История изучения: пионеры французские психиатры

Нэнси Мак-Уильямс «Психологическая диагностика».

Филипп Пинель впервые описал и выделил в качестве отдельной нозологическую категорию мания без бреда. Под этим диагнозом понималась «повреждённая личность», т.е. больные с сохранёнными интеллектуальными способностями при выраженных аффективных нарушениях.

Позднее Ж. Эскироль выделил подтипы в своём учении о мономаниях. Он предпринимает попытку включить в классификацию психических расстройств асоциальные типы поведения в виде различных мономаний (клептомании, пиромании, эротомании и т.д.), в обыденном языке закрепившихся в собирательном слове «маньяк».

Вторая половина 19-го в., Б. Морель в своём учении о дегенерации (вырождение) рассматривал деликвентное поведение как результат влияния асоциальной среды, которое закрепляется и передаётся по наследству, усиливаясь в поколениях, что, в конце концов, ведёт к вырождению.

Несколько позднее концепция врождённой криминальности Ц. Ламброзо оказала большое влияние на взгляды психиатров, а также на общественное мнение в плане настороженного негативного отношения к психически больным. «Гений и помешательство».

19-е столетие, вторая половина. Л. Кох, немецкий психиатр, термин психопатия впервые применяется как собирательный для обозначения различных личностных девиаций. «Психопатическая неполноценность» о врождённой моральной и интеллектуальной недостаточности психопатических личностей, к которым относит следующие типы: фантазёры, чрезмерно чувствительные, постоянно брюзжащие, чрезмерно робкие, эксцентричные, ригидные борцы за справедливость и т.д.

В учебнике психиатрии Э. Крепелина (конец 19 столетия) намечается переход от учения о дегенерации к учению о конституции, которое до сих пор остаётся очень влиятельным. В качестве основной этиологической почвы психопатий рассматривается конституциональная предрасположенность, связанная с различными нарушениями ЦНС.

Идея конституциональной обусловленности психопатий была подробна разработана и развита Эрнстом Кречмером в его монографии «Строение тела и характер». Строение тела и есть конституция. Шизоидная, параноидная личность и т.п.

В рамках параметрического подхода (в отличие от типологического), который представляет собой альтернативу типологическому, психическая патология рассматриваются как чрезмерная выраженность, болезненная заострённость нормальных черт и состояний, соответственно, личностная патология — это преувеличение нормальных черт характера.

выраженные шизоиды выраженные циклоиды

Линия, континуум: определённую черту оцениваем по степени её выраженности. Крайняя выраженность — патология, есть акцентуация, есть просто особенности характера.

Диатетическая пропорция, психоэстетическая пропорция.

Диатетическая пропорция (выраженность циклоидных черт) — соотношение определённой эмоциональной структуры. Сочетание эмоциональной грубости с эмоциональной хрупкостью.

Психоэстетическая пропорция (шкала эмоциональной реактивности шизоидов).

Кречмер — отец параметрического подхода к классификации личностных расстройств.

Типология психопатий Курта Шнайдера, предложенная им в классической книге «Психопатические личности». Он пытается подойти к личностной патологии феноменологически и воздерживается от теоретических спекуляций по поводу этиологии. Он выделяет гипертимных, депрессивных, фанатичных, стремящихся к признанию или истерических, неустойчивых, эксплозивных, антисоциальных, безвольных или зависимых и астенических.

Пётр Борисович Ганнушкин в книге «Клиника психопатий: их статистика, динамика и систематика» (1933) предложил следующую классификацию: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. Депрессивные, возбудительные и т.п.

Анонкастное расстройство.

Даёт обобщённые характеристики для всех личностных расстройств (три кита):

1. стабильность (устойчивость) нарушений,

2. тотальность (затрагивают разные сферы жизни человека),

3. социальная дезадаптация.

Первые психоаналитические модели:

З. Фрейда «Характер и анальная эротика» (1908)

Под влиянием этой работы в начале 1920-х гг. возникла первая психоаналитическая классификация характеров, предложенная Карлом Абрахамом. В её основе лежала выдвинутая З. Фрейдом идея о патологии характера как следствии чрезмерной фиксации на определённой стадии психосексуального развития.

