2015-01-30
470
Фамилия ________________________Имя_____________________Дата______________________
Возраст________________ Другие сведения_________________________________________________
Часть первая. «Оценка потерь».
Пожалуйста, оцените ваши ощущения потери за последние полгода (год, два), ответив на каждый данный ниже вопрос.
| За последние полгода (год) я потерял(а): | Оценка «потерь» |
| 1. Ощущение, что я успешен | |
| 2. Возможность нормально высыпаться | |
| 3. Возможность хорошо одеваться | |
| 4. Ощущение, что я нужен другим людям | |
| 5. Стабильность в семье | |
| б.Чувство гордости за себя | |
| 7. Уверенность, что я достигаю своих целей | |
| 8. Хорошие отношения с детьми (родителями | |
| 9. Необходимые предметы домашнего обихода | |
| 10 Суверенность в том, что мое будущее зависит от меня | |
| 11. Собственное здоровье | |
| 12. Жилищные условия, достаточные для достойного существования | |
| 13. Чувство оптимизма | |
| 14. Возможность нормально питаться | |
| 15. Стабильную работу | |
| 16. Уверенность, что я контролирую события моей жизни | |
| 17. Признание моих достижений | |
| 18. Мои сбережения, вклады | |
| 19. Мотивацию [желание) что-то делать | |
| 20. Поддержку от коллег | |
| 21. Доход, достаточный для достойной жизни | |
| 22. Ощущение независимости | |
| 23. Дружбу (друзей) | |
| 24. Знание о том, куда я иду в жизни (смысл жизни) | |
| 25. Ощущение, что моя жизнь имеет значение | |
| 26. Положительное мнение о себе | |
| 27 Людей, на которых я мог бы опереться | |
| 28. Возможность получать медицинскую помощь при необходимости | |
| 29. Возможности для образования и самообразования (в том числе и материальные] | |
| 30. Принадлежность к организациям, в которых есть люди со сходными интересами (церковь, клубы, спортивные организации и т. п.) |
