Папилломавирустар

Эндогенді жұғу пациенттің өз ауыз қуысы мен мұрын жұтқыншағының өзіндік қалыпты микрофлорасы белсендігін күшейткен кезде пайда болады. Иммунитеті төмен адамдарда стоматологиялық араласу болған жағдайларда микроорганизмдер тіндерге терең еніп инфекциялық үрдістің өршуіне алып келеді.

Санкт-Петербургтегі көпсалалы аурухананың жақ беттік хирургия бөлімшесінде өткізілген зерттеулердің мәліметтері бойынша келіп түскен пациенттердің 19 %-да ауыз қуысынан, мұрынның алдынғы бөлімдерінен, бадамша бездерден және жұтқыншақтың артқы қабырғасынан көп мөлшерде шартты патогенді микроорганизмдер анықталған. Олар келешекте іріңдеу- қабыну асқынуларының, ре- және суперинфекцияның себебі болады екен. Көбінесе пациенттер S. aureus тасымалдаушылары болып табылған /36 -%/, олардың 10 %-ы 5 және одан көп антибактериялық препараттарға төзімді штамдарға ие болған. Бет аймағында орналасқан абсцесс және флегмоналар қатаң және факультативті анаэробтармен эндогенді жұғу нәтижесінде пайда болғаны туралы мәліметтер алынды. Осы пациенттердің іріңдеген жараларынан 10 % қатаң анаэробтар, 3 % факультативті анаэробтар екені анықталған.

Экзогенді жұғу кезінде инфекция көздеріне бөлімшедегі/бөлмедегі пациенттер /патогенді және шартты патогенді микроорганизмдермен жұқтырылған/ және медицина қызметкерлері /науқастанған және микробтасымалдаушылар/ жатады.

Стоматолог дәрігердің емханалық шаралар орындаған кезде инфекция қиылысып жұғу мүмкіндігі - тіс ауруының бүкіл жерде барлық адамдарда кездесуімен байланысты.

Пациенттердің ауыз қуысы, мұрын және таңдайынан бөлінген патогенді және шартты-патогенді микрофлораның құрылымы /Санкт- Петербург, 2003 ж. /:

Candida albicans – 7 %

Enterobacter ssp. – 5 %

Escherichia coli – 6 %

Neisseria ssp. – 8 %

Staphylococcus aureus – 36 %

Staphylococcus epidermidis – 13 %

Streptococcus viridans, alpha-hem. – 5 %

Басқалары (Citrobacter sp., Corynebacterium sp, Haemophilus influenzae, Prevotella sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas sp., Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae) – 20 %.

Айта кететін жайт, стоматологтың жұмысы хирургиялық ем шараларға байланысты болғандықтан кәсіби жұқтырудың қауіпі өте жоғары, ойткені олар үнемі науқастың қанымен, сілекейімен жанасады. Стоматолог – дәрігерге пародонттың немесе ауыз қуысының шырышты қабығының вируленттілігі жоғары микробтармен қоздырылған қабынуы бар науқастар күн сайын келеді. Стоматологияға келетін науқастар күшті инфекция көзіне жатпайды, себебі олар түшкірмейді, жөтелмейді, яғни микробтарды қоршаған ортаға белсенді түрде бөлмейді, инфекция олардан эпидемиологиялық тізбек бойынша тек дәрігерлік араласу кезінде жұғады.

20.5.3.Стоматологиялық ауруханаішілік инфекцияның жұғу жолдары

және берілу факторлары

Стоматологиялық тәжрибеде инфекцияның жұғу жолдарының бірнеше түрлері кездеседі. Негізгі түрлердің бірі – қатынастық, ол тікелей және жанама қатынас арқылы жүруі мүмкін.

Емханалардың стоматологиялық бөлмелерінде, жақ – беттік хирургия бөлімшелерінде инфекцияның қатынастық жұғу жолы медицина қызметкерлерінің қолы және олар ұстайтын құрал саймандар арқылы ауыз қуысында манипуляциялар жасаған кезде іске асырылады.

Инфекция ауалы -тамшылы жолмен үңгілеуіш (бормашина) жұмыс істегенде жұғады, әсіресе ауыз қуысында инвазивті араласуларды жасаған кезде. Бұл кезде ауыз қуысынан микроорганизмдер аэрозоль түрінде дәрігердің бетіне, көздеріне, қолдарына, мұрын жұтқыншақтың шырышты қабығына және бөлмеде тұрған заттардың беткейлеріне шашырайды. Үргіш (турбина) жұмыс істеген кезде стоматолог және оның ассистенттеріне шашырайтын аэрозолінде пациенттің ауыз қуысынан өте көп мөлшерде микроорганизмдер бөлінуі мүмкін. Бұл микробтық аэрозолдер таралмас үшін міндетті түрде сорғыш аспаптарын қолдану қажет. Мұндай аспаптардың тиімділігі сүзгіштерінің бар болуына және олардың сәйкестігіне тікелей байланысты, ол болмаған жағдайда ауа арқылы бөлмедегі барлық жабдықтар, заттар, аспаптар пациенттердің микрофлорасымен ластанады.

