Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов регистрируется только по основному заболева­нию. Сличение диагнозов по другим рубрикам (по осложнениям, сопутствующим заболеваниям) проводится отдельно и при несовпадении не фик­сируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причи­ны — неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все но­зологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе, по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических
форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом ди­агнозе другой нозологии – гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гиперди­агностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта – ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.

При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагно­стической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов:

В данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время преды­дущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов:

В данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным при­чинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов:

В данном медицинском учреждении правиль­ный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную вра­чебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные. Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики со­ставляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотлож­ной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние боль­ного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рент­генологических и других дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического ди­агноза.

7. Прочие причины.

Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Каждый клинико-анатомический эпикриз должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхожде­ния диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но не­ распознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях – причины диаг­ностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением (бюро) на заседание соответствующих комиссий по изучению летальных исхо­дов (ЛКК), на клинико-анатомические конференции, где врач-патологоанатом или заведующий па­тологоанатомическим отделением (руководитель бюро) представляет результаты своих ис­следований.

Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией по изучению летальных исхо­дов (ЛКК) или клинико-анатомической конференцией. В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания, и вопрос передается в вышестоящую комиссию. На основе коллегиального (комиссионного) реше­ния в исключительных случаях допускается переквалификация случаев расхождения (или совпадения) клинического и патологоанатомического диагнозов в категорию совпадения (или, соответственно, расхождения).

Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключи­тельного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключитель­ный клинический диагноз. Отсутствие в амбулаторной карте заключительного клиническо­го диагноза отмечается как замечание к оформлению данной карты в клинико-анатомическом эпикризе и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмот­рение клинико-экспертной комиссии.

В случаях, когда заключительный клинический диагноз сформулировать не представля­лось возможным, и тело умершего было направлено на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится, и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на комиссиях по изучению летальных исхо­дов (ЛКК) и для го­довых отчетов.

При наличии в карте амбулаторного больного заключительного клинического диагноза и при его сопоставлении с патологоанатомическим врач-патологоанатом устанавливает факт совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов – не определя­ют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключена такая причина, как крат­кость пребывания в стационаре).