Общие симптомы

Глава пятая. ПОРАЖЕНИЯ СПИНАЛЬНЫХ КОРЕШКОВ, СПЛЕТЕНИЙ И НЕРВОВ

К периферической "анимальной" нервной системе относятся корешки и ганглии черепномозговых нервов, задние и передние корешки спинного мозга, межпозвонковые спинальные ганглии, спинномозговые нервы, их сплетения и черепномозговые нервы.

Формирование периферического нерва происходит следующим образом (рис. 31). Задние и передние корешки (1, 2), сближаясь, образуют на протяжении до межпозвонкового ганглия так называемый корешковый нерв (3); после ганглия (4) следует спинальный нерв (5), или канатик (funiculua). Выходя из межпозвонкового отверстия, спинальные нервы делятся на задние ветви (6), иннервирующие мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины, и передние (7), более мощные, иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Передние ветви грудных сегментов образуют межреберные нервы; ветви шейных, поясничных и крестцовых сегментов вступают в определенные соединения, образуя пучки (fasciculi) сплетений: шейного, плечевого, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят уже периферические нервные стволы (trunci) или периферические нервы.

Периферические спинномозговые нервы являются в большинстве своем смешанными; они составляются из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвонковых узлов) и вазомоторно-секреторно-трофческих волокон (симпатических и парасимпатических) от соответствующих клеток серого вещества спинного мозга и ганглиев симпатического пограничного ствола.

Поэтому симптоме комплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторио-секреторно-трофических расстройств.

Двигательные расстройства, естественно, носят характер периферического паралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения. Распространение параличей зависит от уровня повреждения нерва; при наиболее проксимальиом его поражении выпадают функции всех иннервируемых им мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвей нерва, отходящих выше места поражения, свою функцию сохраняют. Знание уровней ветвления нерва определяет возможность топической диагностики высоты поражения его.

Рис. 31. Схема корешкового нерва.
1 - передний корешок (radiculus anterior seu radix ventralis - PNA); 2 - задний корешок (radiculus posterior seu radix dorsalie - PNA); 3 - корешковый нерв: 4 - межпозвонковый ганглий; 5 - спинальный нерв (funiculus); 6 - ramus posterior seu dorcalis (PNA); 7 - ramus anterior seu ventralis (PNA); 8 -ramue communicans albus; 9 - ramus communicans griseus; 10 - ганглий симпатического пограничного ствола.

Ограничение движений, обусловленное повреждениями мышц, сухожилий и суставов, может иногда создавать ложное впечатление поражения нерва. В равной мере иногда резкие боли могут вызывать длительную фиксацию, не деятельность, а позднее и стойкую контрактуру конечности.

В таких случаях правильная диагностика обеспечивается тщательным анализом имеющихся двигательных расстройств. Необходимо исключить зависимость их от тугоподвижности суставов, укорочения сухожилий, стягивающих рубцов. Существенным является и контроль имеющихся чувствительных расстройств, а также исследование электровоабудимости.

Важным является установление комбинации поражения отдельных мышц и соответствие ее тем сочетаниям, которые характерны для поражения того или иного нерва на данном уровне; решающим в последнем случае является наличие чувствительных расстройств в типичных для данного нерва зонах.

Детальное исследование отдельных движений необходимо еще и потому, что движение мышц с сопряженной функцией может диссимулировать повреждение нерва.

Так, например, мы знаем, что сгибание в локтевом суставе является функцией и т. bicipitis brachii (n. musculocutaneus) и m. brachioradialis (n. radialis). Поэтому при поражении n. musculocutanei сгибание может быть сохранено, однако не в положении пронации, а только в положении супинации или среднем (m. brachioradialis).

Ладонное сгибание кисти при поражении локтевого нерва может быть сравнительно неплохо компенсировано функцией срединного, и наоборот, но при поражении локтевого нерва кисть, сгибаясь, слегка отводится в радиальную сторону (действие сохраненного m. flexoris carpi radialis - n. medianus), а при поражении срединного нерва - в ульнарную (действие m. flexoris carpi ulnaris - n. ulnaris).

Необходимо также помнить, что при одиночном поражении нерва иногда создается впечатление о частичном поражении и другого. Так, при "свисающей" кисти (паралич лучевого нерва) из-за механических причин весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что ошибочно может быть принято за ослабление функции локтевого нерва.

