Неопухолевые

- лимфатизм

- коллагенозы

- иммунодефицитные заболевания

опухолевые и системные лимфопролиферативные заболевания (злокачественные), протекающие с поражением лимфоузлов:

- болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)

- неходжкинские лимфомы

- гистиоцитозы

- лейкозы

- метастазы опухолей в лимфоузлы

Инфекционные заболевания с местным лимфаденитом:

Затылочный лимфаденит - может быть связан с большим количеством причин:

- банальные инфекции волосистой части головы (в том числе, педикулёз, дерматофития);

- краснуха (помимо, затылочных, в процесс вовлекаются и заднешейные лимфоузлы, в редких случаях развивается генерализованная лимфаденопатия, которая предшествует мелкопятнистым и мелкопапулёзнымвысыпаниям на коже). Лимфоузлы при краснухе увеличены незначительно, они мягко-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные при пальпации.

- ветряная оспа (затылочный лимфаденит сопровождается умеренной лихорадкой, катаральными симптомами, полиморфной сыпью).

- сифилис и туберкулёз (как правило, имеются поражения лимфатических узлов других групп).

Шейный лимфаденит. К лимфаденитам этой локализации относится поражение подчелюстных и переднешейных групп лимфатических узлов. Они чаще всего сопровождают инфекционные поражения полости рта, окологлоточного лимфатического кольца и самой глотки.

- ангина трептококковой этиологии (лимфоузлы увеличены умеренно, плотные и болезненные при пальпации);

- ангина стафилококковой этиологии (лимфоузлы увеличены меньше, чем при стрептококковой этиологии, практически безболезненные, плотно-эластичные);

- ангина Симановского-Венсана (как правило, имеет одностороннюю локализацию; подчелюстные лимфоузлы на стороне поражения умеренно увеличены; из язвенного дефекта выделяется фузоспириллёзная флора);

- дифтерия (имеет двусторонний характер, лимфаденит умеренного размера, плотной консистенции, но малоболезненный; при субтоксической и токсической формах отмечается отёк подкожной клетчатки, затрудняющий пальпацию лимфоузлов и изменяющий конфигурацию шеи);

- инфекционный мононуклеоз – в процесс вовлекаются шейные, подчелюстные, переднешейные лимфатические узлы, расположены, как правило, пакетами. Лимфоузлы увеличиваются умеренно, плотно-эластичной консистенции, подвижны при пальпации умеренно болезненны. Помимо ангины и лимфаденита, при инфекционном мононуклеозе отмечается гепатолиенальный синдром (с 4-5-го дня заболевания), в ряде случаев имеет место пятнисто-папулёзная экзантема и волнообразная лихорадка, которая при затяжном течении может наблюдаться в течение 3-4 недель.

- У ослабленных больных и лиц с нарушениями иммунной защиты заболевание, клинически не отличимое от инфекционного мононуклеоза, могут вызывать цитомегаловирусная инфекция, инфекция ВГЧ 6 типа или токсоплазмоз.

- аденовирусная инфекция (шейный лимфаденит с гнойным конъюнктивитом, ринитом и гнойными наложениями на миндалинах);

- герпетическая инфекция;

- шейный лимфаденит туберкулёзной этиологии характеризуется спаянностью всей группы лимфоузлов между собой, но не с подлежащими и окружающими тканями. Пакет лимфоузлов может быть различного размера, поражение чаще всего несимметричное, пальпация обычно безболезненна. Процесс преимущественно хронический и вторичный (первичный очаг локализован в ином месте, причём только у 50% пациентов его выявляют в лёгких).

- первичная сифилома в области головы (чаще в области рта – губы, язык). Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5-8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего, как при лечении, так и без него. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры значительно варьируют. При этом пальпация полностью безболезненна.

- болезнь Кавасаки – поражает преимущественно детей в возрасте до 5 лет. Это системный васкулит, характеризующийся поражением шейных лимфатических узлов, лихорадкой длительностью свыше 5 дней, плотной эритемой ладоней и подошв, а также скарлатиноподобной сыпью. Лечению антибиотиками не поддаётся. Этиология его неизвестна. Заболевание опасно развитием коронарита, смертность достигает 1%.

