Вопрос 4. Медико-социологические исследования и прогнозы

Эффективное управление предприятием, отраслью, страной возможно лишь на основе объективной и надежной информации. Ни в одной стране мира, за исключением России, нет столь масштабной по объему системы мониторинга, которая включает в себя данные о состоянии здоровья населения, уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды и т.п. Эта информация базируется на принципе унифицированности, что позволяет сопоставлять данные в масштабе всей страны.

Наиболее крупную часть медико-социологической статистики составляют сведения о состоянии здоровья населения – показатели, характеризующие рождаемость, смертность, заболеваемость и др. Эта информация имеет следующие формы:

- ранжированные списки (графики, картограммы) тех или иных проблем по территориям и факторам риска;

- интенсивные и экстенсивные показатели здоровья населения на наиболее проблемных территориях;

- динамика и прогноз изменений тех показателей, которые характеризуют приоритетные проблемы в регионе;

- обоснование степени вреда, наносимого здоровью населения и связанного с этим экономического ущерба, учет воздействия различных факторов;

- возможности снижения или устранения риска для здоровья населения, затраты на достижение этих целей.

Очевидно, что социальные аспекты здравоохранения далеко не во всем совпадают с экономическими показателями (количеством медицинских учреждений, обеспеченность больничными койками, распространенность инфекционных болезней и пр.) и медицинской статистикой (организацией здравоохранения, медицинскими кадрами, санитарно-курортным лечением и т.д.).

С точки зрения социологической проблематики, блок показателей «заболеваемость» включает в себя характеристику и анализ различных групп заболеваний, производственного, транспортного и бытового травматизма, злоупотребления алкоголем и т.п.

Блок показателей «медицинское обслуживание населения» должен включать не столько технологии лечения, сколько отношения «врач – пациент», «врач – медработник», «пациент – его родные и близкие» и др.

Третий блок показателей составляют разнообразные подсистемы здравоохранения – обеспеченность лекарствами и лечебными процедурами, санаторно-курортным обслуживанием, использованием достижений народной медицины, состояние экологии и санитарии в регионе, уровень медицинской грамотности населения и пр.

Отдельный блок отражает социальные последствия автоматизации и компьютеризации здравоохранения, результатом чего является создание процедурно-диагностических комплексов. Это не принижает роли врача, а повышает ответственность за качество лечения, воздействуя на социальные отношения в системе здравоохранения.

При этом в характеристике здравоохранения следует исходить не только из чисто медицинских оснований, но также из социальных и исторических условий. Это предполагает, что здравоохранение должно быть органично встроено в сложившуюся систему социальных отношений и определенного общественного мнения. Поэтому большинство зарубежных исследователей выделяет три паттерна (образца, модели) болезни в социально-историческом аспекте:

1) Доаграрныеболезни. В этот период времени смертность людей была вызвана преимущественно внешними факторами, связанными с опасностью на охоте, несчастными случаями.

2) Болезни в аграрном обществе. Считается, что происшедший резкий рост смертности населения был связан с эпидемиями и пандемиями, вызывавшимися инфекционными болезнями.

3) Болезни индустриального общества. В ХХ в. стали известны психосоматические заболевания, которые составляют 50 – 75 % всех болезней. Поэтому обозначился перенос внимания с изучения болезни на изучение человека.

Следовательно, стратегия развития здравоохранения должна быть связана с учетом сложившегося образа болезней в социуме и их социальных последствий. По этой причине медицина так нуждается в социологических исследованиях и рекомендациях.

Проведение медико-социологического исследования позволяет осуществлять: во-первых, разработку и внедрение системы мероприятий, обеспечивающих выявление приоритетных направлений профилактики заболеваний среди населения; во-вторых, комплексную оценку динамики состояния здоровья населения с учетом изменяющихся условий жизни; в-третьих, прогнозировать изменения состояния здоровья населения при принятии решений на государственном уровне.

Выделяют два типа медико-социологического исследования:

1) теоретико-прикладные: они призваны содействовать решению медико-социальных проблем посредством разработки новых подходов к их изучению, интерпретации, более глубокому и всестороннему объяснению;

2) прикладные: они направлены на практическое решение медико-социальных проблем.

