Курс на выживание?

В 2014 году для жителей области усугубились негативные послед- ствия, связанные с оптимизацией и реструктуризацией медицинских учреждений. За последние пять лет тема территориальной недоступности медицинской помощи стала одной из лидирующих в почте Уполномоченного среди жалоб о праве на охрану здоровья. Обоснованно стремление органов управления здравоохранением обеспечить современный уровень качества диагностики и лечения, что в сельских районах возможно лишь в оснащённых межмуниципальных центрах, а также оправданна позиция Министерства здравоохранения области, касающаяся необходимости уменьшения штата немедицинского персонала, что достигается объединением медицинских учреждений.

Указанные меры позволят экономить значительные суммы и на- правлять их на дальнейшее развитие здравоохранения, однако невоз- можность для граждан своевременно получить квалифицированную медицинскую помощь в легко доступной для них территории является фактором, несущим реальную угрозу ухудшения общего уровня здоровья граждан, а также угрозу повышения уровня смертности.

Тревожные коллективные обращения по поводу закрытия стацио- наров в сельских территориях, ликвидации целых отделений внутри больниц, упразднения поликлиник и укрупнения территории обслуживания общей врачебной практики поступали к Уполномоченному в течение всего года. Вот лишь некоторые примеры:

– заявители из Ачита и Ачитского района (обращение № 14– 13/634) жаловались на закрытие родильного дома и перевод поликлиники, ранее находившейся в центре посёлка, на его окраину в здание роддома. В условиях отсутствия транспортного сообщения внутри посёлка до новой поликлиники добираться тяжело как пациентам, так и медицинскому персоналу. Муниципалитетом отмечается ветхость старого здания поликлиники и отсутствие средств на ремонт, таким образом, перспектив улучшения ситуации в ближайшее время не обозначено;

– жители Камышловского района (обращение № 14–13/462) писа- ли о закрытии круглосуточных стационаров (Кочневский, Скатинский). Сохранение дневных коек стационара, по мнению населения, не обеспечивает необходимых потребностей территории, на которой проживает преимущественно возрастное население (в обращении около тысячи подписей). Стационарная помощь в районном центре – на расстоянии 40 километров от населённых пунктов;

– Тавринский территориальный отдел Администрации муници- пального образования городской округ Красноуфимск (обращение № 14–13/217) сообщил Уполномоченному о прекращении работы палаты с круглосуточным пребыванием, сокращении ставки акушерки, ставок медсестёр;

– в обращениях сотрудников терапевтического отделения поли- клиники Лобвинской больницы (филиал Новолялинской ЦРБ) и жителей посёлка Лобва (обращения №№ 14–13/1371, 14–13/2405) сообщается, что в 2014 году идёт процесс сокращения медицинского персонала в отделении скорой медицинской помощи, ликвидация терапевтического отделения. Результатом укрупнения уже стали отказы в госпитализации пациентам посёлка Лобва в Новой Ляле со ссылкой на то, что нет мест. Бывает что погодные условия (снегопады) не позволяют транспортировать пациентов в г. Серов. Заявители указывают, что от лечебных учреждений г. Серова также поступают отказы в госпитализации в связи с отсутствием мест в отде- лениях. Население посёлка составляет более 8 тысяч человек, много пожилых людей, нуждающихся в приближенной к месту проживания помощи. Проанализировав ситуацию, Министерство здравоохранения Свердловской области уверило, что терапевтическое отделение будет сохранено;

– обращение № 14–13/2436 жителей города Полевского об угрозе закрытия детской и взрослой поликлиник в южной части города и перенесении их на расстояние более 20 километров в северную часть при объединении поликлиник. В муниципальном образовании нет прямого транспортного сообщения из южной части в северную, ехать с пересадками с больными детьми сложно. Благодаря личному участию Министра здравоохранения области удалось решить этот вопрос, лечебные учреждения будут сохранены;

– коллективное обращение (№ 14–13/2631) о том, что в связи с пе- реводом на дневной стационар и сокращением коечного фонда ревматологического отделения Центральной городской клинической больницы № 6 г. Екатеринбурга пациентам с проблемами передвижения физически очень тяжело будет добираться из дома на лечение и обратно, кроме того, увеличится очередь на плановое лечение.