Микробтармен ластану ең жоғары деңгейде терапиялық және ортопедиялық стоматологиялық бөлмелерде байқалады. Ең төменгі көрсеткіш – хирургиялық бөлімшелерде, ойткені хирургтар бормашинамен, турбинамен жұмыс істемейді және эпидемияға қарсы режимді қатаң түрде сақтайды.

Инфекцияның берілу факторлары ретінде қоршаған ортаның әр түрлі нысаналарды, заттарды және беткейлерді /шам өшіргіштер, шам ұстағыштар, бормашинаның беткейлері ж.т.б./ қарастыруға болады. Алғашқы дәрігерлік қаралу және таңып байлау бөлмелерде стерилдеу деңгейі операция жасайтын бқлмелердің көрсеткішімен тең болу керек, оған микробтармен ластанудан қорғау және тазалап-өндеу шараларын үнемі және белгілі ретімен жүргізу арқылы қол жеткізеді.

Инфекцияның берілу факторларына жатады:

залалсыздандырылмаған заттар – жалпы пайдалануға арналған сүлгілер, түкіргіштер, раковиналар, есіктің, қол жуатын кранның ұстамалары, құрал саймандар орналасқан ыдыстар;

емдік және қосымша пайдаланатын аспаптар, мысалы, сілекей тартқыш, борлар, эндодонтикалық құралдар, амальгамаарластырғыштар, ортопедиялық төстік және балташығы, протез сақтайтын жәшіктер, жылтыратқыш жабдықтар, рентген аспаптары /әсіресе, рентген суретін ұстағыштары/;

емдеу кезінде қолданатын кездейсоқ аспаптар, мысалы, тістік тастардан тазартатын ультрадыбыс аспабы, жарықта қатайғыш материалдарға арналған шам, жарық беретін шамдардың тұтқалпры және реттеу қолшықтары және де телефон аппараты.

медицина қызметкерінің қолы;

дәрі-дәрмектер;

ауа.

Бір пациенттен басқа пациентке инфекция дәрігерлік араласу кезінде төмендегідей эпидемиологиялық тізбек бойынша беріледі:

Науқастың ауыз қуысы

Құрал саймандар

Дәрігердің қолы

Жиһаз

Аспаптар

Жабдықтар

Құрал-сайман, мүліктер

Ауа

Қарау заттары

Инфекция берілудің басқа факторлары

Келесі кірген науқастың ауыз қуысы

Пациенттердің ауыз қуысының ішіндегісімен ластанған медицина қызметкерлерінің қолы стоматологияда жұғатын инфекцияның ең маңызды берілу факторы десек те болады. Сондықтан, жұмыс істегенде қолды әбден жууға және антисептикалық өндеуге кедергі жасайтын бөтен заттарды, оның ішінде сағат, сақина, білезік, т.б.- ды шешіп тастау керек, ал тырнаққа лак жағуға болмайды. Олардың бәрі де қауіпсіздікті сақтау техникасы бойынша инфекция берілуіне жол ашады.

Стоматологиялық бөлмеде пациенттің айналасында орналасатын заттарды үш топқа бөлінеді:

1. Тікелей жанасатын заттар(критикалық) – науқас кіргенде стерилді болу керек. Олар пациенттің терісін, шырышты қабығын, пульпаны зақымдап өтетін құрал саймандар (инелер, скальпельдер, зондтар, борлар, эндодонтикалық саймандар) және стерилді құрал саймандармен жанасатын заттардың беткейлері (арнайы ыдыстар ж.т.б.).

2. Жартылай жанасатын (критикалық) заттар – әрбір пациенттен кейін стерилдеуді немесе жоғары деңгейде жүргізілетін залалсыздандыруды қажет етеді. Бұлар әдетте пациентті емдеген кезде оның тіндерін зақымдамайды, оған тісдәрігерлік айналар, бормашинаның ұштамасы, сорғыштар ж.т.б. жатады.

3. Жартылай жанасатын (к ритикалық емес заттар) – төмен деңгейінде жүргізілетін залалсыздандыруды қажет етеді. Оларға пациенттің шырышты қабығымен тікелей қатынаспайды, ол тісдәрігерлік орындық, шам ұстағыштар, емдік диагностикалық аспаптардың реттеу түймелері, медициналық шкаптар, есіктер, еден, қабырғалар ж.т.б. жатады.

20.5.4. Стоматологиялық жәрдем көрсетілген кезде іріңдеу – септикалық инфекция жұқтыру қауіпін тудыратын факторлар

Стоматологиялық науқастарда іріңдеу – септикалық инфекция даму үшін қоздырғыштар көзі немесе резервуары, сезімтал организм және белгілі жұқтыру механизмі болу керек. Іріңдік инфекция даму кауіпі эндогендік және экзогендік факторлармен байланысты.

