Глава 3. Внутриматочная контрацепция

В настоящее время с помощью внутр^иматочных средств (ВМС) предохраняются от беременности более 70 млн жен­щин во всем мире, причем 70% из них жительницы -Китая. Развитие внутриматочной контрацепции связано с предложе­нием К. Шс1иег (1909) вводить в полость матки кольцо, изго­товленное из натуральных шелковых нитей. В дальнейшем внутриматочные средства постоянно совершенствовались: по­являлись новые материалы, менялась их форма. В 30-е годы нынешнего столетия внедрены контрацептивы из серебра и золота (Сга/епЬег^, 1931), в 60-е - созданы ВМС типа петли Пиппса из пластиковой массы (полиэтилена), а в 70- 80-х гг. -разработаны медикаментозные ВМС с медью и прогестеро-ном.

Классификация современных ВМС:

1) инертные (или нейтральные), изготовленные из поли­этилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтра-стности),

2) медикаментозные, содержащие медь или гестагены. Механизм контрацептивного действия ВМС окончате­льно не изучен, существует несколько теорий:

1) теория спермато- и овотоксического действия ионов меди,

2) теория абортивного действия - ВМС приводят к по­вышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус ми-^

ометрия,

3) теория ускоренной перистальтики маточных труб -ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обе­спечивает преждевременное проникновение оплодотворен­ной яйцеклетки в полость матки: в подобной ситуации имп­лантация становится невозможной вследствие неподготовлен­ности эндометрия и трофобласта,

4) теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфноядер-ная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов и т.д.), препятствующие имплантации,

5) теория сперматотоксического действия - ВМС усилива­ют фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят ми­грацию сперматозоидов,

6) теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизи­стой тела матки, что нарушает процесс имплантации,

7) теория подавления функциональной активности эн­дометрия - ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преоб­разований.

В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС, однако, мы представим лишь наиболее распростране­нные.

ВМС инертного типа (петля Липпса) -изготавливаются из полиэтиленасдобавлением сульфата бария для контрастиро-вания в рентгеновских лучах в форме удвоенной буквы "8". С 1986 г. применение петли Липпса запрещено положением ВОЗ.

Медьсодержащие ВМС - изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В экспериментальных исследо­ваниях обнаружено, что медь обладает выраженным проти­возачаточным действием, основанным на спермато- и ово-токсическом эффектах.

ТСи-380А (ТСи-3808 81чпНпе). Медная проволока нак­ручена на вертикальную ось (площадь сечения - 314 мм), на горизонтальных частях - цельные медные рукава (33 мм);

таким образом, общая площадь сечения составляет 380 мм. Длина контрацептива 36 мм, ширина - 32 мм. Две нити белого цвета. Для введения используется проводник извлекающего типа диаметром 4.4 мм. Перед введением (не более, чем за 5 мин) горизонтальные части заправляют в проводник: по­лностью - у ТСи-3808, и только их концы - у ТСи-380А.

Производитель - ТСи-380А - "Р1гн5Ып§ ЕЩегрпхеэ". США:

"Ргоаи1оз МеЩсаз Не!.", Бразилия; "Оупо-РЬагта 1пс.", США;

(коммерческое название средства "Рага Оаг<1"), Т Си-3808 -"ОПпо", Канада; (коммерческое название средства "Оупе Т-380 81;т11пе").

Продолжительность использования: 5 лег. ' ТСч-220, ТСи-220В. Медная проволока накручена на вер­тикальную ось (площадь сечения 220 мм). На конце верти­кальной оси ТСи-220В имеется шарик. Длина контрацептива 36 мм, ширина 32 мм. Две нити. Проводник из полиэтилена извлекающего типа диаметром 4.4 мм.

Производитель -ТСи-220В - "ПшзЫпе Ещегрпхек", США;

"Ргос1иЮ8 Меа1са5 ИВ.", Бразилия; ТСи-220 - "ОПпо", Кана­да; "Ье1га5 МеЩса", Финляндия.

Продолжительность использования: 3 года. ТСи-200А§. Медная проволока (200 мм²) накручена на вертикальную ось (имеет внутренний серебряный стержень). Длина контрацептива 36 мм, ширина 32 мм. Две нити раз­личных цветов. Проводник извлекающего типа диаметром 4.4 мм.

