2015-02-27
490
Соплатежи населения в рамках системы лекарственного возмещения.
Соплатежи населения являются составляющей частью систем возмещения лекарств в амбулаторном сегменте. Являются эффективным инструментом сдерживания потребления в сегменте избыточного потребления.
Соплатеж – это участие пациента в оплате лекарств в момент потребления, именно этим он отличается от других механизмов участия пациентов в оплате медицинской помощи в целом и лекарственного обеспечения, в частности.
1) Фиксированный соплатеж: пациент оплачивает определенную фиксированную сумму за рецепт, остальная часть возмещается государством.
Для расчета размера соплатежа определяется средняя стоимость рецепта. Пациент при получении лекарства оплачивает фиксированную сумму за рецепт, государство доплачивает недостающую сумму аптеке. Преимущество данного вида соплатежа в том, что все застрахованные платят одинаковую сумму, вне зависимости от стоимости лекарства (возможность выровнять затратные и не затратные нозологии в амбулаторном сегменте), у аптеки нет сигналов к безосновательной замене на дорогостоящие препараты и вымыванию сегмента «дешевых» препаратов из ассортимента, так как возмещение государством расходов аптеки на лекарства осуществляется по итоговому балансу, а не по конкретному рецепту.
Недостатком такой системы, прежде всего для пациента, является необходимость оплачивать фиксированную сумму, даже если лекарственный препарат оказался дешевле. Расчет средней стоимости платежа требует регулярного пересмотра и принятия решения по изменению размера соплатежа, либо увеличению доли государственных расходов, что также ограничивает его использование.
2) Пропорциональный соплатеж: пациент оплачивает определенный процент от стоимости рецепта, остальное оплачивает государство. Соотношение вкладов может зависеть от группы заболеваний, длительности лечения, принадлежности пациента к какой либо социальной группе. Более понятный для расчета механизм, но более сложный в практическом использовании, так как требует определить жесткие критерии для отнесения граждан к той или другой категории, определить исключающие критерии и критерии отнесения в случае, если гражданин относится к двум и более социальным группам. Может приводить к вымыванию более дешевого ассортимента из аптечной сети, так как от стоимости препарата напрямую зависит объем продаж в стоимостном выражении.
3) Франшиза: затраты на лекарства до определенной суммы возмещаются пациентом, и лишь при превышении данной суммы в течение года, оставшиеся средства доплачивает государство.
Требуется определения порогового значения, разработка процедуры возмещения средств, создание новой или оптимизация существующей организационной структуры, а также необходимого нормативно-правового регулирования.
Введение соплатежей целесообразно по двум причинам: как источник дополнительного дохода в бюджет и как средство ограничения чрезмерного потребления медицинской помощи. Соплатеж представляет собой подобие «вмененного налога» на лекарства. Для достижения социальной справедливости целесообразно освободить отдельные категории граждан по социальным признакам или по группам заболеваний (ОНЛС, ВЗН, региональная льгота).
Приложение 7. Основные характеристики различных моделей возмещения стоимости лекарственных препаратов при амбулаторном лечении
Для формирования расчетов по определению необходимых ресурсов для оптимизации лекарственного обеспечения, как в рамках пилотных проектов, так и для масштабирования на всю Российскую Федерации, возможны следующие методические подходы:
1. Определение потребности в финансовых ресурсах для лекарственного обеспечения в расчете на 1 жителя (застрахованного по ОМС) и на единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи;
2. Определение потребности в финансовых ресурсах для лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне по отдельным группам лекарственных средств;
3. Определение потребности в финансовых ресурсах по отдельным заболеваниям на основании стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.
При определении потребности из расчета на единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи на 1 застрахованного возможно использование текущих объемов финансовых затрат, при этом исходной информацией для проведения расчетов по данному варианту являются:
- Данные о стоимости готовых лекарственных средств, приобретенных населением в аптечных организациях за счет собственных средств за пятилетний период, а также установление расчетные (референтные) цены возмещения на лекарственные препараты в рамках пилотного проекта с учетом территориальных коэффициентов;
- Нормативы объемов амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
- Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи – 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений, оплачиваемого за счет средств обязательного медицинского страхования;
- Численность населения субъекта Российской Федерации, Российской Федерации.
Достоинства данного варианта:
- представляется наиболее выполнимым, ввиду наличия официальной статистики и соответствующих нормативов;
- адекватно интегрируется и администрируется в существующей системе ОМС.
Недостатки:
- базируется на сложившейся практике потребления лекарственных препаратов, что создает риски по точности прогнозировании в условиях расширения категорий застрахованных.
