Критерии прекращения раннего ВЭМ-теста

Критерии прекращения раннего ВЭМ-теста

-достижение ЧСС 120 уд. в мин. или 70 % от субмаксимальной ЧСС

-выполнение нагрузки 100 Вт в течении 3 мин

- повышение АД 200/110 мм рт.ст и более

-общие критерии прекращения нагрузочных проб

 

При ранней ВЭМП оценивают только толерантность к физической нагрузке для выбора оптимального протокола реабилитации

Парная велоэргометрия

Обе части теста проводятся в один день. Первая часть проводится на фоне отмены терапии. После прекращения теста по ЭКГ или клиническим критериям, пациент принимает исследуемый препарат и на фоне его максимального действия проводится вторая часть пробы в том же режиме. Для стенокардии разовая дозе медикамента считается эффективной, если после её приема время до появления признаков ишемических признаков прекращения пробы увеличилось на 2 минуты и более

 

ТРЕДМИЛ-ТЕСТ

Тредмил – позволяет дозировать физическую нагрузку, путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энергозатраты организма при выполнении работы.

Показания, противопоказания и подготовка пациента, критерии прекращения и оценки теста такие же как при проведении ВЭМП, из особенностей – оценка ТФН и функционального класса стабильной стенокардии в МЕТах.

Для пациентов с предполагаемой хорошей переносимостью нагрузки используется протокол R. Bruce с быстрым темпом прироста скорости движения дорожки и угла наклона. Этот протокол может использоваться у здоровых лиц и пациентов в возрасте до 75 лет при отсутствии значимой сопутствующей патологии. Если есть сомнения в возможности удачного завершения теста, включая одно из относительных противопоказаний к тестированию, лучше использовать модифицированный протокол R. Bruce (Mod. Bruce). При использовании этого протокола нагрузка на первых ступенях нарастает более медленно. Протоколы J. Naughton и B. Balke используются для тестирования пациентов с очень низкой ТФН и/или пациентов с недостаточностью кровообращения.

 

Протокол Bruce

Ступень	Скорость, км/ч	Угол подъема,%	продолжительность, мин
	2,7
	4,0
	5,5
	6,8
	8,0
	8,8

 

При использовании протокола Bruce – модифицированный осуществляется более медленное нарастание нагрузки на первых 3 ступенях. Основанием для его использования является предположение врача о толерантности к физической нагрузке у пациента ниже высокого уровня. Этот протокол так же используется для пациентов в реабилитационном периоде после ИМ, реваскуляризирующих операциях не сердце (не более 4 ступеней теста или 5 МЕТ).

 

Протокол модифицированный R. Bruce (MOD BRUCE)

Ступень	Скорость, км/ч	Угол подъема,%	продолжительность, мин
	2,7
	2,7
	2,7
	4,0
	5,4
	6,7
	8,0
	8,8
	9,6

 

Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Mets	Толерантность
до 3.9	низкая
4.0-6.9	средняя
7.0-9.9	высокая
более 10.0	очень высокая

 

В случае положительного теста функциональный класс стенокардии можно оценить следующим образом:

ФК	Мет ед.
I	>7
II	4-7
III	2-3.9
IV	<2

 

      

Понятия чувствительности и специфичности определяют насколько эффективно метод позволяет отдифференцировать больных лиц от здоровых, то есть – насколько точно используемый метод позволяет выявить болезнь. Чувствительность – процент тех лиц с установленной при проведении коронарографии ИБС у которых тест оказался положительным (выявил патологическую реакцию). Специфичность – процент тех здоровых лиц, у кого тест оказался отрицательным (не выявил патологических реакций).

На специфичность влияют такие факторы, как прием дигоксина, гипертрофия левого желудочка, исходные изменения ЭКГ покоя и пол обследуемых.

Мета-анализ 147 опубликованных исследований, включавший 24074 пациентов, которые перенесли и КАГ и НП, показал широкую вариабельность параметров чувствительности и специфичности со средними показателями 68%±16% и 77%±17%, соответственно, при этом считается, что тредмил и ВЭМ обладают одинаковыми показателями чувствительности и специфичности.

 

 

Фармакологические пробы.