В соответствии со стадиями психосексуального развития К. Абрахам выделил оральный, анальный и генитальный характеры, а в оральном характере ещё два подтипа: орально-зависимый (фиксация на более ранних этапах оральной стадии) и орально-садистический (фиксация на более поздних этапах оральной стадии, связанных с прорезанием зубов).

Генитальный характер при удачном прохождении последней стадии должен вобрать в себя все лучшие черты предшествующих фаз — энергетику оральной и дисциплинированность анальной. В его учении сбалансированность этих проявлений — главный критерий нормального характера.

При неудачном разрешении Эдипова комплекса возникают личности с преобладанием амбивалентности в интимных отношениях, неспособные к устойчивым интимным объектным отношениям. Уже значительно позже (в 1940-х) этот тип личности был обозначен как истерический.

В 1928 году Франц Александер. Пытается развести симптоматический невроз, как болезненную реакцию и невроз характера, как более устойчивую форму существования личности.

В. Райх писал об эго-дистонности нарушений при симптоматическом неврозе (чуждости, неприятности для человека, несоответствие обычному представлению о себе) и эго-синтонности нарушений при неврозе характера (привычности, нормальности для человека «панциря» его характера).

Отто Фенихель и Анны Фрейд (психология Я). Механизм вытеснения, согласно О. Фенихелю, доминирует при истерическом характере, связанным с неудачным прохождением генитальной фазы типичны для анального характера. Реактивное образование, изоляция и интеллектуализация к навязчивостям. Защитный механизм интроекции свойственен депрессивному характеру. Депрессивный характер связан с фиксацией на оральной фазе. Механизм проекции приписывается в качестве ведущего параноидному характеру. Он связывался с неблагополучным прохождением самых ранних этапов оральной фазы.

Школа интерперсональных отношений (Адлер). Важен тот тип отношений, который связан с близкими взрослыми. Сотрудничество и кооперация со взрослым определяет возможность нормального развития.

Карен Хорни: от людей (избегающее личностное расстройство), к людям (зависимый тип) и против людей (асоциальный тип).

К. Юнг предложил параметрическую модель с полюсами экстравертированности (эгоцентрическая потребность) и интровертированности (зависимые от людей). Важен баланс этих тенденций.

1938 год, психоаналитик Адольф Штерн выделил группу неврозов, неподдающуюся классическому психоаналитическому лечению, обозначив её как «пограничную» между невротической и психотической психопатологией.

Пограничный — некоторый слой между психозом и неврозом, куда попадают все виды патологии характера.

Ядром невроза является конфликт на эдиповой стадии развития. Сепарация.

Или касается одного определённого личностного расстройства, касающийся всех личностных расстройств. В ДСМ-4 это отдельный вид расстройства. Сейчас привлекает больше всего внимания исследователей.

Пограничная психиатрия. Большая психиатрия — серьёзные расстройства, настоящие болезни. Личностные патологии, неврозы относятся к пограничной психиатрии. Это пациенты с «психическим кровотечением».

Экстернализация проблем — склонность приписывать их к внешним обстоятельствам. Интернализация проблем — способность человека увидеть проблему в себе. Если нет интернализации, с пациентом невозможно работать. Параноидный тип, черты которого могут быть выражены на пограничном и психотическом уровнях. На пограничном уровне могут быть состояния просветления, когда человек может объективно оценивать, что паранойя беспричинная.

Типы личностных расстройств (8 типов)

Особенности характера — результат попытки самосохранения в условиях доминантной среды. Требования к мальчику: мужественность, доминантность, независимость. Это способ решить противоречия. Не протестовать прямо, но гнуть свою линию.

Критерии для всех специфических расстройств личности являются:

1. выраженная дисгармония, проявляющаяся в различных сферах поведения и отношениях с другими людьми

2. хронический характер аномального стиля поведения

3. дезадаптация

4. возникают в детстве или подростковом возрасте

5. приводят к личностному дистрессу и дезадаптации в разных сферах жизни

Эпидемиология. Более 60% больных страдают тем или иным личностным расстройством, причём чаще всего (25%) встречается пограничное личностное расстройство.