Не улучшилась ситуация и с организацией помощи детскому населению, наблюдением беременных женщин и акушерской помощью, поскольку препятствия также связаны в основном с переносом акцента на качество при существующей территориальной недоступности. Поступили жалобы из следующих муниципальных образований:

– поликлиника Чкаловского района г. Екатеринбурга, ранее обслу- живавшая жителей села Горный Щит, посёлков Полеводство, Широкая Речка, Верхнемакарово, Зелёный Бор, закрыта (обращение № 14– 13/716). Взрослое население переведено на обслуживание в ОВП, а детское – в детскую поликлинику № 8 в Екатеринбурге, что труднодоступно, особенно учитывая проблемы транспортного сообщения и необходимость ездить туда в холодный период с заболевшими детьми, в том числе с детскими колясками;

– с декабря 2013 года по приказу Министерства здравоохранения области Пышминский родильный дом перевели на режим работы ургентного родзала, в результате чего помощь роженицам оказывается либо в Камышлове (расстояние 37 км), либо нередки направления в роддома Екатеринбурга и Каменска-Уральского (180 км). Как и в ситуации с Сосьвой, есть случаи пострадавших в ДТП матери и новорождённого ребёнка при поездке из перинатального центра Екатеринбурга в Пышму. Письмо подписали 1 484 жителя посёлков Пышма, Первомайский, Южный, Ключевской, Чупино, Трифоново, деревень Савина, Талица, Холкина, Фролы и других (обращение № 14–13/738);

– жалобы заявительниц на то, что в Карпинске закрывают родиль- ное отделение и отделение гинекологии, на приём к гинекологу жи- тельницам Карпинска придётся ездить в Краснотурьинск (обращение № 14–13/1536). Помимо транспортных расходов и проблем с угрозами здоровью роженицам и детям ставится вопрос о том, насколько доступной будет эта помощь, какова будет длительность ожидания в очереди, если увеличится поток пациентов у врачей Краснотурьинска. Проблема снята руководителем муниципального образования, но население не уверено, что желание закрыть их роддом у руководителей окружного центра здравоохранения не появится.

Наиболее остро в 2014 году звучала тема транспортного обеспечения как фактора, негативно сказывающегося на доступе к качественной медицинской помощи.

Бюджеты муниципальных образований зачастую не позволяют ор- ганизовать оптимальные, удобные для всех маршруты общественного транспорта, чтобы обеспечить регулярное транспортное сообщение с районным центром, где находится центральная районная больница или межмуниципальный центр, в котором оказывается специализированная медицинская помощь. В результате бремя оплаты транспортных расходов несут сами пациенты, нанимая частную машину или пользуясь услугами такси. Во многих ситуациях люди отказываются от таких дорогостоящих визитов к врачу, а это значит, что отсутствие диагностики, своевременного обращения к врачу или профилактики неизбежно влечёт за собой появление и обострение хронических заболеваний, а в конечном итоге – повышение уровня заболеваемости и смертности.

По-разному решаются администрациями муниципальных обра- зований и вопросы обеспечения транспортом пациентов, нуждающихся в регулярных поездках в другой район на процедуру гемодиализа. Некоторые муниципальные образования находят средства на обеспечение транспорта для группы пациентов, другим же пациентам приходится ехать самостоятельно с пересадками, что физически очень тяжело и финансово затратно. Уполномоченному поступила коллективная жалоба заявителей из посёлка Белоярский на отказ главы муниципального образования в организации доставки пацентов на гемодиализ (обращение № 14–13/2425).

Практика показывает, что требует специальной регламентации определение объёма обязательств муниципалитетов в сфере организации транспортной доступности медицинской помощи: содержащаяся в Федеральном законе № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления» формулировка «создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района» прямо не отсылает к обязательствам муниципалитета организовать доступные по цене и удобные для пациентов маршруты общественного транспорта или работу специального транспорта по целевой транспортировке тех или иных групп пациентов на лечение. В связи с этим ряд муниципалитетов, в которых находятся на это финансовые средства, организуют специализированный транспорт, другие же ссылаются на отсутствие средств. При этом с маршрутами общественного транспорта практически все территории испытывают трудности: тенденция к их сокращению сохраняется, а проезд к лечебным учреждениям в районных центрах зачастую требует пересадок в другом населённом пункте.

С продолжением процессов модернизации здравоохранения, когда высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь сконцентрирована в Екатеринбурге либо в отдельных районных центрах, потребность в решении вопроса специальной транспортировки инвалидов из одного муниципального образования в другое для лечения становится всё более актуальной. Речь идёт о специализированных курсах лечения, например онкологической помощи, для инвалидов-спинальников, которые могут быть транспортированы только в определённом положении в специально оборудованном транспорте. При этом ни финансирования, ни достаточного количества оборудованных машин, ни чёткого механизма организации такой транспортировки область до сих пор не имеет. Нормативно не урегулирована, не организована и фактически отсутствует отлаженная система транспортировки инвалидов, нуждающихся в транспортировке от дома до места лечения и обратно, когда речь идёт о спе- циализированном лечении в Екатеринбурге, а инвалид проживает в какой-либо из областных территорий.

Служба социального такси существует не в каждой территории, оплата таких поездок за счёт собственных средств для инвалида – непосильное бремя.

