Вещества, влияющие на холинреактивные системы

Тезисы лекции

Лекция № 2

1. Тема: Холинергические лекарственные средства. Нежелательные

эффекты. Меры помощи.

2. Цель: Дать представление о лекарственных средствах, влияющих на парасимпатическую нервную систему.

Парасимпатические нервы. Отличительной анатомической особенностью парасимпатических нервов является то, что у них пресинаптическое волокно значительно длиннее постсинаптического волокна. В окончаниях парасимпатического нерва выделяется ацетилхолин.

Симпатические нервы. У симпатических нервов ганглии располагаются непосредственно вблизи позвоночного столба, и соответственно, пресинаптические волокна короче постсинаптических. В окончаниях выделяется норадреналин.

Двигательные нервы не имеют переключателя - ганглия. В окончаниях двигательного нерва выделяется ацетилхолин.

Различают два типа рецепторов, влияющие на холинэргическую передачу нервных импульсов: м-холинорецепторы и н-холинорецепторы.

Лекарственные средства, способные взаимодействовать с этими рецепторами и изменять их активность, называют холинергическими. Есть препараты, которые взаимодействуют с обоими типами рецепторов, а есть ЛС, взаимодействующие только с одним типом рецепторов.

Действия холиномиметиков на различные системы и органы:

ГЛАЗА. Со стороны глаз наблюдается симптом четырех “С”:

1) сужение зрачка

2) спазм аккомодации

3) снижение внутриглазного давления

4) снижение слезотечения

Наиболее удобен в практическом плане эффект снижения внутриглазного давления, что позволяет использовать препараты подобного ряда в клинике глазных болезней (такие препараты, как карбахолин, пилокарпин используются при лечении глаукомы).

Со стороны слюнных желез: наблюдается усиление слюноотделения. С другой стороны, когда действует препарат противоположного ряда - атропин, наблюдается сухость во рту.

Бронхи: ацетилхолин оказывает суживающее действие, это говорит о том, что эти препараты нельзя применять для снятия бронхоспазмов.

Сердце: холиномиметики вызывают брадикардию, замедление сердечного ритма.
Желудок и ЖКТ: холиномиметики вызывают усиление секреции, тонуса, перистальтики желудка, кишечного тракта.

В зависимости от способности препаратов возбуждать подобно медиатору или тормозить (блокировать) эти системы, различают 2 группы веществ.
* м-холиномиметики (холинпозитивные вещества)

* н-холиномиметики (антихолинергические)

Точно также существуют н-холиномиметики и н-холиноблокаторы.

Вещество, возбуждающеие М- холинорецепторы делятся на две группы:

1. препараты прямого типа действия

2. вещества непрямого типа действия (действующие не на рецептор, а на фермент, разрушающий ацетилхолин - ацетилхолинэстеразу)

Препараты прямого типа действия подобно медиатору возбуждают рецепторы. Вторая возможность заблокировать функцию фермента используются антихолинэстеразными средствами (фосфакол, армин, и др.)

Препараты прямого типа действия:

ацетилхолина хлорид. Применяется редко (в кардиохирургии, учитывая его свойство замедлять ритм сердца, его используют для временной остановки сердца с диагностической целью, также иногда при эндоартериитах.

· карбахолин

· пилокарпин

· ацеклидин

Препараты непрямого типа действия: холинэстеразу можно ингибировать обратимо и необратимо. В клинике применяют обратимые ингибиторы холинстеразы: под их влиянием наблюдается временно ингибирование (минут 30-40). Сюда относятся: гоматропин, прозерин и др. К необратимым ингибиторам относятся фосфорорганические соединения (ФОС). Раньше в клинике применялся фосфакол, но теперь он не применяется. Производные ФОС применяются в качестве:инсектицидов и как боевые отравляющие вещества

Карбохолин (0.5% раствор) и пилокарпин (1% или 0.5% растворы) применяются для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Действие на бронхи представляет собой побочное действие препаратов: на сердце оказывается побочное действие в виде замедления частоты сердечных сокращений. Этот эффект можно использовать в кардиологии при тахиаритмиях.