Производитель: "Ье1га5 МеШса", Финляндия. Продолжительность использования: 3 года. ТСч-380А§. Медная проволока накручена на вертика­льную ось (площадь сечения 314 мм²) и на горизонтальные части (33 мм²), имеет внутренний серебряный стержень. Дли-——^

на контрацептива 36 мм, ширина 32 мм. Две белые нити. Проводник извлекающего типа диаметром 4.4 мм. Перед введением в проводник заправляют только концы горизон­тальных частей.

Производитель: "Ьогаз МесИса". Финляндия.

Продолжительность использования: 4 года.

Мультилоуд - МиМ1оай Си375. Имеет дугообразные гиб­кие зубчатые "плечи". Медная проволока (375 мм) накручена на вертикальную ось. Длина контрацептива 35 мм, ширина 18 мм. Две монофиламентные нити (черные или бесцветные). Проводник извлекающего типа без поршня диаметром 12 мм. Перед введением горизонтальные плечи не вправляются в проводник. Одноручная техника введения.

Производитель: "Огеапоп". Нидерланды.

Продолжительность использования: 5 лет.

Гестагенсодержащие ВМС. Гестаген оказывает прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и сли­зистую оболочку канала шейки матки. У большинства паци­енток (75%) овуляция сохраняется.

Ргоце5(а5егг-Т - изготовлен из полиэтилена, имеет Т-об-разную форму. Вертикальная ось заполнена прогестероном (38 мг), который выделяется в количестве 65 мкг через полу­проницаемые мембраны в течение суток. Проводник извлека­ющего типа.

Продолжительность использования: 1 год.

Ьеуопог§е5{ге1-20 - изготовлен из полиэтилена, имеет фор­му г4оуа-Т, вертикальная ось содержит левоноргестрел, выде­ляющийся с постоянной скоростью в количестве 20 мкг/сутки.

Продолжительность использования: 1 год.

На рисунке 3 представлена контрацептивная эффектив­ность различных типов ВМС.

Основные принципы применения ВМС. Время введения:

- 4-6 день менструального цикла (или последние 2 дня менструации при меньшей ее продолжительности),

индекс Перля

петля Липпса Ргоде5<азеП 1еуопогдез1ге1 ТСи-ЗВОА Мультилоуд

Рис. 3. Контрацептивная эффективность различных типов ВМС

- через 6 недель после неосложненных родов (при иск­лючении беременности),

- в любой день менструального цикла (при исключении беременности).

Общие рекомендации по введению ВМС:

- убедиться в стерильности упаковки и проверить срок годности (введения) контрацептива,

- ознакомиться с анамнезом пациентки и провести вла­галищное исследование для исключения противопоказаний, определения положения и величины матки,

- исследовать отделяемое из влагалища, шеечного канала и уретры на флору и степень чистоты (при необходимости провести бактериологическое исследование),

- строго соблюдать правила асептики,

- все этапы введения ВМС проводить осторожно, не до­пуская силового давления,

- в профилактических целях рекомендовать прием анти-^

биотиков широкого спектра действия в течение 1 недели после введения ВМС.

Набор инструментов для введения ВМС включает: а) сте­рильные перчатки, б) зеркало, в) однозубые (пулевые) щип­цы, г) маточный зонд, д) пинцет, е) ножницы, ж) марлевые тампоны или ватные шарики.

Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. Инструкции прилагаются к упаковке ВМС. В связи с этим, мы приводим общие рекомендации по технике введения наибо­лее распространенных ВМС.

Техника введения ТСи-380А:

1) ввести зеркало, шейку матки и влагалище обработать антисептиком,

2) переднюю губу шейки матки захватить пулевыми щип­цами,

3) определить длину полости матки с помощью маточно­го зонда (зонд вводить с учетом положения матки),

4) за 5 минут до введения заправить концы горизонта­льных частей ВМС в проводник,

5) установить подвижную метку на проводнике соответ­ственно длине полости матки,

6) расположить горизонтальные части и длинник подви­жной метки в одной горизонтальной плоскости,

7) ввести проводник с ВМС в полость матки до дна, при этом подвижная метка должна быть прижата к шейке матки (горизонтальная плоскость подвижной метки совпадает с по­перечным сечением полости матки),

8) проводник извлечь на 0.5 см. при этом твердый стер­жень следует держать неподвижно (горизонтальные части расправляются).

9) твердый стержень извлечь из проводника, последний необходимо держать неподвижно,

10) извлечь из цервикального канала проводник,

11) нити контрацептива подрезать, оставив 2.5 - 5 см.

Техника введения Мулыпилоуд - МиННоаа Си375:

1), 2), 3) пункты аналогичны для Т Сч-380, 4) горизонтальные части оставляют снаружи проводника

(так как они очень гибкие и свободно проходят через канал

шейки матки).