Уполномоченный обратился в Министерство социальной политики области с рекомендацией принять меры к разработке предложений по организации в области системы транспортировки пациентов, отвечающей потребностям различных категорий инвалидов.

Поступают к Уполномоченному и жалобы пациентов и их род- ственников на проблемы качества и своевременности медицинской помощи, повлекшие вред здоровью или смерть пациента. По подобным жалобам при наличии доказательств (результаты проверки прокуратуры, заключения страховой компании) Уполномоченным может оказываться помощь в подготовке исков в суд о взыскании компенсации вреда здоровью или жизни, причинённого некачественной и/или несвоевременной медицинской помощью.

Так, по обращению Р. (№ 14–13/487) оказана помощь в подготовке и подаче иска к Кировградской центральной больнице о взыскании материального ущерба (расходы на погребение и памятник), компенсации морального вреда в связи со смертью сына заявительницы, наступившей в результате несвоевременно оказанной медицинской помощи, неполного объёма диагностических исследований, систематических неправомерных отказов в госпитализации. Иск был рассмотрен Кировградским городским судом, требования иска частично удовлетворены: взыскана сумма материального ущерба и 300 000 рублей компенсации морального вреда.

Уполномоченный отмечает, что судебная практика не всегда аде- кватно оценивает те моральные страдания, которые испытывают родственники пациентов, пострадавших от несвоевременной и не- качественной медицинской помощи, присуждаемые суммы компенсации морального вреда бывают значительно занижены. В этом случае вряд ли можно говорить о восстановительной функции правосудия, даже если требования родственников признаны правомерными и гражданско-правовая ответственность лечебного учреждения за причинённый вред установлена.

Однако основная проблема состоит в том, что сам процесс получения доказательств вины лечебного учреждения в неоказании своевременной и качественной помощи осложняется действием нормы закона, регламентирующей защиту медицинской тайны. В случае смерти пациента родственники фактически могут инициировать проверки со стороны Министерства здравоохранения области, страховой компании, однако чаще всего информацию о результатах проверок они получить не могут. Вот типичный пример ответа по такой ситуации из областного Министерства здравоохранения по обращению П. о проведении проверки причин смерти её супруга (обращение № 14–13/2312): «Требования о предоставлении результатов служебной проверки, проведённой Министерством относительно качества оказания медицинской помощи П., удовлетворению не подлежат, поскольку разглашение сведений, составляющих врачебную тайну и содержащихся в документах, полученных Министерством в ходе проверки, в силу закона недопустимо. В соответствии со статьей 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предоставление результатов служебной проверки, содержащей сведения, составляющие врачебную тайну, не допускается без письменного согласия гражданина или его законного представителя в том числе после смерти человека. Поскольку П. никаких распоряжений о передаче информации о состоянии его здоровья не оставлял, а заявление супруги о предоставлении информации под случаи, предусмотренные частями 3 и 4 статьи 13 федерального закона не подпадает, оснований для предоставления супруге П. документов, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, не имеется».

Это формально соответствующий законодательству ответ: врачи следуют нормам закона и отказывают в предоставлении сведений о состоянии здоровья тем лицам, которые прямо не указаны в медицинской документации пациентом как субъекты, которым он считает необходимым эту информацию передавать. Степень родства не имеет значения в подобных ситуациях, поскольку норма связывает предоставление сведений, составляющих медицинскую тайну, не с фактом родства, а с фактом указания пациентом конкретных лиц, которым он доверяет предоставление таких сведений.

С одной стороны, врачи следуют предписаниям закона, и за это их трудно упрекать. С другой стороны, создаются серьёзные трудности на практике, например, в ситуациях, когда пациент поступил в больницу в бессознательном состоянии и не имел возможности указать тех лиц, которым следует сообщать сведения о состоянии его здоровья.

После принятия нового законодательства об охране здоровья и складывающейся практики люди впервые столкнулись с тем, что, будучи живыми и здоровыми, они должны заблаговременно раздать своим родственникам и близким документы, чтобы уполномочить их на получение сведений, составляющих медицинскую тайну. Форма такого документа законом не определена, так что неясно, будет ли достаточно подписи лица под таким заявлением, и кто будет удостоверять её подлинность.

По обращению Уполномоченного в интересах заявительницы Д. (обращение № 14–13/610) получен ответ, что Министерство здраво- охранения проконтролировало случай оказания медицинской помощи пациентке, идёт служебная проверка. На основании той же нормы закона информацию Уполномоченному не сообщили, а поскольку пациентка впоследствии скончалась, результаты проверки министерства так и остались закрытыми.

В случаях, когда родственники умерших пациентов пытаются по- лучить результаты служебной проверки, их также ждёт отказ.

