Полипэктомия

IX. Электрохирургия при отдельных операциях

Меры безопасности в эндохирургии.

VIII. Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях

В литературе описано несколько серьёзных осложнений, связанных с определённым видом инсуффлируемого газа. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение. Первый случай внутрибрюшного взрыва без летального исхода был представлен в 1933 г. Fever при использовании 100% кислорода в качестве газа для инсуффляции. В 70-х годах произошло несколько внутрибрюшных взрывов при использовании закиси азота.

Сегодня в хирургической практике используют 100% углекислый газ, т.к. он не горюч и не вызывает взрыв при появлении искры. При диагностических процедурах без электрохирургического воздействия допустимо использование закиси азота.

В каждой стране баллоны, содержащие различный газ, имеют отличительную маркировку, согласно промышленным стандартам.

Департамент Здравоохранения Великобритании рекомендует следующие меры безопасности при использовании ВЧЭХ в лапароскопии:

1) Использовать одноразовые инструменты только один раз.

2) Осматривать инструменты для проверки целостности изоляции.

3) Не применять электрохирургические инструменты с комбинированными троакарами или пластмассовыми фиксаторами.

4) Использовать металлические фиксаторы для всех металлических инструментов (например, лапароскопа).

5) Использовать по возможности минимальную мощность ЭХГ.

6) Избегать коагуляции при высоком напряжении.

7) Не создавать открытой цепи под напряжением. Подавать напряжение только после прикосновения электрода к тканям.

8) После применения охлаждать конец инструмента в поле зрения лапароскопа.

9) Помнить о возможном нарушении изоляции в цепи и возможности ёмкостного пробоя.

10) По возможности использовать биполярную коагуляцию.

11) Тщательно осматривать маркировку баллона с газом перед началом инсуфляции.

12) Не применять электрохирургию при работе на малых тканевых структурах (менее 1 мм), т.к. при этом возрастает опасность возникновения аномальных путей движения тока.

Полипы — доброкачественные или злокачественные образования — встречают достаточно часто. Они растут из эпителия, покрывающего органы желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочевыводящей и половой систем. К слизистой оболочке они фиксированы либо широким основанием, либо тонкой ножкой.

Полипэктомию выполняют посредством эндоскопа, введённого через естественные физиологические отверстия, при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др. Электрод вводят через инструментальный канал эндоскопа. Он представляет, как правило, широкую петлю. Далее хирург маневрирует эндоскопом в месте расположения полипа и удаляет его при помощи ВЧЭХ.

Возможны следующие варианты хирургической техники.

A. Ножку полипа высушивают с целью гемостаза и затем удаляют механически.

B. Ножку полипа высушивают и затем удаляют электрохирургически.

C. Ножку пересекают электрохирургическим резанием одномоментно без высушивания.

Для высушивания полипа хирург обвивает петлёй электрод вокруг ножки, затягивает её плотно и затем подаёт напряжение.

Наилучшие результаты были получены при небольшой мощности ЭХГ — от 10 до 30 Вт. Показатели мощности для оптимального отсечения зависят от размера полипа, диаметра петли и толщины проволоки петли. Меньший диаметр петли, тонкий провод концентрируют электрохирургический ток, получая высокую его плотность и требуя меньшей мощности генератора.

По мере высушивания ножки полипа ткань белеет. Распространение побеления от петли показывает степень высушивания. Недостаточное высушивание приводит к кровотечению при отсечении полипа. Излишнее высушивание делает ножку твёрдой и препятствует пересечению. По мере высушивания и затягивания петли плотность тока возрастает. Для получения оптимальных результатов важно поддерживать постоянную плотность тока. Поэтому хирург должен градуированно снижать мощность на протяжении всей фазы высушивания.

Высушивание должно распространяться вниз по ножке, что говорит о правильном движении тока к пластине пациента. Если ток идёт по стеблю вверх (к верхушке, дистально), он может дать пробой на противоположную стенку кишки и привести к перфорации, особенно при крупных полипах (рис.№7).

Рис. №7. Поражение противоположной стенки кишки при полипэктомии.

Для механического срезания полипа после высушивания хирург затягивает петлевой электрод и механически отделяет полип от его основания. Если необходимо, подают смешанный ток. Он высушивает ткани в центре стебля ножки, которые не были скоагулированы в первой фазе процедуры.

Для резания ножки после высушивания электрохирургическим путём хирург должен распустить петлю до активации электрода. Прямой контакт петли и полипа на этой стадии процедуры только удлинит высушивание. При этом тонкий провод (0,3—0,4 мм) более эффективен по сравнению с толстым (0,45—0,7 мм). Однако толстый провод лучше коагулирует, что позволяет использовать смешанный режим.

Хирург может выполнить полипэктомию одномоментно. Нужно накинуть петлю на полип и включить одновременно режим резания и коагуляции, затягивая петлю порционно по мере срезания ножки.