5,) 6). 7) пункты аналогичны для ТСи-380,

8) проводник извлечь из цервикального канала (прово­дник не имеет поршня, горизонтальные части ВМС освобо­ждаются при извлечении проводника),

9) нити подрезать, оставив 2.5 - 5 см.

Извлечение ВМС производят во время менструации в соответствии с рекомендациями по продолжительности испо­льзования данного типа ВМС (в среднем - через 3-4 года), а при наличии осложнений - независимо от длительности его применения и дня менструального цикла. <

Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают антисептиком. Нити ВМС захватывают корн­цангом или пинцетом. Осторожно и медленно потягивая за них, ВМС извлекают. При появлении сопротивления, следует провести зондирование полости матки, расширение канала шейки матки с помощью расширителен Гегара или ламина­рии, а иногда и парацервикальную б^.^каду. Если эти меры оказываются неэффективными, от дальнейших попыток сле­дует воздержаться и направить пациентку на ультразвуковое исследование для уточнения локализации контрацептива и/ или в стационар для удаления ВМС.

ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:

- невозможность удаления ВМС в амбулаторных усло­виях (ситуация, представленная выше),

- беременность на фоне ЬМС.

- отсутствие нитей ВМС,

- длительное использование ВМС.

- нарушения менструального цикла на фоне ВМС.

А.К. Стрижаков, А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова

В стационаре ВМС удаляют во время диагностического выскабливания слизистой матки (или цуг-биопсии эндомет­рия) под контролем гистероскопии.

Показания к применению ВМС:

- ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т.к., от­сутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем).

Противопоказания к применению ВМС:

а) абсолютные -

- кровотечения из половых путей неуточненного генеза,

- беременность,

- аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

- подозрение на рак женских половых органов,

- острые и подострые воспалительные процессы наруж­ных и внутренних половых органов,

- отсутствие в анамнезе родов,

- подростковый период.

б) относительные -

- аномалии развития половой системы,

- миома матки.

- эндометриоз,

- инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см).

- деформация шейки матки,

- подозрение на гиперпластический процесс эндометрия,

- рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков,

- заболевания крови, анемия,

- экстрагенитальные заболевания (подострый эндокар­дит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями),

- внематочная беременность в анамнезе.

- наличие двух и более половых партнеров (риск развития

заболеваний,' передаваемых половым путем), а также частая половая жизнь (более 5 раз в нед).

- стеноз шеечного канала. Побочные эффекты и осложнения:

1) боли (3.6%); причинами их могут быть:

- повышенная секреция простагландинов; при этом боли, как правило, незначительные, появление их совпадает с пер­вой после введения ВМС менструацией: для купирования этих болей назначают ингибиторы синтеза простагландинов (напросин, индометацин, аспирин);

- экспульсия ВМС: боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выде­лениями из половых путей: необходимо удалить ВМС;

- воспалительные процессы матки и/или ее придатков;

боли имеют различную интенсивность, возможна иррадиа­ция в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промеж­ность; болевой синдром сочетается с повышением температу­ры тела, появлением белей различного характера, симптома­ми интоксикации; следует удалить ВМС и провести бактериологическое исследование для исключения заболева­ний, передаваемых половым путем, а также комплексную противовоспалительную терапию (в зависимости от выра­женности клинических проявлений лечение проводят амбула-торно или в стационаре); в дальнейшем ВМС используют не ранее, чем через 1 год при отсутствии рецидивов воспаления:

- самопроизвольный аборт; боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные. сопровождаются кровяни­стыми выделениями из половых путей: появлению жалоб предшествует задержка менструации; при подозрении на са­мопроизвольный выкидыш пациентку следует направить в стационар:,

- эктопическая беременность; боли носят приступооб­разный характер, односторонние, иррадиируют в прямую кишку, сопровождаются кровянистыми выделениями из по-^

ловых путей; при подозрении на эктопическую беременность требуется незамедлительная госпитализация;

2) нарушения менструального цикла:

- гиперполименорея (3.7-9.6%); на фоне нейтральных ко­нтрацептивов (петля Липпса) наблюдается в 1.5 раза чаще, чем при использования других типов ВМС; для коррекции мен­струального кровотечения рекомендуют прием ингибиторов синтеза простагландинов (нестероидные противовоспалите­льные средства) в течение первых трех менструаций; при развитии анемии ВМС следует удалить и перейти на другой метод контрацепции или использовать ВМС, содержащие гестагены (как известно, последние уменьшают интенсивность менструальной кровопотери);