Қауіп тудыратын эндогендік факторларға жатады:

- Науқастардың үлкен жасы және қосымша созылмалы аурулар. Әдетте созылмалы аурулар организмнің жалпы тұрақтылықтлығын төмендетіп, асқынулар даму қаупін тудырады; мысалы, қант диабеті, созылмалы қабынулар, жүрек -тамырлар патологиясы, семіздік ж.б.;

- Ауыз қуысының нашар гигиеналық жағдайы, терең тіс жиегі, пародонтоз, ауыз қуысының басқа аурулары;

- Иммундық жүйеге жағымсыз әсер тигізетін дәрі – дәрмектердің ұзақ уақыт қолданылуы (кортикостероидтер, кең спектрлі антибактериялық препараттар, цитостатиктер ж.б.).

Науқастардың жасы үлкейген сайын іріңдеу – септикалық инфекцияның жиілігінің өсуі табиғаттың заны бойынша организмнің қорғаныстығының тозуымен байланысты. Қазіргі таңда жасы үлкен пациенттердің пайызы өсуде, сондықтан АІИ мәселесінің өзектілігі маңызды бола бастайды. Мысалы, стоматологиялық емхананың хирургиялық бөлімшесіндегі пациенттердің жасына қарай сараптау жүргізілгенде басым бөлігінің жасы 60-тан асқан (58 %), оның ішінде 46 % пародонтит, ал 15 % пародонтозбен зардаптанған.

Стоматологиялық науқастарда іріңдеу – септикалық асқынулар байқалған кезде эпидемиологиялық тергеу жүргізіп инфекция берілу факторларды анықтап, эпидемияға қарсы шараларды ұйымдастыру қажет. Іріңдеу – септикалық инфекцияға шалдыққан науқастарды уақтылы анықтап оқшалау керек, инфекция әрі қарай таралмас үшін инфекцияның барлық түрін, соның ішінде женіл түрін де, міндетті түрде есепке алу керек.

20.5.5. Ауруханаішілік инфекциялардың алдын алуы

АІИ науқастардан медицина қызметкерлеріне жұғып, сондай ақ емдеу профилактикалық мекемелерде кең таралуы мүмкін. Қазіргі таңда көбінесе стоматологиялық қабылдауға келетін иммунитеті төмен (жалпы соматикалық аурулары бар; радио, химиотерапияны қабылдайтындар; наркологиялық, онкологиялық, туберкулезге қарсы диспансерлерде есепке тіркелгендер) науқастар аса қауіпті АІИ таратушы топқа жатады, сонымен бірге олардың сезімталдығы да АІИ-ға жоғары болады. Сондықтан, дәрігер әрбір науқасқа көңіл бөліп, оның инфекция таратпауы үшін алдын алу шараларын қолдануы керек.

Медицина қызметкерлері асептика, антисептика және жеке басының гигиенасын қатаң сақтауы қажет. Ауруханаларда, емханаларда дезинфекциялау, стерилдеу ережелерді үнемі қадағалау керек. Стоматологиялық мекеменің жұмысының негізгі принципі: тазалық, стерилдік және дезинфекция. Әрбір медициналық мекеменің гигиеналық жағдайы жұмыс істейтін персоналға байланысты. Қазіргі кезде персоналды гигиеналық режимді сақтау ережелеріне үйрету дұрыс және толық түрде жүргізілмейді. Медициналық персоналды жұмысқа жіберілу ережелерін қатаң түрде сақтау керек; қолында (шынтақтан төмен) сулы дерматит, пиогенді немесе қышымасы зақымдануы бар қызметкерлерді жұмысқа жіберуге болмайды.

Бірақ әдеттен тыс жағдай байқала бастады – медициналық тәжірибеде әсері күшті микробтарға қарсы препараттардың еңгізілуі және кең қолданылуы жанама түрде ауруханаішілік инфекцияның көбеюіне әкеліп соқты. Біріншіден, антибиотиктердің, химиопрепараттардың ретсіз және бақылаусыз қолданылуы көптеген препараттарға төзімділігі бар микроорганизмдер популяциясының қурылуына әкеліп, оларға ауруханаларда мекендеуге мүмкіншілік берді. Екіншіден, микробтарға қарсы препараттардың күштілігіне әбден сеніп, дәрігерлер мен медбикелердің асептикалық режимді сақтауы бұзыла бастады. Енді ауруханалық штаммдар пациенттерге және медицина қызметкерлерге өз қауіпің үнемі білдіріп отыр.

Ауруханаларда АІИ қатан есепке алынып, ресми тіркеу жасалуы тиіс. Міндетті түрде қоздырушылардың құрамын, биологиялық қасиетін анықтау керек, ауруханаішілік штаммдардың мекендеу орны үнемі бақылауда болуы керек, осындай штаммдардың тұрақты тасымалдаушылығына әкелетін себебін анықтау керек.

Стоматологиядағы ғылыми техникалық прогрестің дамуы және халыққа стоматологиялық жәрдем көрсетуінің жаңа түрлерінің пайда болуы санитарлық – эпидемиологиялық жағдайдың жақсартудың жаңа шараларын талап етеді. Тіс емдеу емханалық мекемесінің көбеюі, сонымен байланысты медицина қызметкерлерінің және пациенттердің санының өсуі бұлардың бір бірімен қатынасу жиілігінің өсуіне әкеледі. Бұл кезде емхананың ауасы, медицина қызметкерлерінің қолы, сайман, құралдар тез арада микробтармен ластанады. Амбулаторлық емханалық қабылдауға науқастар көп келгенде екі мәселе туындайды:

инфекция пациенттерге қиылысып жұғу қауіпі;

стоматологиялық жәрдем көрсетуші медицина қызметкерлерге инфекцияның кәсиби жұғу қауіпі.