Иногда не так легко дифференцировать расстройства, возникающие при комбинированном поражении нескольких нервных стволов, от симптомов ишемического паралича, возникающего в результате длительного наложения жгута, перевязки крупных артерий и т. д. Характерным в последнем случае является полиневритический дистальный тип двигательных и чувствительных расстройств, не дифференцированных по отдельным нервам, с обилием вазомоторно-секреторно-трофических расстройств и отсутствие пульса в случае перевязки или закупорки артерии.

Практически важно уметь распознавать повреждения основных нервных стволов и в случае, если на верхнюю конечность наложена глухая гипсовая повязка. Исследования остающихся обычно свободными от гипса пальцев достаточно, чтобы судить о функции основных нервов конечности. Отведение большого пальца и разгибание основных фаланг остальных характеризует сохранность функции лучевого нерва; сгибание концевой фаланги мизинца с нормальной поверхностной и проприоцептивной (суставно-мышечной) чувствительностью в нем-локтевого, сгибание концевой фаланги указательного пальца и нормальная поверхностная и проприоцептивная чувствительность в ней указывают на сохранность функции срединного нерва.

Рефлекторные расстройства сопровождают поражения тех нервов, которые входят в состав рефлекторной дуги данного рефлекса. Так, при поражении кожно-мышечного нерва угасает сгибательно-локтевой рефлекс, при высоком поражении лучевого - разгибательнолоктевой. В сложной рефлекторной реакции карпо-радиального рефлекса принимает участие несколько нервов. При поражении одного из них выпадает частично лишь один соответствующий компонент рефлекса, например при повреждении лучевого нерва-сокращение m. brachioradialis.

Изменения электровозбудимости в диагностике поражения периферических нервов имеют большое значение. Во-первых, они помогают дифференцировать ненейрогенные атрофии мышц от дегенеративной атрофии при повреждении нервов (гл. II). Во-вторых, они могут указывать на степень повреждения нерва; нормальная электровозбудимость или наличие лишь частичной реакции перерождения - на неполное нарушение проводимости нерва, хотя бы клинически и определялось полное выпадение его функций. Следует только учесть, что полная картина реакции перерождения развивается обычно лишь к концу 2-й недели после повреждения нерва или даже несколько позже.

Переход реакции перерождения в полную утрату электровозбудимости указывает на наступивший цирроз мышцы. Большое значение имеет исследование электропроводимости обнаженного нерва при операциях на нем. Используются также другие электрофизиологические методы исследования (см. гл. II).

Чувствительные расстройства при поражениях нервов могут проявляться в виде симптомов раздражения, выпадения или сочетания тех и других. К числу весьма частых явлений относятся боли. Однако в этом отношении отдельные нервы достаточно индивидуальны.

При поражении ряда нервных стволов отчетливых болей не возникает, а отмечаются лишь парестезии (лучевой нерв, кожные нервы предплечья, бедра и др.); другие же нервы, наоборот, выделяются частотой и интенсивностью болей (срединный, большеберцовый) при их поражении.

Отмечено, что ранения нерва с полным анатомическим перерывом вызывают менее интенсивные боли, чем повреждения частичные, что, однако, не является правилом. Боли ощущаются как по ходу нервного ствола, так и в зоне кожной иннервации его. Возможны как "спонтанные", так и реактивные боли (при давлении, растяжении).

Пальпаторное исследование нерва при ранении его может иметь известное диагностическое значение. Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении, в зону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предположить полное нарушение проводимости чувствительных волокон нерва; если же боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при легком постукивании пальцем по рубцу (Д. Г. Гольдберг), то можно предположить наличие невромы центральной культи нерва.

Наличие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после ранения может указывать на сохранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон; появление же этой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода отсутствия ее может расцениваться как один из признаков происходящей регенерации.

Совершенно особую и характерную именно для ранений нервов клиническую форму представляет собой так называемая каузальгия (синдром Пирогова - Вейр-Митчела). Она наблюдается обычно при ранениях срединного нерва (или первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка плечевого сплетения) и большеберцового нерва (а также его волокон в стволе седалищного нерва). Каузальгия чаще встречается при частичном повреждении нерва, чем при полном анатомическом его перерыве.

