Перечень диагностических рубрик МКБ-10

Классификация болезней МКБ-10

Лекция 19-20. 22.11.2012

Семинар. 20.11.2012

Страх смерти. Страх, что после смерти ничего не будет, — страх аннигиляции, исчезновения. Человек исчезает тогда, когда не совершает ритуал. Страх уничтожения, распада. Страх того, что я пропадаю.

Пограничный страх. Страх потери объекта. Сепарационный страх. Например, ребёнок испытывает страх в садике, когда мама уходит.

Кострационный страх — страх потери части тела.

Что может дать клиент-центрированный подход при работе с психотиками, шизофрениками?

Психоанализ — метод, предназначенный для лечения неврозов.

Сейчас психоанализ — не директивная техника.

Исцеляющее действие психоанализа не связано с пониманием. Она связана с тем, что в переносных отношениях возникает симптом, чувство, переживание. Психоанализ — опыт эмоционального переживания в переносе вытесненных фантазий и событий. Эротический перенос и т.д.

В какой степени психотерапевт испытывают вину за то, что происходит с его пациентом? Если это сильное чувство вины, это нормально? Или у него есть собственные проблемы.

Мотивационный компонент мышления. Мотив побуждает мыслительную деятельность, мотивация направляет мышления. Это личностный компонент, связан с ощущением собственного Я, интересов, ценностей, смыслов. Операционный компонент — технический.

Сбой мотивационного компонента порождает разноплановость мышления. Пациент показывает понимание классификации, потом обращает внимание на частное, перемешивает карточки. Не может остановиться ни на какой системе обобщения.

Как можно с т.з. теории деятельности объяснить развитие зависимости?

Мясищев, Ананьев.

Мясищев пытался понять, как можно справиться с объектными отношениями. Похоже на теорию Салливена.

Теория Боулби. Эмоциональный контакт.

Необходимо использовать семейную психотерапию. Если нет возможности, усиливать зрелые защитные механизмы.

Две конфликтующие тенденции:

Основной спор развернулся между сторонниками двух подходов к классификации психических расстройств: нозологического (по причине, отдельные виды заболеваний, дискретный подход, выделение нозологий — заболеваний общих по этиологии и патогенезу) и синдромологического (нет чётких границ, синдромы — проявления болезни, представляющие собой закономерные сочетания симптомов).

Эмиль Крепелин — создатель нозологической классификации (первой).

Первые две психические болезни: деменция прекокс (раннее слабоумие), маниакально-депрессивный психоз. В первом — распад личности, во втором — человек проходит фазу психоза и может выздороветь. Поэтому Крепелин заключает, что это разные болезни по своей этиологии.

Затем классификации стали разрастаться (дробление категорий, уточнений).

Нозологическая классификация Э. Крепелина. Важнейший постулат: утверждение биологической этиологии большинства психических расстройств. Гипотеза о единстве этиологии и патогенеза.

Альфред Мейер — создатель синдромологической классификации.

Мейер считал, что нозологический диагноз недостаточно отражает сложную картину актуальных факторов заболевания и предлагал систематизировать психические расстройства на основе выделения типов реакции личности, понимаемых как результат приспособления в определённых условиях. Нет чёткого разделения между болезнями, их причинами.

Его идеи оказали решающее влияние на развитие американской классификации.

Пример. Девушка имеет постоянные переживания, центрирована на внешности. Не может выйти из дома, многократно не обследовав лицо, руки на совершенство. Гипотеза, что за расстройство может быть у этой девушки? Обсцессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Навязчивые мысли, нужны ритуалы (проверки). Начало шизофрении (дисморфофобия). Социальная фобия, наиболее вероятный вариант.

Иногда все эти проявления нельзя разделить. На основе социальной фобии может возникнуть дисморфофобический синдром. Идёт какое-то изменение, поэтому синдромальный подход больше соответствует реальности. Элементы навязчивости могут усиливаться, доминировать. Такие сомнения насчёт болезни пациента в МКБ-10 предусмотрены.

Пример. Пациент пришёл с ярким манифестом в виде панической атаки после приёма наркотиков (головокружение, дрожь, потоотделение). Пациент думает, что умрёт или сойдёт с ума. Врач проводит разъяснительную работу, что ему шизофрения не грозит и т.д. У него возникли навязчивые идеи, что он сейчас увидит горящие дома (заболеет шизофренией). В течение полугода. Т.е. паническое расстройство переросло в синдром навязчивых состояний.