На этой основе мы можем, например, доступность медицинской помощи трактовать через систему показателей, которые отражают наличие или отсутствие сложностей в ее получении, в том числе связанных с: территориальной доступностью учреждений здравоохранения; организацией приема или работы скорой медицинской помощи; возможности получения ожидаемой диагностической, лечебной, профилактической помощи; доступностью необходимых лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (в частности, лекарственной помощи). Соответственно, удовлетворенность медицинской помощью определяется на основе оценки: достаточно объема предоставляемых услуг; отношения персонала к пациентам; санитарно-гигиенических и сервисных условий получения медицинской помощи; состояния лекарственного обеспечения лечебно-диагностического процесса; организации и порядка работы учреждений и специалистов и т.п.

Очевидно, что для успешной работы медицинские учреждения должны действовать не по устоявшейся традиции, а опираться на научно-социологическое изучение представлений о здоровье и болезни, которые существуют в обществе. Сегодня основными критериями, характеризующими общественное здоровье, являются:

демографические (рождаемость, смертность, естественный прирост, младенческая смертность, средняя продолжительность жизни и т.п.);

заболеваемость (общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности, госпитализированная и др.);

первичная инвалидность;

показатели физического развития (антропометрические – масса и длина тела, физиометрические – частота пульса и дыхания, показатели АД, соматоскопические – телосложение, форма ног и др.);

показатели психического здоровья.

Как известно, в деятельности врача анализ состояния здоровья населения или его отдельных групп является обязательным. Основными элементами такого комплексного медико-социологического анализа являются:

1) сбор информации о состоянии здоровья;

2) обработка и анализ информации о состоянии здоровья;

3) установление связи между состоянием здоровья и факторами воздействия внешней среды;

4) изучение факторов среды и характеристика здоровья;

5) принятие решения по оздоровлению окружающей среды для первичной профилактики заболеваний;

6) реализация принятых решений и проверка их эффективности.

На этой основе в системе отчета врачом подаются данные по классам болезней: инфекционные и паразитарные болезни, болезни крови и кроветворных органов, психические расстройства, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, врожденные аномалии, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния, травмы и отравления и др.

Так, по Воронежской области в 2004 г. самыми распространенными заболеваниями были:

- болезни органов дыхания – 38,3 % от общего объема (или 204 случая на 1000 человек);

- травмы и отравления – 9,9 % (или 48 случаев на 1000 чел.);

- болезни кожи и подкожной клетчатки – 6,9 % (или 35 на 1000 чел.);

- мочеполовой системы – 5,8 %;

- органов пищеварения – 5,1 %;

- инфекционные и паразитарные болезни – 4,8 %;

- глазные болезни – 4,7 %;

- болезни системы кровообращения – 4,1 %;

- болезни нервной системы – 2,3 %[73].

При этом высок показатель заболеваний, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом, который сопоставим с данными по болезням кожи (37 случаев на 1000 человек).

На этой основе определяется медико-социологический портрет пациентов, принятых врачом за отчетный период.

Следует отметить, что социологические исследования фиксируют заметный диссонанс между невысокой требовательностью пациентов к себе при одновременно высоких ожиданиях и требованиях к работе медицинских работников. Это можно объяснить тем, что (1) в России взаимоотношения между врачом и пациентом носят патерналистский характер, основанный на неравенстве сторон в лечебно-диагностическом процессе и подчинении пациента предписаниям врача; (2) нормы поведения медицинского работника институционализированы, а нормы поведения пациента ограничены предписаниями и рекомендациями врача. Отсюда возникают расхождения в вопросе о компетентности сторон, в принципах контроля над оказанием и получением медицинской помощи, в восприятии искренности действий и этических норм медицинского работника (см.: Назарова И.Б. Взаимоотношения “врач - пациент”: правовые и социальные аспекты // Социс. – 2004. – № 7. – С.144–145).

