Внутреннее дыхание

Обтурация дыхательных путей инородными телами

Бронхоастматический статус

Общие принципы лечения ОДН

Признаки состояний, приводящих к развитию ОДН.

Проявления.

Дыхание имеет ряд функций:

1. Это газообмен между атмосферным воздухом и воздухом, находящимся в альвеолах легких.

2. Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью.

3. Транспорт газов кровью.

4. Тканевое дыхание, ради которого совершается весь процесс.

Внешнее дыхание осуществляется за счет расширения грудной клетки при вдохе вследствие сокращения мышц грудной клетки и диафрагмы. При этом в плевральной полости создается разрежение, приводящее к увеличению объема легких. Атмосферный воздух попадает в легочные альвеолы вследствие присасывающего эффекта через носовую и (или) ротовую полость, гортань, трахею, бронхи и бронхиолы. При вдохе расслабление мышц грудной клетки, в следствии чего часть воздуха выходит через дыхательные пути наружу. В легочных альвеолах, которые находятся в расправленном состоянии благодаря силе поверхностного натяжения из-за покрывающего их вещества – сурфактанта, осуществляется диффузия кислорода в кровь и углекислого газа из крови через стенки сосудов окутывающих альвеолы легочных капилляров.

Транспорт кислорода к органам дыхания и тканям происходит, главным образом, в виде его соединения с гемоглобином эритроцитов (оксигемоглобина), а транспорт СО₂ к легким, в основном, в виде его соединений (карбонат-ионов), растворенных в плазме. Регуляция процесса дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенным в стволе головного мозга, посылающем импульсы дыхательной мускулатуре по периферическим нервам. Частота и глубина дыхания определяется, главным образом, величиной содержания углекислого газа в крови, а также содержанием кислорода, рН крови и степенью растяжения альвеол. Эти данные воспринимаются хемо- и барорецепторами.

Диффузия через альвеоло-капиллярные мембраны обеспечивается в результате разности парциальных давлений кислорода (рО₂) и углекислого газа (рСО₂) по обе стороны мембран. Известно, что в атмосферном воздухе рО₂ составляет примерно 152, а рСО₂ – 0, 23-0,3 мм.рт.ст. В альвеолярном воздухе рО₂ равно 106-107, рСО₂ – 22,8-38 мм.рт.ст.;рО₂ артериальной крови – 100, а рСО₂ 34-40 мм.рт.ст.

Транспорт кровью газов – кислорода в ткани и углекислого газа в альвеолы легких осуществляется не только за счет гемоглобина эритроцитов, но и за счет растворения газов в плазме. Углекислый газ переносящийся кровью бывает в соединении с водой (СО₂ + Н₂О = Н₂СО₃) в виде угольной кислоты, связанной с аминогруппами белков в виде бикарбонатов. Общее содержание углекислого газа составляет для артериальной крови 48,3 об%, для венозной – 52,1 об%, артерио-венозная разность при этом будет 3,8 об%. Далее происходит тканевое дыхание – в циклах энергообеспечения клеток организма утилизируется кислород и выделяется углекислый газ.

Гипоксия (кислородное голодание) может развиваться при нарушении любого из этапов дыхания и становится отправной точкой любой дальнейшей патологии организма.

Гипоксия может быть 4-х видов:

¨ Гипоксическая гипоксия (расстройства внешнего дыхания), например, западение языка, аспирация рвотных масс, переломы ребер и т.д.

¨ Дисциркуляторная гипоксия (нарушениекровообращения), например, травматический шок.

¨ Анемическая гипоксия (снижение возможности крови переносить кислород) в результате уменьшения количества эритроцитов (кровопотеря), патологического депонирования крови (травматический шок), повреждения эритроцитов (гемолиз, терминальное состояние).

¨ Гистологическая гипоксия (снижение возможности тканей использовать кислород) при тяжелом травматическом или геморрагическом шоке из-за эндоинтоксикации (самоотравление организма продуктами патологически измененного обмена веществ).

В результате нарушения газообмена в крови, при недостаточном поступлении кислорода будет увеличиваться количество углекислого газа. Это- гиперкапния. При усилении поступления О₂ будет происходить снижение СО₂ в крови – гипокапния.

Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимают такое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания и компенсаторные механизмы не обеспечивают его необходимым количеством кислорода и не осуществляют адекватное выведение углекислоты. Другими словами, процесс газообмена при внешнем дыхании неадекватен газообмену при внутреннем дыхании.

Причины острой дыхательной недостаточности:

В зависимости от анатомического уровня нарушений причины ОДН подразделяются на центральные, нарушения нервно-мышечной проводимости, нарушение отношения вентиляция\перфузия (или несоответствие газообмена и кровообращения в легочных капиллярах), нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата.

Центральные генезы – это угнетение головного мозга (дыхательного центра) лекарственными препаратами или эндо- и экзотоксинами, а так же его повреждение при травмах, инсультах, отеке мозга, опухоли мозга, неврологические заболевания.

Нарушения нервно-мышечной проводимости связаны с состояниями, при которых возникают расстройства мышечных сокращений – воздействие миорелаксантов, нарушения обмена калия, ацидозом, инфекционными заболеваниями (столбняк, полиомиелит), а так же нервно-мышечными заболеваниями, при которых значительно ослабляется тонус скелетной мускулатуры (миопатия, миастения).

Нарушение диффузии газов связано с уменьшением площади или выключением части поверхности альвеол при эмфиземе, пневмосклерозе, пневмонии, отеке легкого.

Нарушение отношения вентиляция\перфузия связаны как с поражением альвеол (пневмония), так и с расстройствами микроциркуляции в легочных капиллярах при шоке, тяжелых инфекциях и интоксикациях, массивных гемотрансфузиях (спазм и паралич сосудов, образование стазов, закупорка микросгустками, каплями жира и т.д.).

Нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата происходит при обтурации дыхательных путей (закупорка инородным телом, обструкция при бронхиальной астме, опухоли и аллергии, отек гортани, сдавлении дыхательных путей опухолью, гемотомой, загрудинным зобом. Так же и другие причины (пневмоторакс, множественные переломы ребер).

Клинические проявления ОДН

Клинические проявления острой дыхательной недостаточности связаны, в основном, с компенсаторными реакциями организма, возникшими в ответ на кислородное голодание. Учащается частота дыхания и пульс, артериальное давление может понижаться, появляется цианоз кожи, бледность слизистых из-за обеднения крови кислородом, вследствии гипоксии головного мозга появляются беспокойство, возбуждение, могут быть галлюцинации и бред. При наступлении декомпенсации дыхание урежается, АД падает, наступает кома, предагониальное состояние сменяется агонией.

Различают 3 стадии ОДН

	Стадии ОДН
I стадия	II стадия	III стадия
Сознание	В сознании беспокойство	Возбуждение, бред, галлюцинации	Кома, возможны судороги, без сознания
Кожа	Влажная, бледная, легкий цианоз	Профузный пот, цианоз	Мраморная окраска
ЧДД	До 25-30	До 35-40	6-8
ЧСС	90-120	120-140	130-140
АД	Может не изменяться умеренно повышенное	Повышается	Снижается, быстро падает
	В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура	Предагональное состояние быстро сменяется агонией

Показатели напряжения О₂ (рО₂ в мм.рт.ст.) и насыщения гемоглобина кислородом НвО₂ в % в артериальной крови в зависимости от степени тяжести ОДН.

Состояние организма	РО2 мм.рт.ст.	НвО2 %
Норма	70-98	93-97
Дыхательная недостаточность умеренная I ст.
Дыхательная недостаточность тяжелая II ст.
Гипоксическая кома III ст.
Гипоксическая смерть

Признаки состояний, которые приводят к развитию острой дыхательной недостаточности

а) рвотные массы (даже их следы) в полости рта, носа;

б) значительное кровотечение из носа или выделение пенистой крови изо рта (признак

перелома ребер с разрывом легкого);

в) неравномерность участия грудной клетки в дыхании, западение участка грудной клетки при

вдохе. Это признак множественного перелома ребер, гемоторакса (наличие крови в

плевральной полости);

г) выбухание половины грудной клетки, неучастие этой половины в дыхании,

сопровождающееся одышкой (признак напряженного клапанного пневмоторакса);

д) стридор на вдохе (шумный вдох) признак начинающегося ларингоспазма или других видов

закупорки дыхательных путей на уровне гортани выше голосовых связок (западение языка,

инородное тело и т.д.);

е) западение яремной вырезки на вдохе. Четкий признак обструкции (закупорки) верхних

дыхательных путей;

ж) продолжительность форсированного выдоха более 4 сек свидетельствует об умеренной

обструкции дыхательных путей на уровне мелких бронхов (бронхиальным секретом), а

больше 10 секунд – о тяжелой (норма 1-1,5 сек);

Общие принципы лечения ОДН

А) Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей:

1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Способы восстановления проходимости дыхательных путей зависят от причин, вызвавших нарушение их проходимости. При западении языка нужно выполнить тройной прием Сафара, вставить воздуховод, придать пациенту устойчивое боковое положение. При наличии инородных тел, грязи, слизи, кровяных сгустков и т.п. в ротовой полости, очистить ее. При инородных телах гортани делают попытки их удаления с помощью приема Геймлиха или ударом по спине. При невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей с помощью этих способов – сделать коникотомию или пункционную трахеостомию.

2. Обеспечение проходимости нижних дыхательных путей. Чаще всего обструкция нижних дыхательных путей – трахеи и бронхов связана с накоплением секрета, продукция которого при ОДН значительно увеличивается, он становится вязким. Кроме того, у больных с ОДН кашлевой рефлекс подавлен, следовательно эвакуация секрета естественным путем затруднена. Поэтому предпринимаются меры для удаления секрета:

¨ Вибрационный массаж грудной клетки (похлопывание ладонями во время вдоха по грудной клетке).

¨ Вспомогательный кашель (сжатие грудной клетки ладонями во время вдоха).

¨ Поступательный дренаж трахеобронхиального дерева (больному 4-6 раз в сутки по 40-60 минут придают такое положение, при котором секрет под влиянием собственной силы тяжести будет стекать из легких в крупные бронхи и трахею- с приподнятой нижней половиной туловища и опущенным головным концом, периодически поворачивая со спины на бок).

¨ Удаление мокроты с помощью электроотсоса через трахеотомическую или эндотрахеальную трубку.

¨ Разжижение секрета. Простой и эффективный способ – паровые ингаляции. С этой целью при проведении оксигенотерапии используют только увлажненный кислород. Так же введение разжижающих мокроту препаратов (трипсин, химотрипсин и т.п.) через эндотрахеальную или трахеотомическую трубку, либо с помощью ингалятора 3-4 раза в сутки.

¨ Применение препаратов расширяющих бронхи (эуфиллин, изадрин, атропин, беротек и др.).

Б) Улучшение альволярной вентиляции и легочного газообмена

¨ Проведение оксигенотерапии

¨ Восстановление нарушенной механики дыхания (если гемоторакс – срочно дренировать плевральную полость); при переломах ребер – как можно скорее устранить боль и т.д.

В) Устранение нарушений кровообращения

¨ Трансфузионная терапия (ликвидация гиповалемии, восстановление микроциркуляции);

¨ Ликвидация гипергидратации (отека) введение диуретиков (фуросемид) уменьшающих застой в легких;

¨ Устранение гипопротеинемии (введение альбумина, протеина);

¨ Профилактика нарушений гемокоагуляции (гепарин, фибринолизин, антиферменты);

¨ Введение стероидных гормонов

Оксигенотерапия является одним из распространеных и, как правило, легко доступных методов лечения острой дыхательной недостаточности. Кислород может вводиться через носовой катетер, маску, эндотрахеальную или трахеотомическую трубку при искусственной вентиляции легких. Рекомендуемая скорость кислорода при ОДН обычно составляет 6-8 литров в минуту (в виде кислородо-воздушной смеси в пропорции 1:1). Проведение оксигенотерапии в качестве самостоятельного метода лечения показано при ОДН I степени.

Искусственная вентиляция легких. Одним из ведущих способов лечения ОДН является ИВЛ. На догоспитальном этапе она может проводиться самым элементарным способом – рот в рот, рот в нос, с помощью S образного воздуховода или мешка Амбу, с помощью портативных аппаратов ИВЛ.

Аппаратная ИВЛ является одним из основных методов лечения ОДН – II-III степени.

Принцип работы аппаратов ИВЛ.

Аппараты ИВЛ в своей работе могут использовать принцип имитации естественного механизма дыхания, при котором производится сжатие и расширение грудной клетки (или подъем и опускание диафрагмы). Большинство аппаратов ИВЛ используют принцип вдувания воздуха в легкие (мешок Амбу) – ручной привод, так и с пневматическим и электромеханическим приводом. Переключение с вдоха на выдох в разных аппаратах осуществляется либо по достижении заданного давления в легких, либо после введения заданного объема газа, либо задается чередование по времени. Некоторые аппараты в своей конструкции имеют так называемый «триггер-блок» - устройство, благодаря которому аппарат реагирует на самые слабые попытки самостоятельного вдоха больного, в связи с чем производится вспомогательное аппаратное дыхание.

Режимы ИВЛ

Аппаратная ИВЛ может проводиться в нескольких режимах:

¨ Традиционная ИВЛ – в легкие вводится газовая смесь заданного объема (давления) выдох осуществляется пассивно.

¨ Режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) – улучшается вентиляция легких, предупреждается их спадение и отек.

¨ Высокочастотная вентиляция – проводится после операции на легких – при этом частота 60-120 в минуту небольшими объемами, что позволяет поддерживать хорошую оксигенацию при незначительной экскурсии легких.

¨ Другие методы: инверсионная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, черезкожная струйная высокочастотная ИВЛ, которая проводится через иглу, введенную через прокол в трахею – микротрахеостому.

Уход за больными с ИВЛ

¨ Нужно помнить о постоянном наблюдении за аппаратом и больным. Уменьшение количества поступающего в организм кислорода может усугубить гипоксию, превышение объемов вводимого газа – к повреждению легких, отсоединение эндотрахеальной трубки к смерти больного.

¨ Одним из самых важных приемов ухода за больными, которым проводится ИВЛ, является отсасывание секрета из трахеобронхиального дерева. Отсасывание проводится регулярно с помощью электроотсоса, на короткое время не более 15 секунд, отсоединяя эндотрахеальную или трахеотомическую трубку от аппарата.

¨ Уход за полостью рта. По мере накопления слюны ее удаляют из полости рта с помощью салфетки, смоченной в фурацилине, либо аспирационным катетером. Несколько раз в день полость рта нужно обрабатывать раствором буры в глицерине.

¨ Профилактика пролежней (каждые 2 часа поворачивать, круги, сухое, чистое белье и т.д.).

¨ Обычно при ИВЛ, продолжающейся более 2-3 суток пациенту накладывают трахеостому, чтобы избежать возникновения пролежня в трахее из-за давления в трубке.

¨ Воздух нуждается в увлажнении, что достигается путем введения изотонического раствора NaCl в эндотрахеальную трубку через тонкую иглу со скоростью 25-30 мл/час. Согревание воздуха.

¨ Очень важным является профилактика инфицирования ВДП. При работе с пациентом необходимо использование перчаток, маски. Антибиотикотерапия.

¨ Уход за мочевым пузырем:промывание мочевого пузыря раствором фурациллина 2 раза в сутки.

¨ Зондовое кормление пациента.

¨ Очистительная клизма не реже чем через день.

¨ Ежедневно осуществлять контроль биохимических показателей.

¨ Осуществлять дезинфекции и стерилизации частей аппарата, адаптеров, эндотрахеальных трубок после окончания ИВЛ.