Регионарный лимфаденит прочей локализации: Помимо поражения лимфатических узлов головы и шеи, наиболее частой локализацией лимфаденита являются подмышечные и паховые области. При этом место первичного внедрения инфекционного агента может быть расположено на всей поверхности кожи верхних или нижних конечностей.

Проще всего при дифференциальной диагностике исключить поражение гноеродной флорой, поскольку первичный очаг бывает хорошо заметен (фурункул, панариций, абсцесс, глубокая пиодермия и пр.).

Однако при вялотекущих формах требуется детальный сбор анамнеза с выяснением всех возможных травм, даже незначительных, укусов насекомыми и т.п., так как иногда таких малозаметных повреждений бывает достаточно для вовлечения в процесс, например, паховых лимфоузлов.

Среди чисто инфекционной патологии в первую очередь следует исключать бубонную форму чумы, которая может развиться в эндемичных районах у лиц, находившихся в контакте с заражёнными животными (охотники), или при укусах блох.

Бубонная форма начинается с появления резко болезненных конгломератов лимфатических узлов, чаще паховых, причём с одной стороны. Характерно возникновение резкой болезненности одновременно с появлением первичных бубонов, однако у части больных боль на месте будущего бубона возникает на 1 или даже 2 дня раньше самого лимфаденита. Первичные бубоны появляются чаще на 2-й день болезни, в течение 1-2 суток достигают максимального размера, в среднем 2-3 см в диаметре. Их размер в течение нескольких дней нарастает, наблюдается плотность, гиперемия покрывающей их кожи, резкая болезненность, отмечается периаденит, что делает невозможным пальпацию отдельных лимфоузлов в конгломерате и лишает бубон подвижности.Период «расцвета», т.е. максимального размера первичного бубона, длится в среднем 4 дня, и на 7-8й день болезни среднестатистический бубон начинает уменьшаться. Он сохраняется в среднем 12 дней, боль в бубоне исчезает раньше – на 9-10й день болезни. Локализуются первичные бубоны чаще в пахово-бедренной области и реже в шейной и подмышечной областях. Редко отмечаются локтевые бубоны. Чем легче протекает чума, тем чаще развиваются первичные бубоны в паховой области, чем тяжелее, тем чаще появляются шейные бубоны. Чем тяжелее протекает чума, тем позднее и дольше происходит увеличение первичного бубона и тем больших размеров он достигает. Конгломерат лимфатических узлов в первичном очаге подвергается размягчению, при его пальпации отмечается флюктуация, при пункции содержимое может иметь гнойный или геморрагический характер. Без антибактериальной терапии отмечается самопроизвольное вскрытие бубонов с образованием свищей и излитием гнойного отделяемого наружу. У каждого десятого больного появляются, вторичные бубоны соответственно волнам инфекционного процесса в среднем на 4-й, 8-й и 14-й дни болезни, а у отдельных больных и позднее, вплоть до 44-го дня болезни. Количество бубонов нарастает с тяжестью чумы. Размеры вторичных бубонов бывают меньшими, в среднем 2 см в диаметре, их размер соответствует тяжести болезни. Вторичные бубоны умеренно болезненны, плотные, значительно в меньшей степени выражены периаденит, т.е. неподвижность, гиперемия и гипертермия кожи над бубоном, невозможность пальпировать отдельные лимфоузлы в бубоне. Вторичные бубоны чаще локализуются в области шеи и реже – в паховой или бедренной и подмышечной областях. Вторичные бубоны исчезают быстрее первичных, за исключением тяжёлого течения. Таким образом, от 12 до 35% бубонов у чумных больных не имеют типичных для чумы черт, за исключением боли, которая возникает всегда. Следует думать о чуме, если больной приехал из природного очага этой болезни – Забайкалья, Закавказья, районов Каспийского и Аральского морей. Самочувствие заболевших в первое время может сохраняться удовлетворительным либо сопровождаться субфебрильной температурой; в связи с этим следует с особой осторожностью относиться к лицам, возвратившимся из природных эндемических очагов чумы. Они могут перелететь из одной страны в другую, считая себя полностью здоровыми. Состояние утяжеляется только к 4-5-му дню заболевания, причём возможна и генерализация инфекции, хотя в условиях повсеместного применения антибиотиков её развитие не является обязательным. В диагностике, помимо эпидемиологического анамнеза и клинической симптоматики, необходимо использовать микроскопию пунктата поражённого лимфоузла, при которой выявляется большое количество грамотрицательных биполярно окрашенных палочек. Точный диагноз устанавливается после бактериологического исследования посевов отделяемого бубона и выделения возбудителя из пунктата бубона.

