Физическая реабилитация при поражении лицевого нерва

Поражение лицевого нерва вызывают разные причины, но обозначают его, как правило, термином «неврит» или «невропатия». Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица и сопровождающей его асимметрией.

В большинстве случаев возможной причиной считается вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус простого герпеса. Среди других причин упоминается ишемия нерва в месте прохождения его через фаллопиев канал, при патологических процессах среднего уха (гнойные отиты и опухоли). Часто наблюдается картина поражения лицевого нерва у больных с артериальной гипертензией, с сахарным диабетом. Возможно поражение лицевого нерва и при оперативных вмешательствах, в частности при пластических операциях по круговой подтяжке лица. Также известно, что определенную роль в возникновении заболеваний имеет переохлаждение.

Клиническая картина неврита лицевого нерва в основном характеризуется острым развитием паралича или пареза мимической мускулатуры. Даже при легком парезе сразу же нарушается равновесие между правой и левой сторонами лица, здоровые мышцы растягивают и тем самым ослабляют и без того ослабленные паретичные мышцы, создают резкую асимметрию лица. Пораженная сторона становится дряблой, вялой, носогубная складка сглажена, больной не может наморщить лоб, насупить брови, глаз не полностью или совсем не закрывается, нарушается мигание век, в связи с чем роговица и конъюнктива высыхают. Движение губ на стороне пареза отсутствует, больной не может удержать во рту слюну и пищу, речь становится неразборчивой.

Задачи физической реабилитации:

- улучшение кровообращения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой зоны;

- восстановление функции мимических мышц, правильного произношения звуков;

- предотвращение развития контрактур и содружественных движений.

В раннем периоде (1-10-й день болезни) применяют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение положением включает следующие рекомендации:

1) спать на боку (на стороне поражения);

2) в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти с опорой руки на локоть;

3) подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного (рис.5.4). При этом коррекция мышц здоровой стороны должна осуществляться так, чтобы мышцы антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих движениях. Для уменьшения глазной щели полоску лейкопластыря прикрепляют посередине глазной щели на верхнее и нижнее веко и мягко натягивают кнаружи вверх. Сила натяжения определяется по появлению двоения при бинокулярном зрении. При этом, чем легче глазная щель смыкается, тем больше глаз увлажняется слезой. Такая коррекция мышц лица облегчает пережевывание пищи, предупреждает вытекание жидкости изо рта, улучшает речь. При использовании лейкопластырного натяжения важно следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, и своевременно обрабатывать кожу очистительными и питательными средствами для предупреждения раздражения.

Лечение положением осуществляется в дневное время. В первые сутки по 30-60 мин. 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (еда, беседа). Затем время увеличивают до 2-3 часов в день.

Массаж способствует улучшению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. С помощью приемов массажа снижают тонус мышц при начинающихся контрактурах и повышают тонус паретичных мышц. Массаж может способствовать уменьшению отечности и соответственно раздражения лицевого нерва. Больному рекомендуется перед каждой процедурой массажа выполнить несколько несложных общетонизирующих упражнений, а также наклоны и повороты головы. Начинают массаж с воротниковой зоны, шеи и затылка. После этого проводится массаж лица. Больной садится перед зеркалом, а массажист располагается напротив больного (массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения). Приемы массажа - поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация - проводят по щадящей методике. На первой неделе, массаж паретичных мышц поверхностный и ограничивается легким поглаживанием, а основное внимание уделяется здоровой стороне лица, где приемы должны способствовать расслаблению мышц. Воздействие на костные выступы: сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок - способствует увеличению объема мимических движений.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся строго индивидуально, 2 раза в день по 10-12 минут. Помимо общетопизирующих упражнений используют специальные упражнения с акцентом на мышцы здоровой стороны лица: изолированное напряжение и расслабление мышечных групп, обеспечивающих мимику (улыбку, смех, печаль и др.) или активно участвующих в артикуляции некоторых звуков (у, о, м, п, б, ф и др.), и дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц и мышечных групп.

В основном периоде (с 10-12-го дня до 2-3 мес.) происходит спонтанное восстановление функций. Продолжают занятия лечебной гимнастикой, процедуры массажа, лечение положением.

Продолжительность лечения положением увеличивается до 4-6 ч в день. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления силы здоровых мышц.

Массаж мышц лица проводится легкими и глубокими поглаживаниями, растиранием и вибрациями по точкам (приемы точечного массажа), так чтобы смещения кожи были незначительны и не растягивали кожу ослабленной половины лица. Основной же массаж проводится изнутри рта, усиливая кровообращение в паретичных тканях, растяжение и расслабление мышц здоровой стороны лица.