Определение потребности в финансовых ресурсах для лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне по отдельным группам лекарственных средств требует детализированного анализа совокупного потребления лекарственных препаратов как в государственном секторе, так и в секторе розничных продаж с последующим наложением на структуру заболеваемости.
Достоинства метода:
- позволяет оценить общее потребление лекарственных препаратов и количественный и финансовый вклад различных групп медикаментов;
- может стимулировать потребление конкретной групп препаратов, в первую очередь, наиболее эффективных.
Недостатки метода:
- в отношении препаратов, не включенных в модель возмещения, по прежнему не будет возможным управлять рациональным назначением и потреблением;
- выбор препаратов для возмещения может потребовать не только финансово-экономических и клинических обоснований, но и социально - политических решений;
- ограничение списка возмещаемых препаратов только по отдельным группам может привести к ограничению контингента застрахованных, что снизит эффективность страховых механизмов.
Определение потребности в финансовых ресурсах по отдельным заболеваниям на основании стандартов медицинской помощи.
Достоинства метода:
- в наибольшей степени позволяет управлять рациональностью назначения и потребления лекарственных препаратов;
- соответствует основным направления реформ здравоохранения;
- законодательно урегулированы вопросы возмещения стоимости препаратов за счет государственных источников.
Недостатки метода:
- необходимость регулярного пересмотра многочисленных стандартов;
- сложность актуализации расчетов финансирования модели при несвоевременном утверждении всех необходимых стандартов;
- существенно более высокая ресурсоемкость модели.
Таким образом, приоритетным вариантом лекарственного обеспечения является интеграция возможных моделей в существующую систему обязательного медицинского страхования.
Общие положения новой схемы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях:
1. Стандарты медицинской помощи и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Лекарственная помощь осуществляется за счет ОМС по ограничительному перечню лекарственных препаратов (по международным непатентованным наименованиям МНН), формируемому на основании утвержденных стандартов медицинской помощи, экономической целесообразности и доказательной медицины. Процедура формирования и пересмотра перечня утверждается Правительством Российской Федерации. Любые корректировки перечня допускаются одновременно с корректировкой тарифов и общих лимитов финансирования системы.
2. Соплатежи. Участие граждан в оплате лекарств является одним из барьеров бесконтрольного увеличения бюджета лекарственного обеспечения. Возмещение стоимости необходимых лекарственных средств для граждан происходит с учетом их возможностей по сооплате лекарств, исходя из трудоспособности, льготного статуса и наличия заболеваний с дорогостоящей терапией.
3. Полис ОМС и рецепт. Документами, подтверждающими право застрахованного гражданина на получение необходимого лекарственного средства, выступают полис обязательного медицинского страхования и рецепт врача (фельдшера). Вопрос с выборе субъекта, за которым закрепляется финансовая ответственность за выписку рецепта, должен определяться в рамках долгосрочных перспектив развития системы лицензирования и контроля профессиональной деятельности медицинских специалистов (медицинская организация или индивидуальная ответственность, с созданием профессиональной саморегулируемой организации врачей).
4. Персонифицированный учет. Система лекарственного обеспечения предполагает персонализированный учет фактически отпущенных лекарственных средств, ведение которой осуществляется фондами обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями или другими организациями, в зависимости от выбранной модели лекарственного обеспечения.
В соответствии с задачами системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, основными субъектами системы являются:
1. Граждане, застрахованные в системе ОМС - в качестве потребителей лекарственных средств.
2. Правительство Российской Федерации - определение основных параметров системы посредством правового закрепления лекарственного обеспечения застрахованных граждан и источника финансирования данных обязательств.
3. Орган федеральной исполнительной власти, ответственный за выработку государственной политики в сфере здравоохранения и обращения лекарственных средств - нормативно-правовое регулирование системы.
4. Орган федеральной исполнительной власти, ответственный за контроль за оказанием медицинской помощи - контроль и надзор за деятельностью производителей фармацевтических средств, медицинских организаций (МО) и аптечных организаций, участвующих в системе.
5. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований - организация системы лекарственного обеспечения на местах.
6. Фонды обязательного медицинского страхования - основные финансовые операторы системы, обеспечение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства.
7. Организации-поставщики медицинских услуг, медицинских организаций (МО) - назначение необходимой лекарственной терапии в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
8. Аптечные организации, наделенные специальной правоспособностью в части розничного отпуска лекарственных средств гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (отпуск лекарственных средств гражданам).