Более распространённой причиной поражения лимфатических узлов с образованием бубонов в нашей стране является туляремия, природные очаги которой находятся во многих районах. При этом, несмотря на многообразие входных ворот инфекции, бубонная и кожно-бубонная формы туляремии развиваются при контактах с инфицированными грызунами или укусах кровососущих насекомых. Чаще всего в настоящее время первичный аффект, на месте которого развивается язва, локализован на руках, однако возможно и иное месторасположение. Соответственно первичному аффекту развивается и регионарное поражение лимфатических узлов (также чаще кубитальных или аксиллярных). Регионарный лимфаденит характеризуется более поздним развитием, чем при чуме (на 3-5й день заболевания), тогда как симптомы интоксикации выражены сразу же, отмечаются высокая гипертермия, головная и мышечные боли, бессонница, возможна рвота. Увеличение лимфатических узлов при туляремии значительное, при пальпации выражена болезненность, однако они подвижны и нет явлений периаденита. Нагноение бубонов с образованием свища встречается достаточно редко, а если оно происходит, то гораздо в более поздние сроки, чем при чуме (чаще в конце третьей недели заболевания). Если место внедрения возбудителя располагается в полости рта или миндалинах, в процесс будут вовлечены подчелюстные и шейные лимфоузлы, при глазобубонной форме (крайне редкой), первичный аффект локализован на конъюнктиве. Диагностика туляремии проводится с учётом клинических данных и лабораторных исследований, среди которых применяют серологические реакции агглютинации и РНГА, а также кожные пробы с тулярином.

Регионарный лимфаденит развивается и при кожной форме сибирской язвы, типичные проявления которой возникают в месте ворот инфекции. Первично на коже появляется красное зудящее пятнышко, которое переходит в папулу, а затем в везикулу с прозрачным или геморрагическим содержимым. Зуд при этом не стихает, и дальнейшее расчёсывание приводит к возникновению язвы с тёмным дном и обилием серозного экссудата. В этот период и возникают явления регионарного лимфаденита, которые сопровождаются формированием воспалительного валика вокруг язвы и образованием «дочерних» везикул, а также обширным отёком всей поражённой зоны. Характерной особенностью является отсутствие чувствительности в месте локализации язвенного дефекта, а также полное отсутствие болезненности при пальпации поражённых лимфоузлов.

