Социально-нормативные модели, основанные на философии экзистенциализма: теория ярлыков и антипсихиатрия

Лекция 5-6. 27.09.2012

Как нужно быть осторожным, чтобы судить о том, что нормально, а что ненормально, что совершенство, а что недостаток… (И.П. Павлов).

Что такое диссидент? Диссидент — это тот, кто не угоден политическому режиму, писали, то, что думают. Например, Солженицын, Буковский. Были такие писатели Даниэль и Синявский, которые стали под псевдонимами писали за рубежом свои произведения про жизнь советского союза. Они были посажены. Сам. издат.: Голландский, Гинсбург. Пытались отстаивать права на свободу слова. Затем их тоже арестовали. Состоялась демонстрация президентов около памяти Пушкину. Многих из демонстрантов объявили сумасшедшими.

Эта практика использования в психиатрии клейма психически больного «расцвела». Фильм «Пролетая над гнездом кукушки».

Отсюда появилось движение антипсихиатров, основой послужило злоупотребление.

«…слабость НС является следствием её высокой реактивности, чувствительности. Слабая НС, если допустимо прибегнуть к аналогии, может быть уподоблена очень чувствительной фотопластинке. Такая пластинка требует особенной бдительности в обращении с ней: она больше всякой другой боится «засвета» или «передержки» <…> Это, конечно, отрицательное свойство. Но ведь оно является следствием высоко положительного свойства — большой чувствительности» (Б.М. Теплов)

Психическое здоровье как проблема философии и культуры. Ненормальность! Вот страшное слово, которым люди науки пугали и до сих пор пугают всякого, кто ещё не отказался от умирающей надежды найти в мире что-нибудь иное, кроме статистики и «железной необходимости»! Всякий, кто пытается взглянуть на жизнь иначе, нежели этого требует современное мировоззрение, может и должен ждать, что его зачислят в ненормальные люди.

Теория ярлыков: 9 постулатов Т. Шеффа.

1. вначале возникает незначительное отклонение, в основе могут лежать генетические, биохимические, психологические или соц. причины. Нет объективных критериев патологии, все они вырабатываются в социуме, в этом смысле они могут быть лишь относительны. Все диагнозы, по мнению Шеффа, это ярлыки.

2. по сравнению с числом выявляемых отклонений число не выявляемых (т.е. остающихся незамеченными) гораздо больше.

3. эти отклонения часто остаются незамеченными и имеют транзиторную, т.е. преходящую природу, если они не сталкиваются с соц. условиями, способствующими их закреплению, при этом важнейшим, хотя и не единственным фактором их закрепления является отношение общества к этим отклонениям, как к болезни.

4. если же происходит открытое этикетирование этого состояния как болезни, то оно стабилизируется и его первоначально аморфная структура принимает форму соответствующей болезни, проявления которой во многом определяются существующими соц. стереотипами, эти стереотипы относительно психических расстройств усваиваются уже в детстве.

5. определённый стереотипы тут же закрепляется в соц. интеракциях, т.к. человек принимает ту роль, которую ему приписывают окружающие.

6. если человек ведёт себя в соответствии с ожиданиями окружающих, данное поведение подкрепляется.

7. попытки человека вернуться к прежней роли и прежнему статусу (социальному, семейному, профессиональному) отвергаются и наказываются.

8. возникающий после официального присвоения ярлыка (психически больной, олигофрен, шизофреник) кризис приводит к тяжёлому душевному состоянию и человек нередко с готовностью принимает роль душевно больного со всеми вытекающими отсюда последствиями.

9. жёсткость реакции общества определяется степенью первоначального отклонения, властной позицией оценивающего, близостью дистанции этикетируемого к осуществляющим соц. контроль, толерантностью общества к различным девиациям, а также наличием ролей альтернативных роли душевно больного.

Зачем ставится диагноз? Для того, чтобы рассовать по школам для нормальных и ненормальных (сегрегировать, поставить ярлык), или для того, чтобы создать оптимальные условия для развития детей?

Если не замечать ребёнка с СДВГ, лучше ли будет, чем если отдать, например, его в спорт, пытаться успокоить на уроке?

Статистика. Что происходит с этими детьми, если им не оказывать помощь. Это, как правило, потенциальные нарушители, они часто становятся криминально активными. Т.к. на них очень много агрессии, негатива социума. Импульс-контроль спонтанно не выстраивается. Оказалось, что если создают психологические программы компенсации дефицита внимания, они адаптируются, вливаются в общество.