Стоматологияда инфекция таралу мәселесі еліміздегі эпидемиялық жалпы жағдаймен байланысты. Барлық жерде байқалған В,С гепатит, АИВ ж.т.б. инфекциямен сырқаттанушылықтын өсуі тұрғындардың және медицина қызметкерлеріне амбулаторлық және ауруханаішілік инфекция жұғу қауіпінің өсуіне әкеледі. Сондықтан стоматологиялық мекемелерде медициналық жәрдем көрсетудің әрбір кезеңінде АІИ алдын алуы аса маңызды. Медицина қызметкерлерін уақытылы медициналық тексеруден өткізу міндет және қызметкерлеріне жүйелі түрде тренингтерді жүргізу (көрсетіп үйрету) қажет.

Еліміздегі стоматология қызметінің кемшілігінің бірі деңсаулық сақтау саласындағы алдын алу шараларға толық көлемінде көңіл бөлмеу. Тек соңғы жылдарда осы бағытта оң қозғалыстар анықтала бастады.

Қазіргі ауқытта стоматология саласында инфекция бақылау бағдарламасын жасау кажеттілігі бар екендігіне барлық мамандардың көзі жетті. Бұл бағдарламада АІИ болдырмауға бағытталған тиімділігі жоғары ұйымдастыру, алдын алу және эпидемияға қарсы шаралар жүйесі қарастырылып бекітілу керек.

Стоматологияда және жақ – беттік хирургияда АІИ мәселесін кешенді әдіспен қарастыру қажет, ол үшін клиникалық, иммунологиялық, эпидемиологиялық, микробиологиялық және гигиеналық тәсілдердің қолдануы инфекция қауіпін уақытысында анықтап оған қарсы шараларды жүргізуге мүмкіндік береді.

Антибиотиктердің және дезинфектанттардың әсеріне төзімді микроорганизмдердің таралуы тағы да тиімділігі жоғары жаңа стерилдеу және дезинфекциялық өндеу әдістерді ойлап жасауға қажеттілік тудырады.

20.6. Клиникалық материалды микробиологиялық зерттеу

20.6.1 Ауыз қуысынан материалды зерттеуге алу, сақтау және зертханаға жеткізу

Ауыз қуысында мекендейтің бактериялар көпшілігінің моноинфекцияны тудыру қабілеттілігі төмен, сондықтан, жиі байқалатын зақымданулар микробтар жиынтығымен қоздырылады. Бұлардың ішінен этиологиялық маңызы бар микробтарды анықтау үшін материалдан бөлінген әрбір микроб түрінің санын есептеп, олардың бір біріне қатынасын табу керек.

Микробиологиялық зерттеу нәтижелері көбінесе алынған материалдың түріне, зерттеу әдісін дұрыс таңдағанына, материалды алу, сақтау және зертханаға жеткізу ережелерін сақтағанына тығыз байланысты.

Зерттеуге алынатын материал аурудың клиникалық көрінісіне қарап анықталады. Материал алу ережелері:

Материалды аурудың ең басталған кезінде, антимикробтық емдеу жүргізілмей тұрып, жеткілікті көлемде алу керек.

Ауыз қуысынан материал тамақ ішпей тұрғанда немесе ішіп болғаннан екі сағаттан кейін алынады.

Материалды асептика ережелерін сақтай отырып, науқастың қалыпты микрофлорасымен, қоршаған ортаның микрофлорасымен, зерттеушінің микрофлорасымен ластандырмай алу керек. Ол үшін мақта – дәкелі тығындармен жабылатын стерилді ыдысты және стерилді құралдарды пайдаланады. Материалды ауыз қуысының шырышты қабығынан, қызыл иектерден, тілден алу үшін мақта тампонды пайдаланады. Жара бөліндісің немесе жабындысын жеке тампонмен алады. Қызыл иек қалтасынан материалды платиналық ілмекпен алады. Тіс арнасынан стерилді мақтамен оралған стоматологиялық зонд немесе мақтадан немесе қағаздан жасалған сүзгіштер (фитильдер) арқылы алады. Пародонттық қалтадан әдетте стерилді қағаздық штифт арқылы (сонда біріншіден тістің қызыл иектен жоғарғы жағын жабындысынан әбден тазалап, кептіріп, содан кейін барып қалтаға стерилді пинцетпен штифт еңгізеді) алады.

Герметикалық түрде жабылған материалды зертханаға тез арада (2 сағаттан кешіктірмей) жеткізеді. Материалмен жолдама қағаз қосылады, оның ішінде пациенттің аты жөні, жасы, материал түрі, алынған күні және уақыты, болжамдау клиникалық диагноз, зерттеу мақсаты, материалды алған дәрігердің аты жөні ж.т.б. жазылады. Материал әкеленген ыдысты (арнайы бикс, қораптар пенал немесе контейнер) залалсыздандырады.