Прозерин используется при старческих и послеоперационных атониях (атония мочевого пузыря, атония кишки). Кроме того, препараты вызывают соко - и потогонный эффект. Это используется в практике врачей-токсикологов для устранения ядов из организма, так как яды могут выводится не только с мочой или калом, но и с потом.

Бывают случаи отравления этими препаратами при передозировке, например, в глазной клинике применяется карбохолин в концентрации 0.5%, а парентерально его можно вводить в концентрации 0.05%. При случайном неправильном введении можно получить отравление: резкое снижение АД, сильнейшие спазмы внутренних органов.

Меры помощи при отравлении: при отравлении холиномиметиками, или веществами содержащими мускариноподобные вещества назначают м-холинолитики (атропин).

Препараты непрямого типа действия, то есть антихолинестеразные средства, имеющие ингибирующее действие на холинэстеразу, что приводит к накоплению эндогенного медиатора - ацетилхолина, которые в итоге будет возбуждать м-холинреактивные системы, а также н-холинореактивные системы. Более важен эффект возбуждения н-систем: повышение тонуса скелетных мышц, поэтому прозерин и др. препараты часто применяют в клинике нервных болезней при лечении миастении.
Показания к применению антихолинестеразных препаратов обратимого типа действия также как и показания к применению м-холиномиметиков прямого типа действия:

1. в офтальмологии: для снижения внутриглазного давления при глаукоме

2. в гастроэнтерологии для снижения кислотности и моторики желудка

3. в кардиологии при аритмиях

4. в акушерстве и гинекологии как препараты обладающие утеростимулирующим действием

Препараты необратимого типа действия (необратимые ингибиторы холинэстеразы) имеют токсикологическую значимость. В настоящее время отравления, особенно фосфорорганическими соединениями, занимают лидирующее место. Нужно помнить, что при необратимом ингибировании холинэстеразы, накопление ацетилхолина приводит к возбуждению м - и н-холинреактивных систем: возникает коллаптоидное состояние, вследствие резкого снижения кровяного давления. У больного наблюдаются судороги. На всех стадиях отравление наблюдается гипоксия. ФОС, кроме того, обладают общетоксическим, прямым возбуждающим на м-систему действием.
Меры помощи при отравлении препаратами обратимого действия:
необходимо назначить препараты, которые будут блокировать мускарино - и никотиночувствительные системы. Назначают м - и н-холинолитики (например, бензогексоний).
Помощь при отравлении ФОС:

применение м - холинолитиков: атропин 0.1% подкожно, внутримышечно или внутривенно. На одном атропине можно достичь стабилизации АД, работы сердца. Однако судороги атропин не устраняет.

Назначение реактиваторов холинэстеразы. Они освобождают связь препарата с холинэстеразой: дипироксим (10% раствор) - работает преимущественно на периферии, диэтиксим - действует на ЦНС (холинэстеразу мозга)

Так как необходимо ввести свежую холинэстеразу то переливают свежую кровь

назначение препаратов активирующих микросомальные ферменты печени: 40% раствор глюкозы, барбитураты (фенобарбитал)

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ АНАЛЕПТИКИ РЕФЛЕКТОРНОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ возбуждают рефлекторно жизненно важные центры за счет возбуждения н-холинорецепторов каротидного синуса, что приводит к рефлекторному возбуждению дыхательного центра. Их применение весьма ограничено, поскольку, как правило, нарушения угнетения дыхания связывалось с действием препаратов угнетающего типа, и при этом страдает рефлекторная активность. Поэтому эти препараты назначают при сохраненных рефлексах: при отравлении СО, при асфиксии новорожденного.

Также дыхательные аналептики входят в состав таблеток для отвыкания от курения (Табекс, Лобексин) - содержат цититон, лобелин. Эти вещества, подобно никотину, возбуждают н-холиночувствительные системы, и потом, внутренний эффект подобен действию никотина, а внешне эффект проявляется в отвыкании от курения.

4. Иллюстративный материал – слайды в программе Microsoft Оffice Рower Point

5. Литература: см приложение №1

6. Контрольные вопросы (обратная связь):

1. Схематически изобразить строение эфферентной иннервации.

2. Какие типы рецепторов имеются в парасимпатической нервной системе? С чем связано их название?

3.Классификация холинергических ЛС.

4. С чем связано наличие холинергических средств прямого и непрямого действия?