- альгоменорея; во время менструации назначают инги­биторы синтеза простагландинов; при сохранении жалоб ре­комендуют применение ВМС, содержащих гестагены;

- ациклические маточные кровотечения (5-15%); при на­личии данного симптома необходимо провести дифференци­альную диагностику с воспалением внутренних половых орга­нов, самопроизвольным абортом, внематочной беременно­стью, патологической трансформацией эндометрия, экспу-льсией ВМС; после исключения указанных патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства и/или эстроген-гестагенные препараты в течение 1-3 циклов;

3) воспалительные заболевания матки и ее придатков (1.6 - 10%) (см. выше);

4) экспульсия (2-16%); экспульсия ВМС может быть как неполной, так и полной (при неполной экспульсии ВМС определяется в цервикальном канале, соответственно при пол­ной - во влагалище); неполная экспульсия является пока­занием для удаления ВМС; в дальнейшем новое ВМС можно использовать непосредственно после удаления контрацептива или во время очередной менструации (но не более одного раза, в случае последующей экспульсии ВМС следует прибе-

гнуть к иному методу контрацепции);

5) беременность (1.1-1.8%); при незаинтересованности па­циентки в сохранении беременности ВМС извлекают в ходе искусственного аборта; при желании сохранить беременность - ВМС удаляют в первом триместре беременности (безусло­вно, с соблюдением адекватных мер предосторожности), что позволяет в два раза уменьшить риск самопроизвольного прерывания беременности - частота самопроизвольного аборта на фоне ВМС достигает 50%. при удалении контрацептива -25%); частота эктопической нидации трофобласта в- группе пациенток, использующих ВМС, составляет 3-4% (в кон­трольных исследованиях - 0.18%); извлечение "недоступных" ВМС контролируют с помощью видеогистероскопии;

6) перфорация матки (0.04-1.2%); различают полную пер­форацию матки с перемещением ВМС в брюшную полость, и неполную - ВМС проникает в мышечную оболочку матки (в зависимости от глубины пенетрации выделяют две степени неполной перфорации ВМС' 1 степень - в мышечном слое матки располагаются отдельные фрагменты контрацептива, 2 степень - ВМС полностью находится в миометрии); перфора­ция матки сопровождается болями, нередко кровянистыми выделениями из половых путей, нити ВМС не обнаружива­ются: вместе с тем, возможно и бессимптомное течение; диа­гностика перфорации матки ВМС основывается на данных трансвагинального ультразвукового сканирования, гистеро-графии и гистероскопии; при неполной перфорации матки 1 степени возможно удаление ВМС под контролем гистероско­пии, при 2 степени или полной перфорации -требуется проведе­ние лапаротомии или лапароскопии.

Следует отметить, что частота таких осложнений как перфорация матки, эктопическая беременность, воспаление внутренних половых органов достоверно ниже при исполь­зовании ТСч-380А и Мультилоуд Си375 в сравнении с други­ми модификациями ВМС.

^

Ограничения метода: '...

- возможность применения определенным контингентом-пациенток вследствие большого числа противопоказании;

- относительно высокий риск,,развития воспалительных процессов матки и ее придатков;...(частота воспалительных осложнений на фоне ВМО в 1.5-5 раз превышает таковую в общей популяции); '.

- увеличение общего' объема менструальной кровопоте-ри;

- опасность перфорации матки (особенно у многорожа­вших женщин й/или^при нарушениях техники введения кон­трацептива).;" -.^

Преимущества'метода:

-высокий контрацептивный эффект, '•'.

- высокая безопасность при соблюдении адекватных мер предосторожности, условий и противопоказаний:;'•

- отсутствие тератогенного действия,

- уменьшение интенсивности менструального кровотече­ния, альгоменореи, дисменореи на фоне гестагенсодержащих ВМС (однако следует учитывать возрастание риска внемато­чной беременности);

- обратимость контрацептивного воздействия (восстанов­ление фертильности происходит в течение двух лет);

- снимает "страх" перед нежелательной беременностью. Наблюдение и рекомендации пациенткам, использующим ВМС:

1) первый осмотр пациентки проводят через 3-5 дней после введения ВМС,

2) возобновление половой жизни рекомендуют только после осмотра, • ••,

3) повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес,

4) следует обучить пациентку пальпаторно 'проверять положение нитей ВМС после каждой менструации; при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения

наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза),

5) при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.