Дополнительной проработки в зависимости от выбранной модели организации лекарственного обеспечения и общих перспектив регулирования профессиональной медицинской деятельности требует определение субъектов, выполняющих следующие функции:
· контроль за врачами, в том числе экспертиза выписки рецептов и вопросы финансовой ответственности за неправильную или неправомерную выписку лекарственных средств;
· контроль за отпуском лекарственных средств,
· управление общей системой персонализированного учета потребления лекарственных средств;
· долгосрочное прогнозирование потребления лекарственных средств на основе динамики заболеваемости и расчет объемов финансирования системы;
· защита прав застрахованных граждан.
Возможны несколько вариантов организации схем возмещения.
1. модель всеобщего 50 %-го возмещения стоимости с сохранением 100 % возмещения для льготных категорий и пациентов с заболеваниями, требующими дорогостоящей терапии;
2. модель всеобщего 100 %-го возмещения цены отсечения;
3. модель дифференцированных компенсаций для различных категорий граждан и типов заболеваний.
Модель 1: всеобщее 50 %-е возмещение стоимости (со100 % возмещением для льготных категорий и пациентов с заболеваниями, требующими дорогостоящей терапии)
В рамках данной модели:
§ Действует принцип паритетного участия граждан: все застрахованные оплачивают в аптеке 50% стоимости при получении лекарственных средств по рецепту, затем льготные категории граждан (включая больных тяжелыми и дорогостоящими заболеваниями) компенсируют 100 % своих затрат через ТФОМСы или иных участников программы лекарственного страхования, наделённых соответствующими функциями.
§ Нет зарегистрированной цены на лекарственные средства – аптеки отпускают лекарственные средства гражданам из своего коммерческого товарного запаса по свободным (рыночным) ценам.
§ Аптечная организация формирует в специальном программном обеспечении (предоставляется ФФОМСом) отчет о фактически отпущенных лекарственных средствах и выставляет территориальному фонду обязательного медицинского страхования счет на доплату стоимости. ФФОМС осуществляет акцепт счета, а территориальный фонд обязательного медицинского страхования производит его оплату.
Основные преимущества:
§ Организационная простота модели.
§ Отсутствие посредников, увеличивающих издержки работы системы.
Основные недостатки:
§ Нет достаточных механизмов контроля выписки лекарственных средств.
§ Нет достаточных механизмов для сдерживания роста цен на лекарственные средства.
§ Необходимость для льготных категорий граждан оплачивать 50% стоимости лекарственных средств в аптеках; дополнительные процедуры получения последующей компенсации.
Модель 2: всеобщее 100 %-е возмещение цены отсечения
В рамках данной модели вводится ценовое регулирование, устанавливающее минимальные цены по группам взаимозаменяемых лекарственных средств. Также рассматриваются две категории граждан – основная часть населения и льготные категории, определяемые в соответствии с социальным статусом (участники и инвалиды войн, инвалиды детства), наличием заболеваний, требующих дорогостоящей терапии (онкология, диабет и т.п.), а также низким уровнем доходов (малоимущие граждане).
§ Отпуск лекарственных средств в аптеке производится по расчетной референтной цене (или цене тарифного соглашения). Таким образом, выписанные лекарственные средства для больных бесплатны, если их цена не превышает референтную.
§ При отпуске препарата по цене выше утвержденной референтной цены включаются механизмы сооплаты на стоимость превышения, в зависимости от категории населения: 0 % - сооплата для льготных категорий и 100 % - сооплата для остальных граждан.
§ Возмещение стоимости препарата аптекам происходит по механизму, аналогичному предыдущей модели.
Основные преимущества:
§ Наличие эффективного механизма регулирования бюджета системы за счет государственного регулирования цен).
§ Наличие финансовых стимулов к рациональному потреблению лекарственных средств.
Основные недостатки:
§ Риск общего роста цен на наиболее дешевые воспроизведенные лекарственные средства при введении системы референтных цен.
§ Сложность расчетов стоимости лекарственных средств в аптеках и общих расходов.
§ Потребление лекарств в рамках группы аналогичных лекарственных средств определяется не врачом, а работником аптечной организации, что может отрицательно влиять на качество лечения.
Модели 1 и 2 в целом достаточно просты для введения их в текущей ситуации, однако в силу того, что опираются на несовершенную в целом нормативную базу в части определения «льготные категории граждан», не имеют достаточных механизмов для саморазвития. Наиболее перспективной представляется более сложная модель, основанная на дифференцированном подходе к различным категориям граждан и типам заболеваний.
