Теоретическое занятие № 23. Тема: Сестринский процесс при сахарном диабете. План лекции. Содержание

Теоретическое занятие № 23

Тема: Сестринский процесс при сахарном диабете

Цель занятия: усвоить понятия «сахарный диабет», «гипогликемическая кома», «гипергликемическая кома», изучить принципы сестринского обследования и ухода при сахарном диабете, острых осложнениях сахарного диабета.

 

План лекции

Эпидемиология сахарного диабета. Понятие "сахарный диабет".

Классификация сахарного диабета.

Клинические проявления диабета I и II типа, возможные проблемы пациентов.

Принципы диагностики сахарного диабета.

Осложнения сахарного диабета.

Острые осложнения сахарного диабета: гипо-  и гипергликемическая комы.

Предрасполагающие факторы.

Характерные симптомы, принципы неотложной помощи.

Принципы лечения диабета и ухода за больными. 

Диетотерапия при сахарном диабете.

Использование моделей сестринского дела (В. Хендерсон, Д. Орэм) для ухода за пациентами с сахарным диабетом.

Содержание

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, кото­рая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсу­лина или обоих этих факторов. Заболеваемость СД постоянно растет. В промышленных странах она составляет до 6—7% всего населения. Для повышения эффективности профилактики и лечения СД коми­тет экспертов ВОЗ в 1999 г. утвердил новую классификацию и диаг­ностические критерии болезни. Инсулинзависимый СД 1-го типа (аутиммунный, идиопатический) развивается вследствие деструкции ß-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. СД 1-й тип возникает у молодых, в возрасте до 20 лет. При инсулиннезависимом СД 2-го типа развива­ются дефект секреции инсулина и резистентность тканей к инсули­ну, которые имеются у каждого больного, но в разных соотношениях. Развивается СД 2-го типа в возрасте старше 40 лет. При СД 2-го типа нарушена чувствительность клеток организма к инсулину. Сахарный диабет 2-го типа развивается при болезнях печени, когда на­чинает вырабатываться в избытке инсулиназа — ингибитор инсулина; болезнях поджелудочной железы с гиперпродукцией глюкагона, ожирении, атеросклерозе, ИБС, несбалансированном питании.

К другим типам сахарного диабета относятся: генетические дефек­ты функции ß-клеток, генетические дефекты в действии инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, трав­ма, панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз), гестационный сахарный диабет (диабет беременных) и др.

Клиника. Зависит от: типа сахарного диабета (первичный, инсули- нозависимый, 1-й тип; вторичный, инсулиннезависимый, симптома­тический, 2-й тип; другие типы СД), тяжести заболевания (легкий — нет микро- и макрососудистых осложнений; средней тяжести — диа­бетическая ретинопатия 1-й степени, диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии, диабетическая полинейропатия; тяже­лый — диабетическая ретинопатия 2—3 степени, диабетическая не­фропатия с протеинурией или ХПН, макроангиопатии (ИБС, сердеч­ная недостаточность, синдром диабетической стопы и др.), состояния компенсации (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), ослож­нений инсулинотерапии (анафилактический шок, местная аллергичес­кая реакция, инсулинорезистентность), осложнений заболевания (кетоацидоз, диабетическая кома, гипогликемическое состояние, гипогликемическая кома; микро- и макроангиопатии, нейропатии; энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия).

В течении сахарного диабета различают три стадии: преддиабет, скрытый диабет (нарушенная толерантность к глюкозе) и явный ди­абет. Преддиабет — стадия, которая современными методами иссле­дования не выявляется. Это преимущественно лица с отягощенной наследственностью, женщины, родившие ребенка весом 4,5 кг и бо­лее, пациенты с ожирением.

Больные со скрытым диабетом жалоб не предъявляют. Скрытый диабет выявляют с помощью пробы с сахарной нагрузкой (тест то­лерантности к глюкозе). Тест проводится утром натощак на фоне 3-дневного неограниченного питания и обычной физической нагруз­ки. После забора крови на­тощак в течение не более 5 мин выпивается 75 г глюкозы в 200 мл воды.  У здоровых лиц содержание сахара в капиллярной крови (из пальца) натощак и через 2 ч после сахарной нагрузки составляет соответственно: меньше или равно 5,5 и меньше 7,8 ммоль/л; у пациентов с гипергликемией натощак и через 2ч — больше или равно 5,6, но меньше 6,1 и меньше 7,8 ммоль/л; у лиц с нарушенной толерйнтностью к глюкозе натошак и через 2ч — боль­ше или равно 5,6, но меньше 6,1 и больше или равно 7,8 и через 2 ч меньше 11,1 ммоль/л; у больных сахарным диабетом натощак и через 2ч — больше или равно 6,1 и  больше или равно 11,1 ммоль/л.