Если мы игнорируем какие-то проблемы, ребёнок не всегда может справиться с ситуацией.

Самая крепкая дружба — против кого-то. «Понаехали тут!» — борьба против внешнего врага. Маркл «Эволюционный дым».

Антипсихиатрия: основные положения Д. Купера и Р. Лэнга (брит.)

1. психические расстройства — это миф, эпифеномены соц. норм и санкций

2. психическое здоровье — условная нормальность привычного для данного общества поведения. «Нормальность или психоз проверяются степень схожести или несхожести двух личностей, одна из которых по общему согласию является нормальной» (Р. Лэнг)

3. вчувствование в целостность душевной жизни человека — единственный адекватный методы исследования психических состояний

4. психиатрия — инструмент социального террора, насилия и подавления, реализующий властные отношения в обществе

5. наркотики и галлюциногены — позволяют выйти за пределы репрессивной реальности, необходима полная свобода фантазии и секса

6. психически больные — это те, кто начал выздоравливать, в то время как так называемые здоровые, тяжело больны и живут социально разделяемыми галлюцинациями, хотя и не подозревают о своей болезни.

У них много внутренних противоречий. Много операций по лоботомии. Прогрессивное движение, которое остановило наивных психиатров, которые игнорировали сложность понятия психического расстройства.

Лэнг: «Может быть больной шизофренией более здоров, чем тот, кто адаптируется к миру, полному лжи, фасадов и т.д.» Книга «Расколотое Я» (о шизофрении).

Купер и Лэнг были активистами молодёжного движения. Хиппи. Рождественский, стихотворение, посвящённое протесту в буржуазном обществе.

Книга «Элементарные частицы» описывает поколение детей хиппи.

Позитивное значение теории ярлыков и антипсихиатрии для развития психиатрии

1. в психиатрии вводится понятие «стигма» (диагноз не должен быть ярлыком, это инструмент помощи) в качестве важного фактора неблагоприятного течения заболевания

2. начинается процесс деинституализации — резкого сокращения числа больных в закрытых стационарах

3. развивается амбулаторная психиатрия. Развивается понятие институциализма — искажение психического состояние, которые возникают в условиях длительной изоляции. Поэтому важно быстрое купирование приступа, и быстрое возвращение в социум. В России всё это возникло гораздо позже (амбулаторная система с 1989 года).

4. осознание многими специалистами того факта, что понятие болезни является не только медицинским, но и социальным, зависимым от процессов в культуре и обществе

5. создаются первые проекты альтернативного лечения тяжело психически больных — «Комната игр» (Лэнг), «Вилла-21» (Купер), кибуц для страдающих шизофренией в Израиле (Эстерон), и, наконец, знаменитая «Коммуна Кингсли-холл» (1965-1970).

Необходимость в определённых формах болезни появилась тогда, когда раньше люди легко вписывались в общество, теперь не смогли найти свою нишу в обществе и не смогли без помощи выживать. Например, раньше были страны, где сохранилось патриархальное устройство клана, сейчас такого почти нет.

Критериев болезни может быть много, но ни в коем случае нельзя опираться на один из них. Статистический критерий (один) абсолютно ненадёжен, мы не можем на основании его делать вывод о болезни. Порой есть такие отклонения от нормы, которые не связаны с патологией, а является особенностью мышления. Есть виды поведения, которые нельзя рассматривать, как расстройства, например, криминальное поведение.

Если ребёнок очень послушен, психологи говорят родителям, чтобы они не радовались. Девушка, абсолютно послушная. В какой-то момент она начала утрачивать ощущение собственного Я.

Негативные последствия теории ярлыков и антипсихиатрии

1. отрицание самого понятия психической болезни, дающего людям право на помощь и лечение

2. биологический редукционизм сменяется социологическим, при это человеческая психика объявляется принципиально непознаваемой рациональными методами и не подлежащей изучению, а только пониманию путём вчувствования

3. многие психические больные оказались на улицах (до 30% бездомных в США)

Системный подход к психической патологии: биопсихосоциальные модели.

Методологические предпосылки возникновения:

1. Проникновение в медицину и психологию идей системного подхода: вместо механистической формулы «причина-следствие» появляется представление о сложном взаимодействии различных факторов, относящихся к разным подсистемам или уровням.

2. Накопление знаний о роли биологических, психологических и соц. факторов, невозможность вместить их в прежние механистические модели.