Вместе с тем в ответах родственникам содержатся такие фор- мулировки, которые позволяют сделать вывод о выявленных нарушениях, например, «факты, указанные в обращении, проработаны, приняты организационные меры» (обращение в интересах З. № 14– 13/330), «по результатам служебной проверки фельдшеру объявлен выговор» (обращение П. № 14–13/2312), однако отсутствует возможность получить информацию, которая была бы достаточна для постановки вопроса либо перед судом в гражданско-правовом порядке, либо перед следствием.

В таких условиях медицинская тайна, формально вроде бы являясь средством защиты прав пациента, явно используется во вред родственникам, пытающимся разобраться в ситуации некачественной и несвоевременно оказанной помощи. Особенно несправедливой ситуация представляется, если родственники сопровождали пациента в больницу, постоянно находились рядом с ним и взаимодействовали с персоналом, просили о принятии мер, о помощи, о направлении в другое учреждение, однако никак не могли повли- ять на ситуацию.

Смысл экспертизы качества в таких условиях полностью теряется, система становится для граждан всё более закрытой и неподконтрольной.

Нельзя не обратить внимание и на условия труда самих врачей и сотрудников лечебных учреждений. По данным Свердловского территориального фонда обязательного медицинского страхования, в настоящее время средняя заработная плата врачей в регионе 55 000 рублей, медсестёр 28 000 рублей, младшего медицинского персонала 16 000 рублей. Уполномоченный предвидит возмущение медицинских работников, увидевших эти цифры, ведь в реальности в почте Уполномоченного жалобы санитарок акушерского отделения Тавдинской центральной районной больницы (обращение Н. № 14–13/1693), санитарок отделения скорой медицинской помощи г. Нижние Серги (обращение Б. № 14–13/2494) с зарплатой около 4 000 рублей и фельдшеров, работающих с детьми в Нижнем Тагиле, которые вынуждены работать на две ставки, но с сентября 2014 года стимулирующих выплат лишены.

Сам по себе разрыв в оплате труда работников руководящих должностей и младшего персонала Трудовым кодексом РФ не запрещён. Однако Уполномоченный отмечает, что в учреждениях здравоохранения, образования и иных учреждениях и организациях, выполняющих социальные функции, наличие большого разрыва влечёт за собой конфликт в коллективе, негативно сказывается на отношениях между работниками и начальством, а в конечном итоге может повлиять на качество медицинских услуг.

Социальная напряжённость является дополнительным негативным фактором в процессе модернизации здравоохранения. Исходя из содержания обращений граждан и общения с населением на личных приёмах Уполномоченного можно сделать вывод, что она возникает как в лечебном учреждении среди персонала, где проводятся реорганизации и сокращения штата, так и в населённом пункте, в котором не обеспечена территориальная/транспортная доступность различных видов медицинской помощи, и люди в территориях чувствуют себя незащищёнными, остро звучит проблема неравенства в обеспечении городских жителей медицинской помощью в сравнении с «заброшенностью» людей в территориях.

Научно-техническое обновление, которое пришло в наше здравоохранение, отмечают все. Тем не менее не только пациенты, но и врачи высказывают недовольство по поводу бессистемности принимаемых решений.

По мнению Уполномоченного, нельзя отрасль здравоохранения отделить от системы жизнеобеспечения всего региона, в частности, от транспортной доступности для населения. Это первая и серьёзная тревога, ведущая к риску снижения результативности всей реформы. Второе: многие медицинские работники, в том числе врачи со степенями и именем, говорят о своей беспомощности, неуверенности, невостребованности в период подготовки и проведения реформ.

Третье: существующие противоречия между медицинскими учре- ждениями, предоставляющими высокотехнологичные диагностику и лечение, и социальными больницами, которые поддерживали состояние хронических больных и играли важную профилактическую роль для большой группы населения, разрешены в пользу первой группы, без учёта последствий для «социальных» пациентов. Такое выравнивание рано или поздно потребуется, поскольку продолжительность жизни именно этой категории населения начнёт снижаться.

И четвертое: аргументация реформы ориентирована на западные страны, где койко-мест на душу населения меньше, чем у нас. Но и уровень жизни, и лекарственная доступность, и организация транспортной сети в России пока явно недотягивает до стран Западной Европы, поэтому нельзя считать корректными любые сравнения со странами, где не только произошли огромные перемены в здравоохранении, но и уровень жизни населения в целом оставался достаточно высоким.

Очень важно, чтобы все новые формы оказания медицинской помощи и реформы в здравоохранении обязательно обсуждались с нашим сильным медицинским сообществом, а также с населением области. Без участия гражданского общества реформы могут привести к явным ошибкам либо к непониманию со стороны общества, что тоже не даст необходимого результата – доверия населения к здравоохранению региона.