Болезнь «кошачьей царапины» также проявляется локальным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще кубитальных и аксиллярных, хотя и в этом случае отмечается связь с месторасположением первичного аффекта. Причиной этого острого заболевания является контакт с инфицированными кошками (которые при этом сами остаются здоровыми). Возбудитель заболевания – Bartonella henselae– проникает в организм при укусах, ослюнении, царапинах, полученных от заражённого животного. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 2-3 недель, хотя может продолжаться и до 1-2 месяцев. Чаще всего первичный аффект, который имеет вид язвочки или болезненной папулы (пустулы), выявляется без затруднений. Самочувствие больных при этом не страдает. Регионарный лимфаденит – наиболее характерный признак заболевания – возникает через 2-4 недели после инфицирования. Если первичный аффект располагается в области лица или шеи, поражаются околоушные, подчелюстные или переднешейные лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы достигают значительных размеров (до 3-5 см в диаметре), болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними может быть гиперемирована. В половине случаев спустя некоторое время развиваются явления флюктуации (лимфоузлы нагнаиваются), при пункции получают густое гнойное отделяемое желто-зелёного цвета. При этом развиваются симптомы общей интоксикации, гипертермия, гепато- и спленомегалия. Лимфаденопатия может сохраняться несколько месяцев. В диагностике болезни «кошачьей царапины» после доказательства её бактериальной природы наибольшее распространение получил метод окрашивания мазков из биоптата лимфоузла солями серебра, при котором визуализируются типичные микроорганизмы. В специализированных лабораториях применяется бактериологический метод.

Болезнь укуса крысы (содоку) встречается значительно реже. Она характеризуется повреждением в месте укуса (как, правило, на нижних конечностях), развитием регионарного лимфаденита и гипертермии. Возбудителем заболевания является S.minus, обычно страдают дети. Инкубационный период продолжается в течение 1-4 недель. Затем на месте первичного аффекта развивается повторная гиперемия, которая свидетельствует о начале системного поражения, характеризующегося лихорадкой, регионарным лимфаденитом, артритом и полиморфной экзантемой. Пораженные лимфатические узлы при пальпации болезненные, плотные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Если возбудителем заболевания является S.moniliformis, регионарный лимфаденит не выражен.

Лимфаденит кубитальных и аксиллярных лимфоузлов может развиться при таком заболевании, как споротрихоз. Его возбудитель -Sporotrichumschenkii – проникает в организм через кожные дефекты в области кистей и предплечий у людей, которые работают в области растениеводства, цветоводства или просто связаны с растениями. Ранний специфический симптом заболевания – лимфангит с возникновением безболезненных подкожных уплотнений по ходу лимфатических сосудов, покрытых гиперемированной кожей. С присоединением регионарного лимфаденита эти подкожные узелки могут подвергаться изъязвлению. При этом основные симптомы, свойственные бактериальным лимфангитам (боли, лихорадка, уплотнение и гиперемия в области самого лимфатического сосуда), определяются редко. В дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит посевам материала, полученного при пункционной биопсии пораженного лимфатического узла, поскольку изредка споротрихоз может имитировать течение первичных кожных бластомикозов или кокцидиомикозов.

Причиной аксиллярного лимфаденита может явиться и опоясывающий лишай. Он характеризуется везикулярными высыпаниями, чаще по ходу межрёберного нерва с одной стороны, которые сопровождаются выраженной болезненностью, симптомами общей интоксикации и умеренной гипертермией. Регионарный лимфаденит подмышечной области с соответствующей стороны характеризуется небольшими размерами, подвижностью и безболезненностью лимфоузла при пальпации.

Паховый лимфаденит при заболеваниях, передающихся половым путём: С целью раннего выявления и профилактики распространения заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), инфекционисту, как и любому другому врачу, необходимо знать основные отличия лимфаденитов при ЗППП от таковых при инфекционной патологии.