Серологиялық зерттеуге асептикалық ережелерді сақтай отырып тамағы аш науқастың шынтақ тамырынан 5-6 мл қан алады. Оны 30-60 мин термостатқа қояды. Пайда болған қан ұйытқысын стерилді шыны таяқшамен бөліп алады да сарысуды тоңазатқышта 18-20 сағ қалдырады. Сосын сарысуды стерилді пробиркаға құйып, сақтайды. Сақтау мерзімі -1 айға дейін. Егер сақтау 1мерзімін ұзарту керек болса, онда -20-70º С сақтайды.

Микробиологиялық зерттеуге алынған, зерханаға жеткізілген материалды микроскопиялық, бактериологиялық, серологиялық, вирусологиялық, микологиялық, биологиялық, аллергологиялық, гендік әдістерімен зерттейді.

20.7. Стоматологияда микробтарға қарсы қолданылатын заттар мен факторлар

Стоматология тәжірибесінде іріңді қабыну ауруларын антибиотикпен емдеу кешенін қолдану маңызды болған және болашақта маңызды болып қала береді. Жақ және бет аумағының қабыну аурулары көп жағдайларда инфекция салдарынан пайда болады. Кариоз қуыстарындағы және қызыл иектің патологиялық қалталарындағы мирофлора құрамына стрептококк және стафилококпен қатар фузобактериялар, таяқшалар, актономицеттер, бактериоидтар мен басқа да микоорганизмдер кездеседі.

Антибиотиктер мен сульфаниламидті препараттар ашылғанға дейін іріңді инфекцияларды негізінен стептококтар тудыратын. Бірақ соңғы жылдары ортогенді іріңді –қабыну үрдістерін тудыруда анаэробты, стафилококк, грамм теріс микроорганизмдер белсенді қатысып жүр. Олардан бөлінетін эндотоксин тіннің иммунды биологиялық реактивтілігіне әсер етеді, ал ауыз қуысының инфекция ағымының сипаты ауру тудыратын инфекцияның түріне ғана байланысты емес, организмнің функционалды жағдайына да, әсіресе иммундық және эндокринді жүйеге байланысты. Иммунды жүйенің әлсіреуі жедел іріңді-қабыну үрдісін созылмалы түріне ауысуына, инфекциялы-септикалық жағдай тууына мүмкіндік жасайды. АБП-тардың таңдау – оған микрофлораның сезімталдылығына, емге қолданылатын препараттардың бір-бірімен үйлесімділігіне, сонымен қатар науқастың аллергиялық анамнезіне байланысты. Антибиотикограмма қорытындысын алғанға дейін науқастарға жедел кезеңде кең спектрлі АБП-тарын тағайындайды. Әрбір анық берілген жағдайда препараттың тиімді өлшемі мен енгізу жолдарын анықтап алу қажет (per os. бұлшық етке, көк тамырға, эндолимфа арқылы).

Химиятерапияың әлсіз тізбегі – микроорганизмдердің тұрақты (резистентті) түрлерінің пайда болуы, сондықтан үнемі антибактериалды препараттардың жаңа түрін іздеу қажет. Салыстырып қарағанда стрептомицинге, олендомицинге тез, ал пенициллин, тетрацикллин, левомицетинге баяу, полимиксинге сирек тұрақтылық пайда болады. Цефалоспориннің III - IV туындысы, линкомицин тобының антибиотиктері және макролидтер әсері жоғары болып қала береді. Соңғы шыққан АБП-тарына микрофлора сезімталдылығы өте жоғары, бірақ оларға да тез арада антибиотикке резистенттілігі пайда болады, сол себептен бактериялардың сезімталдылығын үнемі бақылап отыру қажет. Стоматология тәжірбиесінде метронидазол («Флагил», «Трихопол») және де басқа имидазол (нитазол, тинидазол) туындыларының препараттары кеңінен қолдану тапты, олар басқа АБП–тарға резистентті анаэробты жекелеп алғанда бактериалық микрофлораны басады.

Препараттың антибактериалық әсерін күшейту үшін және микроорганизм штамының тұрақтылығының дамуын төмендету үшін дәрілерді қолданудың белгілі-бір ережелерін сақтау қажет. Ең алдымен микробқа қарсы әсер спектрін, АБП тобының бүтіндей алғандағы, және жеке бір өкілін алғандағы фармакокинетикасының ерекшелігін (себебі дәрінің тіндерге таралуы әртүрлі), көп жағдайда гисгогематикалық тосқауылдан өту қабілетіне байланысты екендігін ескере отырып препаратты дұрыс таңдау керек.

Химиятерапиялық препараттарды, сонымен қатар АБП-тарды неғұрлым ерте тағайындау қажет, себебі бет-жақ ауданы қан және лимфамен бай қанықтандырылған індет тез таралуы мүмкін (әсіресе процесс ауыз қуысының табанында, жақ-кішкентай тіл өзегінде және т.б.ж. болғанда), сондықтан тіс дәрігері түрлі себептерден пайда болатын инфекциялық-септикалық жағдайлармен жиі жұмыс істеуіне тура келеді.