1948 год — МКБ-6 (первая международная классификация), разработана ВОЗ — Всемирной организацией здравоохранения.

Американская классификация первого пересмотра DSM-III-R.

Принципы, отличающие МКБ-10 и DSM-III-R:

1. Надёжность (система хорошо операционализируемых критериев). Возможность чёткого отнесения расстройства к какому-то типу разными психиатрами, т.к. в классификации есть чёткие критерии: «Если то-то и то-то, делайте так-то».

2. Коморбидность (возможность выставления нескольких диагнозов одновременно, например, синдромальный и личностный диагнозы, если обе патологии присутствуют).

3. Многоосевая диагностика. Мы ставим не только синдромальный диагноз, но и другие диагнозы (делаем выводы по другим диагностическим осям). Например, в американской классификации обязательно надо проводить диагностику по синдромальным расстройствам и личностным расстройствам (патологиям). Мы в этом сильно отстаём.

Количество людей с личностными патологиями сейчас растёт по экспоненте. «Такого количество людей с асоциальным личностным патологиям не было никогда. Например, девушки, которые занимаются самоповреждением. Ещё пять лет назад такого не было».

Чем выше топ-менеджер, тем выше вероятность личности с риском депрессии, компульсивного расстройства, расстройства эффективного спектра (если идти консультантом в бизнес).

Ось социальной адаптации. Диагноз должен служить тому, чтобы построить программу оказания помощи. Для этого необходимо понимать, в чём человек живёт. Бросает ли систематически работу и т.д.

Ось, измеряющая уровень жизненного стресса. Например, тяжёлый конфликт в семье.

4. Атеоретичность. В основе не лежит какая-то теория.

5. Не учитывается патопсихологический аспект, особенности понимания некоторых болезней. Не лечит суть его.

6. По возможности, избегать некорректного соотнесения (есть так называемые неуточнённые болезни). Классификация меньше насилует реальность, позволяет тоньше классифицировать.

7. Изъять все названия, которые носят признак ярлыка (психопатии, истерии).

8. Классификация не психических заболеваний, а психических расстройств (слово «болезнь» заменили на «расстройство»).

Раньше рассматривалась детализация отдельных проявлений, искусство феноменологического анализа, которое передавалось от мастера к новичкам. Сейчас разборов случаев гораздо меньше. Одному пациенту разные психиатры могли поставить совершенно разные диагнозы. Даже есть предложения ставить «настоящий» диагноз, нозологический (от психиатров).

Сейчас многие тоскуют по прошлым временам, что нет разбора случаев и т.д. Говорят, что не учат теперь, как раньше, «фельдшеризм пошёл».

Плюсы классификации:

ü возможность обмена опытом, у специалистов появился один язык;

ü увеличилась степень многообразия расстройств;

ü осторожная классификация (не покалечить судьбы), не навешивать ярлыки.

Пример. Может ли быть социальная фобия при шизофрении? Может. Это может быть свидетельством госпитализма, перенесённого психоза, неблагоприятной адаптации в обществе.

Пример. У человека тяжёлое расстройство, он не получает адекватной помощи, поэтому присоединяется депрессия. Или тревожность связана с разочарованием, утратой смысла жизни.

F0. Органические, включая симптоматические психические расстройства.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, таблетки и т.д.)

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3. Аффективные расстройства настроения.

F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7. Умственная отсталость.

F8. Нарушения психологического развития.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

Как ставить диагнозы F7 детям, ведь это может повлечь за собой тяжёлые последствия. Проблемы в сфере сиротства, когда этот диагноз ставят детям с запущенностью. Дети могут быть способны к развитию, но могут попасть к детям с тяжёлой умственной отсталостью.

Сейчас, когда растёт количество детей с педагогической запущенностью, проблема постановки диагноза умственной отсталости очень остро поставлена. Надежда на то, что ребёнок может развиваться. Сейчас не ставят олигофрению (это на всю жизнь, ребёнок не может развиваться). Возможность динамики развития есть при любых нарушениях, её надо отслеживать. В этом Америка далеко ушла вперёд.