Поражения серого вещества

На поперечном срезе спинного мозга (рис. 27) центрально расположенное серое вещество ясно отличается от окружающего его белого. Серое вещество имеет форму бабочки с распростертыми крыльями или буквы Н; в центре его расположен узкий центральный канал, выстланный эпендимой, который и в норме часто оказывается облитерированным.

Та перемычка серого вещества, которая расположена кпереди от центрального канала, называется comissura grisea anterior, расположенная кзади от него-comissura grisea posterior (передняя и задняя серые спайки).

Остальная часть серого вещества делится на передние и задние рога спинного мозга. В латеральном отделе переднего рога намечается выступ серого вещества, именуемый боковым рогом (отчетливый в нижнешейном и верхнегрудном отделах); от него в направлении к заднему рогу отходит сетка тонких перекладин серого вещества - formatio reticularis, или сетчатое образование.

Серое вещество состоит из нервных клеток с их отростками и пейроглии. Основными группами клеток в сером веществе являются:

1. двигательные, или моторные, клетки передних рогов, дающие волокна передних корешков (периферические двигательные неароны) (рис. 27, d);
2. чувствительные клетки - вторые невроны болевой и температурной чувствительности, расположенные в заднем роге (рис.27, а);
3. клетки (вторые невроны) проприоцепторов мозжечка, расположенные в основании заднего рога (рис. 27, b);

 клетки симпатических (и парасимргатических) спиналъных центров (сосудодвигательные, потоотделительные и др.), разбросанные группами в различных отделах серого вещества, но главным образом сосредоточенные в боковых рогах (рис. 27, с). Аксоны их выходят из спинного мозга преимущественно в составе передних корешков;

Рис. 27. Поперечный срез спинного мозга.
1 - основной (боковой) пирамидный путь; 2 - текто-спинальный пучок; 3 - рубро-спинальный пучок: 4 - спино-таламический путь; 5 - дорсальный спино-церебеллярный путь (Флексинга); в - вентральный спино-церебеллярный путь (Говерса); 7 - вестибуло-спинальный путь; 8 - прямой (неперекрещенный) пирамидный пучок; 9 - задний продольный пучок; 10 -пучок Голля: 11 - пучок Бурдаха; а - чувствительные клетки заднего рога; b - клетки моэжечковых проприоцепторов; с - клетки бокового рога; d - двигательные клетки переднего рога.

 ассоциационные клетки, относящиеся к "собственному аппарату" спинного мозга, устанавливающие межсегментные связи и находящиеся преимущественно на периферии серого вещества.

К сегментарному аппарату спинного мозга относится не только серое его вещество, но и входящие в область заднего рога чувствительные задние корешки и выходящие из переднего рога двигательные, или передние, корешки. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов 1. При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосудистые, секреторные и трофические расстройства.

1. Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер

¹Каждая мышца и каждый сегмент (дерматомер) иннервируются двигательными 11 чувствительными волокнами не одного сегмента, а по меньшей мере еще 2-3 соседних сегментов. Поэтому при ограниченном поражении 1-2 сегментов заметных расстройств обычно не наступает. При сегментарных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна бы быть соответственно числу пораженных сегментов: граничащие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезин своими заходящими в нее волокнами.

Опыт советских нейрохирургов (при грыжевидных выпячиваниях межпозвонковых дисков) и наши наблюдения (при ранениях торакальных нервов) показали, что иногда поражение и одиночного корешка может обусловить ослабление соответствующего уровню поражения брюшного рефлекса или возникновенио узкой полоски относительного понижения кожной чувствительности (гипестезию).

периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, необходимо знать схему иннервации движений и мышц (см. табл. 2). Коротко соотношение между сегментами и мышцами представлено следующим образом:

• I-IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;
• V-VIII шейные и I-II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей;
• III-XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;
• II-V поясничные и I-II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;
• III-V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы. Детальнее эти соотношения представлены в табл. 7 (по М. И. Аствацатурову).

ТАБЛИЦА 7

Сегменты	Мышцы	Сегменты	Мышцы
CIV	Диафрагма	LIII-IV	М. iliopsoas
CV	М. deltoideus	LIII	М. quadriceps
CVI	М. biceps brachii	LIV	Аддукторы бедра
CVII	М. triceps brachii	LV	М. tibialis anterior
CVIII	Сгибатели пальцев руки	SI	М. gastrocnemius
DI	m. hypothenaris	SII	Мелкие мышцы стопы
DIII-DXII	Межреберные мышцы	SIII-SV	Мышцы промежности

 Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) заднего рога и в) передней серой спайки.

1. Симптомами поражения заднего корешка являются корешковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или понижение рефлексов.
2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства¹. Рефлексы также угасают или ослабляются.
3. При поражении передней серой спайки выпадают - симметрично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых невронов болевого и температурного чувства).

