double arrow

Выписной эпикриз


Тел. (3012)-23-04-84

Отделение сердечно-сосудистой хирургии

Республиканская клиническая больница им Н.А.Семашко

670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, тел. (3012) - 43-67-42, факс: (3012) 43-72-36

Пациент: Мирошников Виктор Федорович Возраст: 58 лет  
Дата поступления: 04.03.2013 История болезни №381  
Дата выписке: 18.03.2013 Группа крови О(I) Rh-фактор – отрицательная  
Диагноз заключительный ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. ПИКС (Q – позитивный переднеперегородочный ИМ 2006) ХСН IIа. Тромб левого предсердия. Сопутствующий диагноз: АГ II т, риск 4. Хронический гастрит, ремиссия.Постгеморрагическая анемия 1 ст.
Жалобы при поступлении На боли за грудиной давящего характера, при ходьбе медленным темпом 200-300 метров, с иррадиацией в левую руку, купирующиеся приемом нитратов через 1-2 минуты, одышка смешанного характера при подъеме на 2 этаж, повышение АД до 160/90 мм.рт.ст, адаптирован к АД 135/70 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания Ишемический анамнез с 2000г, к врачу не обращался, ФН не ограничивал. В 2006г перенес ИМ, течение ИМ без осложнений, выписан с улучшением, приступил к работе, стенокардию не описывал. Ухудшение с 2012г: усилились приступы стенокардии, снизилась толерантность к ФН. Обратился к кардиологу. На плановой КАГ 06.02.13: Коронаросклероз. Извитость коронарных артерий. ПНА –стеноз пр/3 до 40-50%, с последующей окклюзией в ср/3, дистально заполняется собственными перетоками. ОА-стеноз ср/3 45-50%. ПКА –атеросклеротическое поражение без гемодинамически значимого стенозирования. Консультирован кардиохирургом, показано оперативное лечение в объеме АКШ в плановом порядке. Проел комиссию по ВМП. Госпитализирован в ССХ для оперативного лечения.
ЭХО КГ 28.02.13г. Ао-36 ЛП -47 ПП-45*48 СДЛА-23 мм.рт.ст. КДР -65 КСР-40 КДО-216 МЖП-10 АК-17 рег+ МК-29 рег+ ТК рег+ Дилатация всех камер сердца. Гипокинез, дискинез сгментов ЛЖ. Кальциноз створок АК. ФВ-66%. Диастолическая дисфункция ЛЖ. 11.03.13 Дилатация полостей средца. Гипокинез переднеперегородочной стенкиЮ верзушки ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. МН I. Фиброз Ао, кальуиноз Ак. АН 1-2. Умеренная легочная гипертензия. ТИ 1-2. Гидроперикард. 2-х сторонний гидроторакс. 15.03.13 15.03.13 КДР 55 КСР-40 ФВ 52% ПЖ 33 ПП 50*40 ЛП 55*53 СДЛА 28 м.рт.ст. В полости ЛП над задней створкой МК визуализируется образование повышенной эхогенности размером 17*11 (тромб?)
ЭКГ 11.03.13г ритм синусовый ЧСС 76 в мин. ЭОС не отклонена, картна ротации сердца по часовой стерлке Признаки гипертрофии желудочков. Эл систола не удлинена..
Данные лабораторных исследований при поступлении Общий анализ крови (05.03.13г.): Нв-128, лейкоциты- 7,3, тромбоциты- 126, эритроциты- 3,85, с- 89, м- 0, л- 5, п-4, э-2, СОЭ- 11. Общий анализ мочи (25.02.13г.): уд.вес-1030, рН-5,5, белка, сахара 1,7, форменных элементов нет. Биохимический анализ крови (1.03.13г.): АСТ-29, АЛТ-27, мочевина-5,6, креатинин-73, о.билирубин-16,9, холестерин-6,3, о.белок-76,3, сахар- 6,2. Коагулограмма АЧТВ 43,1, ТВ 21,5, Фибрноген 3,42, МНО 1,05 Маркеры гепатитов В и С (19.02.13г.): отриц. Группа крови и резус фактор: О (I) + отрицательная. Кровь на УМСС отриц.
При выписке Общий анализ крови (11.03.13г.): Нв-100, лейкоциты-8,2, тромбоциты-256, эритроциты-3,28, с-63 , м- 3, л- 28, п-2, СОЭ-48. Коагулограмма: 32,7, ПВ 12,6, ТВ 16,3, МНО 0,86. Общий анализ мочи ( 11.03.13г.): уд.вес-1015, рН-щ, белка 0,06, сахара слабопол, эп. Пл 0-2, лейк.- 15-16. Биохимический анализ крови (11.03.13г.): АСТ-48, АЛТ-70, мочевина-4,9, креатинин-65, о.билирубин-9,9, холестерин-4,6, о.белок-58,5, сахар-6,5.
Операция, дата проведения 05.03.13. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии без ИК. 05.03.13 Рестернотомия, ревизия, гемостаз.
Течение послеоперационного периода Ранний послеоперационный период осложнился кровотечением. С реанимации переведен на 2 сутки после операции. В послеопрационном периоде без особенностей. Швы сняты на 8 сутки.
Лечение Бисопролол 5 мг, Йефтриаксон 2,0 2 р в/в№6; Кеторол 2,0 2 р в /м №7; Коплавикс 1т; верошпирон 3р; Лазолван 30мг 3р Амбробене 3р; Нольпаза 20 мг 1р; Ликфер 200,0 в/в; кетопрофен 0,1 2 р; Лариста 50мг1р; ЛФК; Массаж. Гемотрансфузионная терапия.
Трансф среда Заготовитель Группа кр № флакона Дата заготовки Объем,ml Код донора
СЗП РСПК 0(I) Rh(-) 030111-0016675 18.11.11 220,0
СЗП РСПК 0(I) Rh(-) 030111-016406 22.11.11 240,0
СЗП РСПК 0(I) Rh(-) 030111-009543 19.07.11 240,0
СЗП РСПК 0(I) Rh(+) 030312-050432 19.06.12 230,0
СЗП РСПК 0(I) Rh(-) 030111-017446 09.12.11 250,0
СЗП РСПК 0(I) Rh(+) 0303121-000403 12.04.12 250,0
Эр.м.ф РСПК 0(I) Rh(-) 030113-01576 25.02.13 260,0
Эр.м.ф РСПК 0(I) Rh(-) 030113-002005 26.02.13 230,0
СЗП РСПК 0(I) Rh(+) 030312-000436 19.06.12 260,0