Учитывая неблагоприятную эпидемическую обстановку по сифилису, в первую очередь следует рассмотреть паховый лимфаденит при этом заболевании. Активная роль лимфатической системы в формировании инфекционной патологии при сифилисе известна хорошо и давно. Два из трёх компонентов клинической картины при первичном сифилисе относятся именно к регионарным проявлениям с её стороны: это лимфаденит и лимфангит, связывающий первичную сифилому и регионарный лимфоузел. Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5-8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего, как при соответствующем лечении, так и без него. Паховые лимфоузлы реагируют при аногенитальной локализации первичной сифиломы, причём в процесс вовлекаются несколько лимфоузлов с обеих сторон, но один узел обычно увеличен больше остальных. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры варьируют и могут достигать значительной величины. При этом пальпация остаётся полностью безболезненной.Специфический лимфангит встречается в настоящее время только у 7-8% больных, поэтому его отсутствие не должно вызывать затруднений в диагностике. У ряда больных, самостоятельно принимавших небольшие дозы антибиотиков, трихопола либо лечившихся по поводу интеркуррентных заболеваний, склераденит может предшествовать появлению первичной сифиломы или возникать одновременно с ней. Это связано с удлинением инкубационного периода вследствие антибактериальной терапии. Мягкий шанкр, или шанкроид (третья венерическая болезнь), характеризуется первичным аффектом в виде язвы на половых органах и регионарным паховым лимфаденитом, однако, в отличие от сифилиса, и язва, и лимфоузлы характеризуются выраженной болезненностью. В условиях отсутствия адекватной антибиотикотерапии лимфоузлы могут нагнаиваться и при спонтанном прорыве образовывать общую язвенную поверхность.В диагностике помимо типичной клинической картины, следует использовать аспираты из пораженных лимфоузлов с последующим бактериологическим посевом материала либо бактериоскопию язвенного отделяемого или пункционного биоптата лимфоузла.

Венерический лимфогранулематоз в нашей стране встречается крайне редко, как правило, у лиц, возвратившихся из тропических и субтропических стран, где до сих пор сохраняются эпидемические очаги заболевания. Паховый лимфаденит при венерической лимфогранулеме достигает значительных размеров. Поражённые лимфоузлы при пальпации плотные, спаяны между собой, так что внешне имеют вид объемистой бугристой опухоли. Постепенно в процесс вовлекаются подлежащие и окружающие ткани с развитием периаденита, кожа над ними становится гиперемированной. Первоначально пакеты лимфоузлов болезненны, затем они становятся чувствительными только при надавливании. В ряде случаев отмечается так называемый симптом «борозды»: паховая связка разделяет спаянный пакет лимфоузлов на верхнюю и нижнюю части. В дальнейшем заболевание протекает хронически, с развитием нагноения в различных местах вплоть до полифокального поражения всей группы. В одном из участков пакета при пальпации отмечаются явления флюктуации, кожа над ним постепенно истончается и наконец, прорывается наружу свищевым ходом, не имеющим тенденции к заживлению. Периодически из него выделяется сливкообразный гной. Затем подобный процесс захватывает следующий участок конгломерата лимфоузлов, последовательно в него вовлекаются и другие группы с формированием многокамерных, сообщающихся между собой абсцессов. Обратное развитие протекает крайне медленно, в течение месяцев и даже лет, и лишь при рано начатом лечении, а также у женщин (которым свойственно абортивное течение заболевания) свищевые ходы могут не образовываться. Зажившие свищи оставляют после себя характерные мелкие рубчики. Иногда в процесс вовлекаются лимфатические сосуды с образованием по их ходу очаговых размягчений. При отсутствии лечения хроническое воспаление паховых и тазовых лимфоузлов приводит к развитию лимфостаза, слоновости и варикоза наружных половых органов.

Донованоз (паховая гранулёма, пятая венерическая болезнь) на территории нашей страны встречается редко. Эта хроническая инфекционная патология с преимущественно половым путем передачи, распространена в тропическом и субтропическом регионах. На месте внедрения возбудителя в области половых органов (реже лица) развивается макула или папула (реже подкожный узел), которые впоследствии подвергаются изъязвлению. Для язв характерен периферический рост, который может быть достаточно медленным, но затрагивает обширные участки кожной поверхности. Распространение инфекции на паховую область приводит к развитию выраженного отека и набухания подкожного жирового слоя. Этот процесс создает эффект пахового лимфаденита, хотя в действительности лимфоузлы реагируют незначительно, а иногда и не увеличиваются.

Паховый лимфаденит развивается при обострении хронического или возникновении острого генитального герпеса. При этом нарушается общее состояние пациента, на наружных половых органах отмечаются множественные эрозии с эритематозным основанием, которые отличаются выраженной болезненностью. Реакция лимфатических узлов может быть как односторонней, так и двусторонней.