3. Появление разных методов помощи, необходимость их комплексного применения с целью повышения эффективности помощи.

Т.е. есть разные факторы, которые каким-то образом между собой связаны. Только мы пока не знаем, как они связаны. Сейчас работают сложные мульти бригадные команды, которые пытаются систему факторов описать, построить и т.д.

Сначала были, в основном, биологические модели (пытались найти зону мозга, действующую на какое-то поведение и т.п.) Первые психологические модели были такие же редукционистские (игнорировали соц. и биологические факторы). Если психическая энергия оказывается блокированной, возникает болезнь. Нам надо осознать проблему, поработать с ней, снять блок, тогда снова психика станет здоровой. — Энергетическая модель психики. Осознание, отреагирование травмы. «Девушка, которая боялась дышать».

Т.о. каждый считает, что он прав. Неизбежно появился диалог.

Появился Джордж Энгель (амер. врач) — создатель биопсихосоциальной модели в 1977 году. Умер в 1999 году. Биологические, психологические и соц. факторы взаимодействуют как система и оказывают влияние на человека.

Системный подход к психической патологии: биопсихосоц. модель.

БПС-модель — динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния.

Подструктуры имеют иерархическую организацию в основании которой лежат физикальные подсистемы (частицы и атомы), органические подсистемы, личностные, культурные и общественные подсистемы.

Каждая подсистема функционирует по собств. законам и поэтому для анализа феноменов необходимы специфические и адекватные этому уровню средства.

В рамках этих моделей снимается вопрос о том, какие факторы главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодействия. Только в отношении конкретной проблемы может быть определён удельный вес разных факторов.

Органическая подсистема: биологические факторы.

Генетические факторы. Понятия: психогенетика, методы психогенетики, конкордантность (одно направление развития близнецов, или разные), экспрессия генов, пенетратность генов, эпигенетика.

Конституциональные факторы — особенности организма, являющиеся результатом не только генетическими факторами, но и особенностями раннего внутриутробного развития. Конституция, пренатальное развитие, постнатальное развитие, конституциональная предрасположенность, реактивность НС, нейротизм. Кречмер «Тело и характер».

Депривационные факторы. Рене Спиц, младенцы в детском доме. Физиологические потребности, удовлетворение потребностей. Необходима стимуляция членов сообщества, и у человека, и у животных.

Биохимические факторы. Синаптическая щель, пресинаптическая мембрана, нейромедиаторы, нервный импульс, обратный захват.

Эпигенетика. Экспрессия генов может существенно изменяться под влиянием окружающей среды. Мыши, имеющие, жёлтую окраску, склонны к ожирению, диабету и раку. Добавляя в пищу самкам-агути за две недели до спаривания и во время беременности вещества-доноры метильных групп. Учёные обнаружили, что рождаемы мыши обладали нормальным мышлением и развитием. Это объясняется тем, что изменение материнского питания, выключило дефектный ген, несмотря на то, что ни одна буква в «наследственной инструкции» не была переписана.

Эпигеном — это совокупность всех эпигенетических маркеров, обусловливающих экспрессию генов в данной клетке. Если близнецы проживают в разных условиях, они, оставаясь генетически идентичными, эпигенетически становятся всё более разными, проявляют разную предрасположенность к болезням, в том числе и к тем, которые определяются генетическими факторами.

Дарвин: мутация генов. Ламарк: приспособление к среде, что-то вращивается в гены. А тут идут изменения на уровне белков, которые воздействуют на гены и выключают их.

Стресс матери модифицирует экспрессию генов у потомков. Беременных крыс подвергали соц. стрессу. Оказалось, что потомки тех, кто пережил стресс, оказались склонными к диабету, и потом это передавалось из поколения к поколению.

Поток информации может идти не только от ДНК к белкам, но и наоборот. Человек несёт ответственность не только за себя, но и за своих потомков: детей, внуков, правнуков. Причём в значительно большей степени, чем это было принято считать раньше.

Передача нервных импульсов: роль нейромедиаторов. Возникло упование в психиатрии, что именно нарушения биохим. обмена вызывают болезни. Захват серотонина, мало медиаторов и другое. Оказалось, что это играет роль, но не причинную. Надо всё время понимать взаимосвязь факторов, а не думать причинно-следственными связями. Мы начинаем думать гештальтом. Всё больше понимают, что психотерапия ведёт к изменению биологических процессов (психологическое воздействие тоже оказывает влияение).