При явном диабете в состоянии компенсации жалобы у пациен­тов, как правило, отсутствуют. В состоянии субкомпенсации и де­компенсации жалобы полиморфны. Больные отмечают сухость во рту, жажду, полиурию, иногда полифагию, похудание, зуд кожи, зуд про­межности, плохой сон, повышенную утомляемость, головную боль, снижение зрения, снижение чувствительности пальцев рук, парестезии.

При длительном течении сахарного диабета в состоянии субком­пенсации, когда лечение не проводится или лечение проводится не­адекватно, развиваются поздние осложнения — микроангиопатии, макроангиопатии и др. Кожа становится сухой, появляется румянец на щеках, развиваются атрофия мышц, похудание, фурункулез, нару­шение зрения. На коже голеней появляются плотные, безболезненные округлой формы красноватые фиолетовые узелки, склонные к росту и образованию бляшек восковидного цвета. В центре бляшки кожа атрофирована, некротизируется, изъязвляется. Наряду с этим отмеча­ются вывихи, подвывихи, деформация суставов кистей и стоп; увели­чение печени; боли, онемение, зябкость, парестезии в руках, ногах; снижение чувствительности, мышечной силы; язвы, нарушение зре­ния, гангрена нижних конечностей, ХПН.

При длительной суб- и декомпенсации сахарного диабета разви­вается диабетический кетоацидоз. Причины кетоацидоза: лечение диабета неадекватно малыми дозами инсулина, избыточное потребле­ние углеводов, голодание, инфекции, интоксикации, беременность и роды. Иногда сахарный диабет впервые устанавливается по наличию симптомов кетоацидоза.

Развивается кетоацидоз постепенно, в течение часов и дней. На­растает слабость, появляется и усиливается головная боль, снижает­ся аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, редко рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания от­дельных мышечных групп. При осмотре кожа сухая, бледная. Гипо­тония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Дыхание везикулярное. ЧДД 16—18. Пульс учащен. Тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брю­шины отрицательные.

В крови: лейкоцитоз, гипергликемия; в моче: гликозурия, ацетонурия. Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняет­ся. Появляется рвота, которая становится многократной, не облегча­ет состояния больного. Боли в животе усиливаются до острых, симптомы раздражения брюшины (псевдоперитонит). Нарастает сла­бость, вялость, сонливость. Больные становятся безучастными, адинамичными. Сознание спутанное. В некоторых случаях у молодых пациентов может быть эйфория. Далее наступает сопор, потеря созна­ния и диабетическая кома.

При диабетической коме кожа бледная, сухая. Глаза запавшие, зра­чок узкий, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый, гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть яв­ления перитонизма. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, высокие цифры гемоглобина, эритроцитов за счет сгущения крови. Увеличение СОЭ. Гипергликемия до 15—50 ммоль/л, гиперазотемия, электролитные нарушения, кетонемия. В моче — гликозурия до 3—10%, кетонурия.

Сестринские диагнозы: жажда; сухость во рту; частое обильное мо­чеиспускание; слабость; кожный зуд; повышенный или пониженный аппетит; похудание.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сес­тринские вмешательства при сахарном диабете должны быть направ­лены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом типа, тяжести течения, основных симптомов заболевания, состояния ком­пенсации, побочных эффектов фармакотерапии, возможных ослож­нений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение больным назна­ченных врачом двигательного режима и режима питания; своевремен­ный и правильный прием лекарственных препаратов; контроль пере­дач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧД Д, пульса, массы тела и ве­личины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (тест толерантности к глюкозе, гликемическая кривая, глюкозурический профиль, УЗИ поджелудоч­ной железы и др.). Также она проводит: беседы о¹ значении режима и диеты в лечении сахарного диабета, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему инсу­лина или сахароснижающих препаратов.

Режим назначается свободный, диета № 9. Для предупреждения резких колебаний содержания сахара в крови питание больных диа­бетом должно быть дробным, не менее 4—6 раз в сутки. Частота при­емов пищи зависит от числа приемов инсулина (прием пищи не по­зднее 15—20 мин после введения инсулина). Рекомендуются продукты с грубой волокнистой клетчаткой, что способствует замедлению вса­сывания и утилизации углеводов.

 Состав суточного рациона: углеводов — 50—60%, белков — 20—25%, жиров — 15—20%. В пересчете на энер­гетическую ценность — 30 ккал на 1 кг веса тела при легком труде; 40—45 при труде средней тяжести, 50 и более при тяжелом труде.  

В настоящее время используют аминокислотные заменители саха­ра — сластилин, аспартам, сладекс, нутривит, которые в 100 раз сла­ще сахара, обладают минимальной калорийностью, не вызывают ос­ложнений, не разлагаются при кипячении и не имеют побочных эффектов.