¹Как было указано в главе о расстройствах чувствительности, волокна различных видов чувствительности при входе заднего корешка в спинной мозг расходятся в двух направлениях: болевой и температурной - вступают в задний рог, тактильного и суставно-мышечного чувства -- непосредственно в задний столб. Естественно, что при изолированном поражении заднего рога последние два вида чувствительности сохраняются.

Соотношение между сегментами спинного мозга и зонами кожной чувствительности указано на рис. 24. Коротко оно резюмировано в табл. 8.

ТАБЛИЦА 8

Сегменты	Область	Сегменты	Область
CI-CIII	Затылок, шея	DX	Уровень пупка
CIV	Надплечье	DXII-LI	Уровень пупартовой связки
CV-CVII	Радиальная половина кисти, предплечья, плеча	LI-LV	Передняя поверхность нижней конечности
CVIII-DII	Ульнарная половина кисти, предплечья,плеча	SI-SIII	Задняя поверхность нижней конечности
DV	Сосковая линия	SIV-SV	Внутренняя поверхность ягодиц, промежность, anus, genitalia
DVII	Край нижних ребернух дуг

 Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата рефлексов) возникают при поражении заднего корешка, заднего и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сегментарного поражения по существующим рефлекторным расстройствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах.

 Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные расстройства возникают при поражении симпатических и парасимпатических спинномозговых центров, расположенных в сером веществе, преимущественно в его боковых рогах. Могут наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вызываемого раздражением кожи острием булавки); другие сосудистые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделения (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаждении); трофические изменения кожи, ногтей и т. д. (гл. XI).

Дополнительно рассмотрим некоторые центры серого вещества спинного мозга.

В боковом роге VIII шейного и I грудного сегментов находится группа клеток, называемая centrum ciliospinale. Отсюда через передние корешки выходят симпатические волокна, направляющиеся через систему шейных симпатических ганглиев, симпатический нерв и симпатическое сплетение сонной артерии через ganglion ciliare (ресничный узел) в глазу. Эти волокна иннервируют три гладкие мышцы ("непроизвольные"):

1. dilatator pupillae - расширяющую зрачок;
2. tarsalis superior - расширяющую глазную щель;

Рис. 28. Симптом Хорнера - Клода Бернара (справа).

1. orbitalis - обусловливающую своим напряжением известную степень выстояния глазного яблока из глазницы.

При поражении centrum ciliospinale или выходящих из него симпатических волокон наблюдается симптомокомплекс Хорнера, или Хорнера - Клода Бернара; сужение зрачка (за счет действия антагониста дилататора - m.sphincieris pupillae, иннервируемого волокнами n.oculomotorii), сужение, уменьшение глазной щели и некоторое западение глазного яблока (enophtalmus) ¹(рис. 28).

На уровне III, IV в V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания в дефекации - centrum vesicospinale в anospinale. Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров - двусторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. В этих случаях чаще всего наблюдаются следующие явления.

Периодическое недержание мочи, или incontinentio intermittens; произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих случаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре.

Легкая степень периодического недержания мочи выражается так называемыми императивными позывами на мочеиспускание. В таких случаях, при наличии позыва, больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

При центральных расстройствах мочеиспускания возможна и задержка мочи - retentio urinae. Она характерна особенно для первых дней поперечного поражения спинного мозга, когда процесс развивается остро (трамва, воспаление) и позднее сменяется обычно типичным для такого рода поражений периодическим недержанием мочи.

¹При раздражении рассмотренной системы симпатических центров и волокон наблюдаются, в противоположность симптомокомплексу Хорнера, расширение зрачка, расширение глазной щели и пучеглазие (exophtalmus); такой синдром наблюдается, например, при базедовой болезни.

Наиболее типичным для поражения спинномозговых центров в области conus medullaris или соответствующих корешков является истинное недержание мочи, или incontinentio vera. При периферическом типе расстройств мочеиспускания наблюдается расслабление и сфинктеров и детрузора. Моча непрерывно выделяется по каплям по мере поступления ее в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем. Если шейка пузыря остается достаточно эластичной, она может оказывать сопротивление давлению мочи и задерживать выделение. В этих случаях мочевой пузырь переполнен, растянут и моча выделяется по каплям, механически растягивая шейку (ischuria paradoxa).

Возможна при поражении спинномозговых центров и задержка мочи (retentio urinae).

Следовательно, и при центральном и при периферическом поражении пузыря и сфинктеров возможны и задержка и недержание мочи. Наиболее характерным для центрального поражения является incontinentio intermittens и для полного поражения спинномозговых центров - incontinentio vera.