Фамилия ________________________Имя_____________________Дата______________________
Возраст________________ Другие сведения_________________________________________________
Часть первая. «Оценка потерь».
Пожалуйста, оцените ваши ощущения потери за последние полгода (год, два), ответив на каждый данный ниже вопрос.
За последние полгода (год) я потерял(а): | Оценка «потерь» |
1. Ощущение, что я успешен | |
2. Возможность нормально высыпаться | |
3. Возможность хорошо одеваться | |
4. Ощущение, что я нужен другим людям | |
5. Стабильность в семье | |
б.Чувство гордости за себя | |
7. Уверенность, что я достигаю своих целей | |
8. Хорошие отношения с детьми (родителями | |
9. Необходимые предметы домашнего обихода | |
10 Суверенность в том, что мое будущее зависит от меня | |
11. Собственное здоровье | |
12. Жилищные условия, достаточные для достойного существования | |
13. Чувство оптимизма | |
14. Возможность нормально питаться | |
15. Стабильную работу | |
16. Уверенность, что я контролирую события моей жизни | |
17. Признание моих достижений | |
18. Мои сбережения, вклады | |
19. Мотивацию [желание) что-то делать | |
20. Поддержку от коллег | |
21. Доход, достаточный для достойной жизни | |
22. Ощущение независимости | |
23. Дружбу (друзей) | |
24. Знание о том, куда я иду в жизни (смысл жизни) | |
25. Ощущение, что моя жизнь имеет значение | |
26. Положительное мнение о себе | |
27 Людей, на которых я мог бы опереться | |
28. Возможность получать медицинскую помощь при необходимости | |
29. Возможности для образования и самообразования (в том числе и материальные] | |
30. Принадлежность к организациям, в которых есть люди со сходными интересами (церковь, клубы, спортивные организации и т. п.) |
|
|