию, когда клинические данные нормальны или мини­мально изменены; стадию слабо выраженных клинических проявлений; стадию выраженных клинических проявлений; стадию истощения ком­пенсаторных механизмов.

Wang S. (1990) предлагает деление ПОН на стадию компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

По определению согласительной конференции ACCP/SCCM (1992), которое утверждено на конференции РАСХИ (2004), син­дром полиорганной дисфункции определен, как наличие острого нарушения органной функции у больного, при котором поддержа­ние гомеостаза невозможно без внешнего вмешательства. В рос­сийской литературе для градации синдрома полиорганной недоста­точности наиболее часто ис­пользуется классификация В.В.Чаленко (1998), которая в каждой сис­теме органов различает несколько сте­пеней повреждения: компенсиро­ванную и декомпенсированную недостаточность, органную несостоя­тельность. Аналогичные под­ходы к оценке тяжести полиорганных нару­шений имеются в клас­сификации Д.Н.Сизова (1998) и А.Л.Левита (2000). Исследования, построенные на основе градации критериев, неиз­бежно привели к определению балльной оценки изменений. Несмотря на универ­сальность патологического процесса, для различной патологии ха­рактерна индивидуальная «конструкция» полиорганной дисфунк­ции [Си­зов Д.Н., 1998; Чаленко В.В., 1998; Левит А.Л., 2000].