Выписывается В удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание по месту жительства.
Рекомендовано 1. Наблюдение и лечение по месту жительства у кардиолога, гастроэнтеролога. 2. Употребление в пищу преимущественно морепродуктов или морской рыбы, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа и геркулес). 3. Своевременная вакцинации и санация очагов хронической инфекции. 4. Ограничение тяжестей до 5кг, рывковых нагрузок на верхний плечевой пояс до 5-6 месяцев после операции. 5. Регулярный контроль АД, ЧСС, липидный спектр, ЭКГ, ЭХОКГ 6. Контроль маркеров гепатитов, ВИЧ через 6 мес. ПРОДОЛЖИТЬ ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ, с коррекцией терапевта, кардиолога по м/ж: 1. Аспирин 100 мг после еды (или кардиомагнил 75 мг, или тромбоАСС 100 мг), постоянно, Клопидогрель 75мг, 1 год , или Коплавикс 1 таб/сут – 1 год с переходои на постянный прием Аспирина. 2. Варфарин 2,5 мг под контрлем МНО (2-3) в течение 2 месяцев, с последующим контролем ЭХО КГ(наличие тромба) 3. Аторвастатин 10 мг вечером (или розувастатин 5-10мг, или симвастатин 20мг) постоянно, под контролем трансаминаз, липидного спектра. 4. Бисопролол 5мг утром, длительно. 5. Лориста 50 мг утром. 6. Верошпирон 50мг утром, длительно. 7. Кетопрофен 100мг 2 раза в день, 1 мес. 8. Квамател 20 мг 1 раз в день, 1 месяц. 9. Сорбифер 100 мг 2 р. 10. Метаболическая терапия (предуктал, милдронат, панангин) 3 р/год. 11. Консультация кардиолога ССХ РКБ через 6-12 мес.  
    Леч врач _______ Ли-Ван-Хай М.А. Кардиолог _______к.м.н. Дамбаев А.И Зав.отд _______к.м.н. Дониров Б.А
   
   
         






Сейчас читают про: