Бронхоастматический статус

О бронхоастматическом статусе говорят при тяжелом приступе бронхиальной астмы, при котором происходит нарастание острой дыхательной недостаточности и который не поддается купированию обычными средствами. При этом состоянии быстро прогрессируют нарушения гемодинамики и газообмена, развивается воспаление и отек слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты.

Как правило, астматический статус развивается у пациентов, длительно страдающих бронхиальной астмой. Однако, это состояние может развиться вне связи с бронхиальной астмой, например, при генерализированной аллергической реакции, других хронических заболеваниях легких (бронхите, эмфиземе), аспирационном синдроме. Ведущим в этиологии является инфекционно-аллергический фактор.

Различают стадии течения бронхиальной астмы: астматический бронхит (предастма), периодические приступы удушья (легкие, средние, тяжелые), астматический статус.

В патогенезе астматического статуса выделяют звенья:

¨ Спазм бронхов.

¨ Воспалительный отек бронхов.

¨ Увеличение продуктов секрета бронхиальных желез (бронхоррея).

¨ Значительное увеличение вязкости бронхиального секрета с нарушением дренажной функции бронхов.

¨ Появление дефицита жидкости в организме (гиповолемия) и сгущение крови.

¨ Частичная и полная закупорка бронхов вязкой мокротой вплоть до выключения участков легочной паренхимы из дыхания.

¨ Нарастание гипоксии и гиперкапнии.

¨ Метаболический ацидоз.

¨ Нарастание гипоксической энцефалопатии вплоть до комы.

Клиника

В течении астматического статуса условно выделяют 3 стадии.

1 стадия (стадия относительной компенсации). Сознание пациента ясное, но появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение пациента вынужденное: сидит, опираясь руками о постель. Отмечается выраженный акроцианоз, одышка с ЧД 26-40 /мин, затруднен выдох. При аускультации сухие, свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии. Тоны сердца приглушены, учащены. Артериальное давление повышено.

2 стадия (стадия декомпенсации). Сознание пациента сохранено, но реакция на ситуацию не всегда адекватная. Состояние тяжелое. Пациент очень слаб: не может принимать пищу, воду, спать. Отмечается цианоз кожи, слизистых, набухание шейных вен. кожные покровы влажны на ощупь. ЧД более 40 в минуту. Дыхание шумное, но при аускультации появляются участки «немого» легкого, где не выслушиваются дыхательные шумы. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС 110/120/мин, пульс нитевидный. АД снижено. Могут быть различные нарушения сердечного ритма и проводимости. На ЭКГ – признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка.

3 стадия (гиперкапническая кома). Состояние пациента крайне тяжелое, он без сознания, возможны судороги. Проявляется разлитой диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. Зрачки широкие, реакция на свет вялая. ЧДД более 60 в минуту, затем дыхание урежается. При аускультации картина «немого» легкого, т.е. дыхательные шумы не прослушиваются. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС более 140 в минуту, может развиться мерцательная аритмия. АД резко снижено или не определяется. Пульс нитевидный, определяется на центральных артериях. Усиливается правожелудочковая недостаточность, ярко выражены признаки дегидратации.

Неотложная помощь. Если у пациента нет крайне тяжелых нарушений дыхания, непосредственно угрожающих жизни, то лечение начинают с подачи кислорода, инфузионной терапии и медикаментозного воздействия.

Увлажненный кислород подается в объеме 3-5 л/мин (30-40% во вдыхаемом воздухе) через катетер или маску. Следует помнить, что ингаляция кислорода у пациента с резким нарушением газообмена может привести к ухудшению вентиляции легких и даже к остановке дыхания, что требует перевода пациента на ИВЛ. Очень эффективны ингаляции гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) по 40-60 минут 2-3 раза в сутки. Эта смесь легче проникает в плохо вентилируемые участки легких за счет своей более низкой плотности. ИВЛ показана всем пациентам в 3 стадии астматического статуса и некоторым пациентам во 2 стадии (при резкой одышке, при неэффективности лечебных мероприятий).

Инфузионная терапия направлена на устранение дегидратации, метаболического ацидоза. Вливание растворов проводят через подключичный катетер под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Используется 5% раствор глюкозы в количестве 3000-4000 мл/сутки с обязательным добавлением инсулина (8-10 ЕД инсулина на 400 мл 5% раствора глюкозы и 1,5-2 г КСL).

Рекомендуется также введение реополиглюкина до 400 мл/сутки и гепарина из расчета 2500 ЕД на каждые 400 мл 5% раствора глюкозы. Некоторые авторы считают нецелесообразным использование при 1 стадии астматического статуса для устранения гиповолемии изотонического раствора хлорида натрия, т.к. он может усилить отек слизистой бронхов. Коррекция ацидоза производится в/в вливанием 200-400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови (2-3 стадии астматического статуса). Итогом адекватной инфузионной терапии должно быть исчезновение признаков дегидратации, нормализация ЦВД и появление почасового диуреза в объеме не менее 60-80 мл/час без применения диуретиков. Их добавляют при повышении ЦВД до 150 мм водного столба. При этом в/в вводят 40 мг лазикса.

Перед назначением пациенту медикаментозного лечения необходимо выяснить у него или его родственников все непереносимые им лекарственные препараты и исключить их из схемы лечения. Лечение начинают с в/в капельного введения 2.4 % раствора эуфиллина. Первоначальная доза 5-6 мг/кг массы пациента вводится в течение 20 минут под контролем АД, т.к. эуфиллин может вызвать его снижение. Поддерживающая доза эуфиллина 0,4-0,6 мг/кг/час.

Препараты из группы глюкокортикоидов оказывают неспецифическое противовоспалительное, противоотечное и антигистаминное действие. Их вводят в/капельно или струйно каждые 3-4 часа. Начальная доза должна быть не менее 30 мг для преднизолона, 100 мг для гидрокортизона и 4 мг для дексаметазона. При интенсивной терапии астматического статуса допускаются большие дозы преднизолона – до 1000 мг/сутки, но чаще составляют 200-400 мг/сутки.

Отхаркивающие и муколитические ферменты назначают в виде аэрозоля (трипсин, хемотрипсин и др.). разжижению мокроты способствуют парокислородные ингаляции, в/в введение 10% раствора натрия йодида 10-30 мл в сутки амброксола (ласольвана) в/в или в/м по 30 мг 2-3 раза в день или приемом внутрь в той же дозе 3 раза в день, проведение перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. Если таким образом не удается устранить пробки из густой мокроты, то прибегают к лаважу – промыванию бронхиального дерева. Обычно это необходимо во 2 и 3 стадиях астматического статуса.

Применение бета-адреностимуляторов показано при отсутствии эффекта от применения эуфиллина и глюкокортикоидов и при отсутствии сопутствующей сердечной патологии. Используют изадрин в/в 0,1 мкг/кг/мин каждые 15 минут; алупент 0,5 мл 0,5% раствора в/в или в/м 2-3 раза в сутки; ипрадол 2,0 мл 1% раствора в 300 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно. Необходимо строго выполнять назначения врача, не допуская передозировки, контролируя ритм сердечной деятельности, ЧСС и АД.

Для ликвидации возбуждения пациента можно использовать галоперидол – нейролептик с умеренным седативным действием, который не угнетает дыхание и не вызывает повышения АД (доза 2-10 мг). Введение наркотиков и седативных чревато угнетением дыхательного центра и кашлевого рефлекса.

Назначение антибиотиков во время астматического статуса показано при наличии у пациента рентгенологически подтвержденного инфильтрата в легких и при обострении хронического бронхита с наличием гнойной мокроты.

К дополнительным методам лечения астматического статуса относятся загрудинные новокаиновые блокады, перидуральная длительная анестезия на уровне D3-Dб, дача кратковременного фторотанового наркоза по открытому контуру.

Пациенты, находящиеся в астматическом статусе 1 стадии, подлежат лечению в терапевтических отделениях, при наличии статуса 2-3 стадии – госпитализации в отделения реанимации.