Дәріні тағайындау мөлшерін, енгізу әдісін және енгізу мерзімін дұрыс сақтау қажет. Микроорганизмдердің тұрақты түрлерінің пайда болуының алдын алу үшін химиятерапия дәрілерімен емдеуді жоғарғы мөлшерден бастау керек. Ережеге сәйкес бірінші енгізілген мөршер орташа терапиялық мөлшерден асып қан мен ағзаларда препараттың жоғары концентрациясын туғызуға мүмкіндік береді. Препараттың мөлшері аурудың қоздырғышына (химиятерапевтік затқа сезімталдылығына, вирулентілігіне), процестің орналасқан жеріне байланысты өзгеріп отырады. Емдік препараттың әсерін көрсетуге олардың фармакокинетика ерекшелігінің, қан сарысуындағы ақуыздармен байланысуының үлкен мағанасы бар, себебі осы байланыстан біртіндеп ажырауы инфекция ошағында дәрінің белсенді түрінің ұзақ уақыт болуына мүмкіндік жасайды. Көп жағдайда ұстап тұратын мөлшерді беру аралығы препараттың фармакокинетика ерекшелігіне байланысты.

Химиятерапия кезінде, әсіресе бактериостатикалық препараттарды үздіксіз курспен беру қажет, әйтпесе аурудың қайталануы мүмкін. Әдетте емдеу курсы 7-14 күнді құрайды, бірақ остеомиелит және септикалық жағдайда емдеу мерзімі ұзаруы мүмкін. Егер емнен нәтиже болмай химиятерапевтік дәріні басқа түрімен ауыстыру керек болған жағдайда екеуінің арасында тоғысу тұрақтылығы жоқ екендігін анықтап алу керек.

Химиятерапиялық прапараттарды сырттай қолдануға тағайындағанда (кілегей қабыққа, жарақат бетіне, тері жабындысына) оларға микроорганизмдердің тұрақтылығы ішке қабылдағанға қарағанда тез дамиды. Сондықтан жергілікті қолдануға жүйелі қолданылмайтын дәрілерді тағайындауға кеңес беріледі.

Химиятерапия прапараттарын біріктіріп бергенде микроб жасушасына әсер ету тәсілін ескеру керек. Бактерицидті препараттар мен бактериостатикалық препараттарды бірге қолданғанда антагонистік қарым-қатынас пайда болуы мүмкін, сондықтан препараттардың бір-бірімен сиымдылық кестесін қолдану керек. Біріктіріп қолданылған химиятерапевтік заттардың әр тобының мөлшерін азайтуға болмайды, себебі әр препараттың микробқа әсер ету механизмі әртүрлі. Бір мезетте жанама әсері бірдей дәрілерді бермеуге ұсыныс беріледі (мысалы нефротоксикалық әсері бар аминогликозиттермен цефалоспорин, сүйек кемігіндегі қан түзіліміне әсер ететін левомицетин және сульфаниламид препараттары және т.б).

АБП белсенділігіне ортаның рН-ы әсер етеді: қышқыл ортада нитрофурандар мен триметаприм белсенді, сілтілі ортада аминогликозидтер, эритромицин, сульфаниламидтер, налидиксон қышқылдары белсенді.

Қазіргі таңда клиникалық тәжірбиеде АБП-тарын бұлшық етке және көк тамыр арқылы енгізу кеңінен қолданылатын әдіс болып табылады. Зақымдалу ошағында қажетті концентрация мөлшерін алу үшін оның дозасын күрт жоғарылату керек, бұның салдарынан түрлі жанама әсерлер көбейіп, асқынулар тудырады. АБП-тарын жүйелі түрде енгізгенде иммундық жүйенің қозуы, аллергиялық және токсикалық реакциялар, дисбактериоз тудыратын саңырауқұлақ ауруларының дамуы, инфекцияның созылмалы түріне ауысуы секілді негізгі асқынулар пайда болады. Антибиотиктермен рационалды емдеудің негізгі мақсаты- тінде патогенді микрофлораның өсуін тоқтататуға қажетті препараттың оптималды, тұрақты деңгейіне жеткізу. Бірақ препаратты жүйілі түрде енгізгенде биологиялық тосқауылдарда (бауыр және өкпе) жартылай бұзылысқа ұшырау салдарынан іріңді ошаққа прапараттың түсуі азайып, керекті мөлшер деңгейін ұзақ уақыт ұстауға мүмкіндік болмай тератевтік құндылығы төмендейді. Ауыз қуысының тініне жасалынатын көптеген операция жасау әрекеттерінен кейін індеттену болу мүмкіндігі төмен. Ауыз қуысына амбулаториялық тәжәрбиеде жиі жасалынатын араласулар көлемі үлкен болмайды, сондықтан антибиотиктер тағайындауды қажет етпейді. Бірақ кейбір күрделі манипуляциялардан соң, иммундық жүйесінің тапшылығы бар науқастарға алдын алу шаралары мақсатында АБП-тарын тағайындау қажет. Бұлар – ретенилденген үшінші молярды күрделі жұлған, тіс имплантациясын жасағанда,раконструктивті операция жасаған кездегі жағдайлар.