Занятие лечебной гимнастикой проводится перед зеркалом для активного участия больного и его самоконтроля. Методист объясняет и показывает упражнения и приемы, помогающие в освоении отсутствующих движений (Н.А. Белая, В.А. Епифанов):

- предварительное расслабление мышц легкими массажными движениями, с последующим выполнением отдельных упражнений;

- индикация (указательное движение). Осуществляемое методистом, короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц, направление которого соответствует мимическому движению, что дает больному представление о направлении движения и помогает его осуществить;

- помощь методиста при выполнении комплексных мимических движений (закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др.). Методист руками регулирует мимический акт, корригирует его выполнение, исключает лишние движения, помогает ослабленным мышцам включаться в работу.

- сопротивление руками методиста основному движению для увеличения силы паретичных мышц (ПИР). Предварительное растяжение лицевой мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполняемого движения (изометрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы (рис.5.5).

В качестве специальных упражнений в занятиях лечебной гимнастикой используют следующие упражнения для мимических мышц:

1. Поднять и опустить брови.

2. Свести брови (нахмуриться) и развести.

3. Надувать щеки свободно и с сопротивлением.

4. Закрыть и открыть глаза (последовательность выполнения этого упражнения: посмотреть вниз, закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения и держать глаза закрытыми в течение минуты).

5. Сложить губы трубочкой, посвистеть.

6. Улыбнуться с закрытым ртом.

7. Щуриться.

8. Расширять ноздри.

9. Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.

10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.

11. Улыбаться с открытым ртом.

12. Погасить зажженную свечу.

13. Не размыкая зубов, раскрыть губы - «оскалиться».

14. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.

15. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» (вибрировать губами).

16. Перемещать воздух с одной половины рта на другую.

17. Опускать углы рта вниз при закрытом рте.

18. Высунуть язык и сделать его узким.

19. Открыв рот, двигать языком вперед - назад.

20. Открыв рот, двигать языком вправо, влево.

21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.

22. Втягивать щеки при закрытом рте.

23. Опускать верхнюю губу на нижнюю.

24. Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.

Специальные упражнения для улучшения артикуляции:

1. Произносить буквы о, а, и, у.

2. Произносить буквы м, п, б, р, щ, ж, в, ф.

3. Произносить сочетание этих букв: ой, мы, бу, пи, фу, фи и т.д.

4. Произносить слова, содержащие эти буквы, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, бу-фет, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т.д.).

Перечисленные упражнения еще 2-3 раза в течение дня должны выполняться больным самостоятельно перед зеркалом. Можно рекомендовать больному петь.

В резидуалъном периоде (после 3-х месяцев), как и в основном периоде, используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, направленные на укрепление ослабленных мышц, ликвидацию дисбаланса мышц-антагонистов, улучшение афферентации, восстановление стереотипа мышечных взаимоотношений или создание нового.

Значительно увеличивается количество специальных упражнений, направленных на воссоздание максимальной симметрии между здоровой и больной сторонами лица.

Продолжительность занятия лечебной гимнастикой увеличивается. Упражнения для мимической мускулатуры чередуются с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями, паузами отдыха и упражнениями на расслабление.

В этом периоде парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц, которая усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуется сначала с помощью методиста, а затем самостоятельно систематически проводить первыми пальцами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию увеличивая прилагаемую силу. Методические особенности растяжения мышц лица: растяжение мышц производят от центра мышцы к периферии; растяжение круговых мышц выполняют последовательными движениями, перемежая пальцы по ходу мышечных волокон.

В занятиях ЛГ чаще всего используют растягивающие движения двух типов:

- движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы, затем руки перемещают на соседний участок; процедуру повторяют по всей длине мышцы;

- один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяют на соседнем участке мышцы.

Оба типа движений чередуются и дополняют друг друга.

Также, для лучшего растяжения контрагированных мышц используют и растяжение поперек хода мышечных волокон.

Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки: методист вводит указательный палец в полость рта пациента и создает опору для растяжения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты.

Контрольные вопросы и задания:

1. Какие симптомы характерны для поражения периферических нервов?

2. Дайте характеристику двигательных нарушений при заболеваниях и травмах периферических нервов верхней конечности.

3. Дайте характеристику двигательных нарушений периферических нервов нижней конечности.

4. Общие принципы реабилитации при повреждениях и заболеваниях периферических нервов: средства, периоды 5-ти бальной оценки степени нарушения движений.

5. Перечислите задачи физической реабилитации при поражении периферических нервов.

6. В чем заключается методика ЛФК в разные периоды восстановительного лечения при невритах?

7. В чем заключаются особенности лечебной физической культуры при вялых парезах и параличах?

8. Какова клиническая картина и методика ЛФК при неврите лицевого нерва (по периодам)?

9. Какие специальные упражнения и приемы используют для восстановления симметрии лица и движений мимической мускулатуры?