Следует указать, что при каузальгии мучительная, жгучая боль и ощущение сухости, вначале сосредоточивающиеся в зоне чувствительной иннервации одного нерва, постепенно распространяются на всю пораженную конечность, затем на здоровую, на остальные конечности, на другие участки тела. Это требует уже увлажнения не только больной руки или ноги, но и здоровых конечностей, лба и т. д. Возникают резко выраженные синестезиальгии: любое раздражение, наносимое на здоровые участки тела, вызывает мучительное усиление болей в пораженной конечности; то же явление возникает не только при прикосновении к больному, но и при ярком свете, шуме, стуке, легком сотрясении постели больного, обращении к нему, волнении ("реперкуссия"). Больные стремятся к изоляции, требуют темноты, покоя, закрываются с головой одеялом, становятся нелюдимыми, угрюмыми, раздражительными и подавленными.

В зоне чувствительной иннервации нерва (и более диффузно) при исследовании отмечается резко выраженная гиперпатия. При каузальгии вследствие поражения срединного нерва кисть и пальцы фиксируются в своеобразном, иногда весьма причудливом положении. Типично раннее возникновение резко выраженных трофических расстройств, атрофии кожи пальцев, изменений ногтей, гипертрихоза, остеопороза. Каузальгия возникает в результате вовлечения в процесс симпатических и таламокортикальных приборов.

При полном перерыве проводимости чувствительных волокон наблюдаются анестезии на участках кожи, соответствующих иннервации данного нерва. Следует принять во внимание, что эти зоны, особенно в отношении болевой чувствительности, нередко бывают значительно меньшими, чем это указано на общепринятых схемах. Отмеченные особенности объясняются тем, что известные участки кожи иннервируются не автономно одним нервом, а нередко также и соседними. Эти "перекрытия" подвержены большим индивидуальным колебаниям. В качестве примера укажем, что при полном перерыве проводимости лучевого нерва территория чувствительных расстройств на кисти может быть ограничена областью "анатомической табакерки", а иногда и вовсе отсутствовать вследствие "перекрытия" иннервацией других нервов - кожно-мышечного, срединного и локтевого.

При полном нарушении проводимости чувствительных волокон возникают анестезии; при раздражении нерва - гиперестезии. Из качественных же изменений чувствительности чаще всего наблюдаются гиперпатии, наиболее типичные для определенных фаз регенерации нерва, в некоторых случаях частичного нарушения проводимости его и особенно при каузальгии.

В отношении расстройств суставно-мышечного чувства следует иметь в виду, что оно при одиночном ранении нерва нарушается только в тех пальцах, которые автономно иннервированы этим нервом (см. ниже).

Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми симптомами при поражении одних нервов (срединнего, больше берцового) и редкими при повреждении других (лучевого, малоберцового и др.). Сосудистые расстройства выражаются цианозом, реже (при раздражении нерва) гиперемией; при этом наступают соответствующие изменения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметить ангидроз или гипергидроз. Зоны вазомоторных и секреторных расстройств только более или менее совпадают с зонами нарушений чувствительности. Из трофических расстройств, кроме обычной для паралича атрофии мышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, исчерченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными бывают трофические расстройства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреждением сосудов.

Из осложнений, развивающихся иногда после ранений нервов, следует, кроме каузальгии, упомянуть еще о рефлекторных параличах и контрактурах. Двигательные расстройства типа гипотонического пареза (чаще контрактуры) сосредоточиваются обычно в дистальном отделе конечностей, выходя по своему распространению за пределы области, иннервируемой поврежденным нервом, иногда наблюдается дрожание. Обычно присоединяются также того или иного характера чувствительные расстройства, также довольно диффузные. Типичны значительные секреторные, сосудистые и трофические расстройства. Наблюдается повышение сухожильных рефлексов и механической возбудимости мышц. В генезе этих рефлекторных ("физиопатических") расстройств имеет также значение ирритация симпатических нервных приборов (С. Н. Давиденков).

Необходимо добавить, что поражения нервов и сплетений чаще наблюдаются при травмах, особенно в боевой обстановке; в мирных же условиях наиболее частой локализацией поражений периферического отдела нервной системы являются экстрадуральные отделы корешков в связи с патологией позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартрит, аномалии развития). При инфекционных заболеваниях чаще страдают интрадуральные участки корешков (менингорадикулиты).