Бет-жақ аумағындағы іріңді-қабыну үрдістерін емдеуде АБП-тары кеңінен қолдалылады. АБП-тарын таңдаған кезде оның микробқа қарсы әсер ету спектрін ескеру керк. Грамм оң флораға пенициллиннің бірінші генерациясы, макролидтер, линкомицин, натрий- фузидині әсер етеді, ал грамм теріс флораға көп жағдайда полимиксиндер әсер етеді.Сонымен қатар тетрацикллин, аминогликозидтер, цефалоспориннің көпшілігі, левомицитин, грамицидин, рифампициндер, кейбір синтетикалық пенициллиндердің микробқа қарсы кең спектрлі әсері бар.

Микроб жасушасына әсер ету сипаттамасы (бактериоцидті немесе бактериостатикалық) препараттың әсер ету механизміне байланысты. Сонымен пенициллиндер мен цефалоспориндер микроб жасушасының қабырғасының ақуызының синтезін бұзып бактериоцидті әсер етеді. Микроорганизмдердің цитоплазмалық мембранасының өткізгіштікгіне әсер етіп (полимиксиндер, нистатин, леворин, аминогликозидтердің үлкен мөлшерлері), олардың өлімін тудырады. Тетрацикллин, левомицетин, макролидтер, линкомицин, натрий- фузидині цитоплазмада және органеллаларда ақуыз синтезін тежейді, микроб жасушасының өсуі мен көбеюін тежеп, бактериостатикалық әсер етеді.

Пенициллиндер. Табиғи пенициллиндер грамм оң микоорганизмдерге, кейбір грамм теріс кокктарға, спирохеталар мен актиномицетталарға әсер етеді. Оның микробтарға қарсы әсер ету механизмін, қоздырғышқа өсуі мен көбею кезеңінде қажет торша қабырғасының тірек полимері-мурейн синтезін бұзумен байланыстырады.

Көптеген биосинтетикалық пенициллиндер асқазанның қышқыл ортасында бұзылады сондықтан оларды парентеральді түрде енгізеді. Бензилпенициллиннің натрий және калий тұздарын бұлшық ет арқылы енгізгенде тез сіңіп 10-15 минуттан соң қанда максималды деңгейге жетеді. Бұл препараттардың әсер ету ұзақтығы 3-4 сағат,сол себептен тәулігіне 6 рет енгізу қажет. Олар тін арқылы жақсы өтеді (сүйек тінінен басқа), бірақ гематоэнцефалды тосқауылдан өте алмайды. Қабыну кезінде пенициллиндер үшін тіндердің өткізгіштігі жоғарылайды. Пенициллиндер бауырда күшін жояды, негізінен зәр және өт арқылы шығарылады, аз мөлшерде сөл, тер және бала емізетін әйелдің сүтімен шығарылады.

Созылмалы іріңді қабыну үрдістерін емдеуде ұзақ уақыт әсер ететін (пролонгированный) бензилпенициллиннің новокаин тұзы 8-12 сағат әсер еттетін және қанда терапиялық мөлшерін 1 апта көлемінде ұстап тұратын бициллин-1 қолданылады.

Ішке қабылдауға феноксиметилпенициллин қолданылады (веникомбин, клиацил, метациллин орал, оспен). Препарат қышқыл ортада тұрақты, онекіелі ішекте сіңіріледі, қанда терапевтік мөлшерін 4-6 сағат көлемінде ұстап тұрады. Негізінен зәр арқылы бөлініп шығарылады.

Пенициллиндерді кеңінен қолдануға байланысты кейбір микроорганизмдер пенициллиндерді ыдырататын в-лактамаза бөліп шығаратын болды (пенициллиназа), соның салдарынан оларға тұрақтылық (әсіресе стафилококтарда) пайда болды. Негізі 6-аминопенициллин қышқылы болатын жартылай синтетикалық пенициллиндер шығаруға қажеттілік туды. Бұларға түрлі топтамаларды қосу, әсер ету спектрімен ерекшеленетін, пенициллиназаға тұрақты және фармакокинетикалық ерекшеленетін бірқатар препараттар алуға мүмкіндік берді.

Оксациллин әсер ету спекторы бензилпенициллинге ұқсас,бірақ пенициллиназа және тұз қышқылына тұрақты, ішке және инъекция түрінде қабылдауға болатын препарат. Препарат қанда терапиялық мөлшерін 3 сағат көлемінде сақтайды және сүйек тіні арқылы өтеді. Доксациллин жақсарақ сіңеді және баяу шығарылады.

