Лабораторно – инструментальные исследования. Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, мочевина 4,7 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, АлТ 23 Ед/л

Гемограмма: эритроциты З,0х10¹²/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 7,0х10⁹/л, лейкоформула: нейтрофилы – 68% (юные – 0%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 64%), эозинофилы – 2%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%, СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1010, белок – отр., глюкоза – отр., эпителий плоский – отр., лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – отр.

Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, мочевина 4,7 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, АлТ 23 Ед/л (норма - до 40), АсТ 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид 0,180 (норма - до 0,200).

Гормональное исследование: ЛГ 25 МЕ/л, ФСГ 11МЕ/л, кортизол 650 нмоль/л, эстрадиол 215 пмоль/л.

УЗИ: матка меньше возрастной нормы, структура яичников мультифолликулярная.

 

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план дополнительных методов исследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания.

4. Определите прогноз.

5. Представьте план реабилитационных мероприятий.

 

Экзаменационная задача № 10

Ответы:

1. Диагноз: Дисфункция гипоталямуса (ювенильный диэнцефальный синдром). Маточное кровотечение пубертатного периода.

Осложнение: анемический синдром.

2. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью и синдромом Иценко–Кушинга, опухолью головного мозга. Кроме того, гипоталамическую дисфункцию следует дифференцировать с обменноэндокринными расстройствами на фоне инсулинорезистентности. Маточное кровотечение пубертатного периода дифференцируют с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, врожденные дефекты гемостаза — тромбоцитопеническая пурпура), нарушениями функции печени, заболеваниями коры надпочечников, щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонпродуцирующими опухолями яичника, саркомой матки, патологией шейки матки (полипы, эрозия, рак), нарушенной беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

3. Дополнительные методы исследования в стационаре: исследование системы гемостаза; определение уровня глюкозы в сыворотке крови, взятой натощак, при нормальном уровне глюкозы - проведение глюкозотолерантного теста с гликемической нагрузкой, а при повышенном содержании — с пищевой нагрузкой; исследование гормонального фона – гормонов щитовидной железы; исследование выделений из влагалища и канала шейки матки; цитологическое исследование аспирата из полости матки; рентгенография черепа с проекцией на турецкое седло, кистей рук и лучезапястных суставов с определением костного возраста; электроэнцефалография, эхоэнцефалография, доплерометрия сосудов головного мозга.

Лечение. Цели - нормализация функции центральных регулирующих механизмов репродуктивной системы, нормализация обменных изменений, восстановление (формирование) регулярного менструального цикла. Показания к госпитализации - тсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 6 месяцев, необходимость подробного обследования суточных ритмов гормонов, изучение гормонального фона в условиях гормональных проб, необходимость комплексной интенсивной терапии, особенно больным с выраженной соматической (эндокринной и неврологической) симптоматикой.

4.  Прогноз – благоприятный.

5. План реабилитационных мероприятий.

Немедикаментозное лечение - нормализация режима сна и отдыха; диета и нормализация массы тела; иглорефлексотерапия; физиотерапия (эндоназальный электрофорез кальция, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку и др.); бальнеотерпия.

Медикаментозное лечение: а) назначение ЛС, улучшающих мозговое кровообращение и биоэлектрическую активность головного мозга (карбамазепин (0,2) внутрь 1/2 таблетки в день 3–4 нед, затем 1/2 таблетки на ночь 4–6 нед и 1/4 таблетки на ночь 4–6 нед., гинкго билоба листьев экстракт внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, 1–2 мес или пирацетам внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, 1 мес); б) дегидратирующая терапия: спиронолактон внутрь 25–50 мг 1 раз в день, 2–4 нед или ацетазоламид внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, 3–4 нед (преимущественно у больных с внутричерепной гипертензией); в) витаминотерапия: поливитамины внутрь по 1 драже 2 раза в день, 1 мес.

Медикаментозное лечение маточных кровотечений пубертатного периода: остановка кровотечения; стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия; антианемическая терапия. На первом этапе лечения используют ингибиторы перехода плазминогена в плазмин - транексамовая кислота назначается peros в дозе 4-5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Нестероидные противовоспалительные препараты за счёт подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2, регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 1200-3200 мг), нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в сутки. В случае отсутствия эффекта от симптоматической терапии назначается гормональная терапия (показания - отсутствие эффекта от 3-5 дневного симптоматического гемостаза; невозможность продолжения консервативной тактики ведения; снижение скорости тромбообразования; тяжёлая анемия на фоне длительного кровотечения). Возможно использование эстрогенов в виде моновоздействия и в составе комбинированных оральных контрацептивов.

Лечение анемического синдрома проводят совместно с педиатром (семейным врачом).

 

 

Экзаменационная задача № 11

 

 

Больная 18 лет доставлена в гинекологический стационар бригадой скорой помощи с жалобами на острые боли внизу живота в течение 18 часов, возникшие после физической нагрузки, рвоту, учащенное мочеиспускание.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные. Последние месячные - 7 дней назад, Половая жизнь с 17 лет. Беременностей – 0.

Объективно: состояние средней тяжести. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 уд/мин Температура тела 37°С. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга справа в нижних отделах живота.

Данные влагалищного исследования: шейка матки чистая. Наружный зев закрыт, выделения слизистые. Тело матки плотное, не увеличено, подвижное, безболезненное. Справа и кзади от матки пальпируется образование размером 10x12 см., тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении. Слева придатки не определяются. Своды свободные.