 Функциональные пробы с применением фармакологических средств подразделяют на две группы: провокационные и разрешающие. Провокационные фармакологические пробы по своей сути близки к пробам с физической, психоэмоциональной нагрузками, чреспищеводной стимуляцией сердца. Нарушая функциональное равновесие сердечно- сосудистой системы, они провоцируют скрытую коронарную недостаточность или способствуют уточнению ее характера. Разрешающие фармакологические пробы направлены на устранение существующего дисбаланса между регулирующими системами и пораженным органом. Вследствие этого под влиянием разрешающего фактора временно устраняются или улучшаются исследуемые функции системы. Такие пробы безопасны, хотя и уступают по своей диагностической ценности другим пробам. К разрешающим фармакологическим пробам в кардиологии относятся нитроглицериновая, атропиновая, фентоламиновая (реджетиновая) пробы, пробы с пропранололом, хлористым калием, фуросемидом, каптоприлом; в пульмонологии — пробы с бета- миметиками и холинолитиками короткого действия.

Провоцирующие  фармакологические ЭКГ-пробы в кардиологии показаны в тех случаях, когда нет возможности проводить пробу с физической нагрузкой, например, при поражении опорно-двигательного аппарата, детренированности пациента, сопутствующей легочной патологии, а также для диагностики вариантной формы стенокардии. Оценка результатов как при пробе с физической нагрузкой.

Противопоказания:

– общие для провоцирующих нагрузочных,

- индивидульные с учетом противопоказаний для фармакологического препарата

Подготовка пациента для проведения провоцирующих фармакологических проб:  за 1–2 сут (4 периода полувыведения) до исследования отменяются кардиотропные препараты (адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты пролонгированного действия, мочегонные, антиаритмики) и продукты, содержащие кофеин и ксантин.

 

Проба с добутамином.

Добутамин — синтетический катехоламин, рацемическая смесь L и D-изомеров, является стимулятором β1-, β2- и α1-рецепторов, период полувыведения составляет 2 мин, постоянный уровень в крови поддерживается непрерывной инфузией, метаболизируется в печени до глюкуроновых соединений 3-О-метилдобутамина, экскреция с мочой и калом.

Результаты воздействия добутамина зависят от дозы: – 5–10–15 мкг/кг/мин (малые дозы) — стимулирует преимущественно β1-адренорецепторы (активация аденилатциклазы и увеличение синтеза цАМФ, что приводит к уменьшению внутрижелудочкового давления и давления заклинивания в легочных капиллярах, снижению резистентности сосудов малого круга, увеличению ударного объема, вызывая положительный инотропный эффект миокарда, при этом соотношение «доставка/потребление кислорода миокардом» остается в динамическом равновесии (у больных с сохраненной жизнеспособностью миокарда);

16 – 20 и более мкг/кг/мин (средние и большие дозы) — стимулирует β2- и α1-адренорецепторы, что приводит к активации автономной нервной системы (увеличению автоматизма синусового узла, атрио- вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и вызывает положительный хронотропный (увеличение ЧСС, АД) и положительный дромотропный эффекты с последующим уменьшением миокардиального кровотока и соотношения «эндокардиальный/эпи- кардиальный кровоток» в зоне стенозированной КА (ишемии)

Инфузия добутамина начинается (с помощью автоматического инфузомата) с 5 мкг/кг/мин (1-я ступень) с последующим увеличением дозы на 5 мкг/кг/мин через каждые 3 мин (10 мкг/кг/мин — 2-я ступень, 15 мкг/кг/мин — 3-я, 20 мкг/кг/мин — 4-я, 25 мкг/кг/мин — 5-я, 7 30 мкг/кг/мин — 6-я, 35 мкг/кг/мин — 7-я, 40 мкг/кг/мин — 8-я). При введении добутамина обязателен непрерывный контроль АД, ЧСС, ЭКГ. В случае отсутствия прироста ЧСС до субмаксимального уровня на 7–8-й ступени пробы (35–40 мкг/кг/мин) рекомендуется внутривенное дробное введение до 1,0 мг атропина. Специфических антидотов к добутамину нет. Для уменьшения эффектов этого препарата проводится симптоматическая внутривенная терапия (бета-блокаторы и др).

Критерии прекращения: введения добутамина: достижения максимальной дозы 30–40 мкг/кг/мин, субмаксимальной ЧСС (по таблицам для ДФН), появление явных признаков ишемии миокарда или выраженных побочных явлений (желудочковой тахиаритмии, тошноты, тремора рук, артериальной гипертонии). Все побочные эффекты, как правило, проходят самостоятельно с прекращением введения препарата.