Ампициллин, амоксициллин, карбенициллин: пенициллиназаға тұрақсыз, бірақ әсер ету спектрі кеңірек, бұларға тек грамм оң ғана емес сонымен қатар грамм теріс микрофлоралар сезімтал, сондықтан оларды аралас флора кезінде қолдануға мүмкіндік береді. Карбенициллинге көк іріңді таяқша сезімтал. Ампициллин және амоксициллин қышқылға тұрақты, асқазан-ішек жолдарынан тез сіңеді, негізінен бүйрек арқылы шығарылады. Карбенициллин ішке қабылдаған кезде баяу сіңеді, сондықтан оны парентералді енгізеді (бұлшық етке және көк тамрға), бұл кезде әсер ету күші тез дамиды (15-30 минуттан соң) 6 сағатқа дейін сақталады. Препарат негізінен бүйрек арқылы шығарылады.

Азлоциллин және пиперациллин белсенділігі мен әсер ету спектрі жағынан табиғи пенициллиндерден асып түседі, пенициллиназаға тұрақты. Бұларға грамм оң микроорганизмдерге қарағанда грамм теріс микроорганизмдер сезімталырақ болып келеді. Олар асқазан-ішек жолдарынан сіңбейді, сондықтан оларды инъекция түрінде тағайындайды.

Стоматологиялық тәжірбиеде пенициллин қатарындағы препараттарды жедел іріңді-қабыну үрдістерін (периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит, дентоальвеолярлы абсцесс, флегмона т.б.ж.), одонтогенді сепсистерді, гайморит, төменгі жақ-самай буынының артриті, ауыз қуысының кілегей қабығының ауыр инфекциялық ауруларын емдеуде қолданады. Оларды осы патологиялардан алдын-алу мақсатында жүрек қақпақшаларының аурулары бар, эндокардиті бар, қант диабеті, гломерулонефрит, сонымен қатар көп мөлшерде глюкокортикоидтар қабылдаған науқастарға операциядан кейінгі кезеңде тағайындайды.

Пенициллиндердің бір реттік мөлшері 0,5-тен 2 г-ға дейін, ал тәуліктік 2-8 г және одан көбірек.

Пенициллиндер аз улы препарат болып табылады, бірақ көп жағдайларда аллергиялық реакция тудырады (бөрітпе, қалақайша, Квинке ісігі,анафилактикалық шок) Анамнезінде саңырауқұлақ аурулары, бронхиалды астма, түрлі ксенобиотиктерге аллергиясы бар адамдар. бұл реакцияларға бейім болып келеді. Тұрғындардың аллергиялық реакцияларын азайту мақсатында пенициллиндерді жергілікті қолданбауға ұсыныс береді (тіс ұнтақтарының құрамына енгізуге, сағыздарға, эликсирлер т.б.з.). Бұл препараттардың жергілікті-тітіркену әсері инъекция түрінде енгізгенде инфильтрат түзу, жұлын арқылы енгізігенде ұстама ұстау, ауыз арқылы қабылдағанда іштің өтуі, хейлит, стоматит, гингивит, және глоссит (қара немесе жүнді тіл) түрінде байқалады. Пенициллиндерді көп мөлшерде қабылдаған кезде қозу немесе бактериолиз реакциялары тууы мүмкін. Бұл препараттарды көп мөлшерде және ұзақ уақыт қабылдаса қан түзу және бүйрек қызметіне әсер етуі мүмкін.

Басқа препараттармен біріктіріп берген кезде пенициллиндердің антибактериялық белсенділігі өзгеруі мүмкін. Оларды аминогликозиттермен, цефалоспориндермен, лизоциммен, прополиспен, трипсинмен, химотрипсинмен бірге тағайындағанда синергизм байқалады. Пенициллинді макролидтермен, тетрациклинмен, левомицитинмен, кортизон, салицилаттар және бутадионмен бірге тағайындағанда антибактериялық белсенділігі төмендейді.

Пенициллиназа өндінетін микробтық флораға әсер ету үшін в-лактомазаның белсенділігін төмендететін препараттар сульбактам және клавулан қышқылын пенициллинмен бірге қосып тағайындау тиімді. Осы принциппен амоксициллин және клавулан қышқылынан тұратын амоксиклав (аугментин), ампициллин және сульбактамнан тұратын уназин (сулациллин) препараттары алынды. Пенициллинге тұрақты бактерияларға менолактамдар (азтреанам немесе азактам) әсер етеді, бірақ оларға грамм оңға қарағанда грамм теріс флора сезімтал.

Макролидтер. Макролидтердің бірінші туындысына эритромицин (грюнамицин, илозон, эрацин, эригексан, эритропед) және олендомицин жатады. Әсер ету спектрі жағынан пенициллиндерге жақын. Оларға грамм оң және грамм теріс кокктар, грамм оң бактериялар, бруцеллалар, рикетсиялар, анаэробтардың көпшілігі, спирохеталар және микоплазмалар сезімтал. Макролидтердің микробтарға қарсы әсер ету механизмі амин қышқылдарының арасындағы пептидті байланысты ол микроорганизмдердің өсуі мен көбеюін бұзаумен (бактериостатикалық әсер) байланысты. Бұл препараттар асқазан-ішек жолдарынан жақсы сіңбейді, олаға микроорганизмдердің тұрақтылығы тез дамиды.Сондықтан көптеген стоматологиялық аурулардың қоздырғыштары эритромицинге с