Но все это дополняется широким распространением в нашей стране феномена социопатии, который фиксируется медико-социологическими исследованиями. Социопатия оказалась вызвана в результате реформирования российского общества, изменением образа жизни, рода деятельности, семейного положения и т.п. Так, растущее число олигофренов можно объяснить, прежде всего, социальными катаклизмами. Данную болезнь легче предупредить, тогда как лечить крайне сложно. Однако, по данным средств массовой информации, мы наблюдаем массовую десоциализацию детей. Это при том, что в России вне больниц по оценкам Минздрава, находятся 7,5 млн. психических больных, а 860 тыс. человек признаны нетрудоспособными по причине психических заболеваний[74].

Кроме того, является очевидным то, что алкоголизм, токсикомания и наркомания обусловлены социально-экономическими условиями и господствующими социальными нормами. Ведь трудно представить, чтобы такие явления имели массовый характер в древней Спарте или гитлеровской Германии, где сама социальная среда противилась данным порокам.

С другой стороны, подчинение граждан рекламе медикаментов является показателем обесценивания здоровья. В этом случае получается, что человек имеет право на отравление и отягощение заболевания, в результате чего происходит явная подмена “права на жизнь” “правом на смерть” (примером этого являются участившиеся разговоры об эвтаназии). И в этих условиях, согласно результатам анкетирования, проведенного в Брянске, 76 % от общего числа респондентов считают, что им придется радикально изменить свой образ жизни из-за заболевания (причем 32 % согласны сделать это существенно). При этом 24 % полагают, что заболевание не изменит их дальнейшую жизнь (см. подробнее: Васюкова Н.А. Личность пациента и действия сестры // Сестринское дело. - 2000. - № 6).

В условиях затянувшихся рыночных реформ трудно объективно оценивать характер отношений между врачом и пациентом, удовлетворительность качеством медицинских услуг. Тем не менее при наличии у респондентов реального опыта получения лечебных услуг в частных медицинских учреждениях они в 5 – 8 раз чаще остальных опрошенных высоко оценивают качество обслуживания в них по сравнению с государственными. Однако развитие частного сектора медицинских услуг вызывает обоснованные опасения основной массы респондентов тем, что платные услуги неуклонно вытесняют гарантированное бесплатное медицинское обслуживание населения.

С другой стороны, развитие частного сектора в здравоохранении не может обеспечить одновременно качество медицинских услуг, их доступность, высокие заработки и приемлемый уровень нагрузки на медицинский персонал. В лечебных учреждениях России трудится более 613 тыс. врачей и 1 млн. 460 тыс. средних медицинских работников. Укомплектованность врачебных должностей достигает 93,7 % при коэффициенте совместительства 1,39, а укомплектованность средним медицинским персоналом – 95,9 % при коэффициенте совместительства 1,60 (см.: Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право // Экономика здравоохранения. – 1999. – № 11–12).

Все эти и многие другие результаты социологических исследований рисуют реальную картину состояния отечественного здравоохранения. Эта картина гораздо точнее и реалистичнее отчетов чиновников всех уровней. Поэтому социологические данные следует использовать активнее и шире, корректировать политику государства в соответствии с ними.

Приведенные данные и примеры позволяют однозначно утверждать, что медико-социологическое изучение общества несет очень важную информацию. На ее основе обеспечивается обратная связь между всеми участниками процесса охраны здоровья населения, выстраивается тот или иной тип социального взаимодействия в сфере здравоохранения.

Таким образом, мы видим, что здравоохранение имеет свою систему институтов, социальных связей и отношений, символов и ценностей, норм поведения и т.п. Иначе говоря, представления о болезнях связываются с их медицинскими и социальными причинами, симптомами, моделями поведения, выбором методов лечения, терапевтической практикой. Поэтому система здравоохранения устанавливает взаимоотношения между этими социальными и культурными конструкциями. А специфика социологического анализа здравоохранения и состоит в изучении социологическими методами его организации, взаимодействия институтов, представлений о медицине, ожиданий индивидов от нее. В свою очередь, получаемые данные социологических исследований об этих взаимодействиях и ожиданиях позволяют разрабатывать программы в области здравоохранения, более успешно регулировать комплекс сложных социальных отношений в ней.