2015-03-22
577
Длительное назначение кортикостероидов подавляет гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (ГГАС) и приводит, в конечном счете, к атрофии надпочечников. Если прием стероидов прекращается резко или возникает острое заболевание, могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности (см. табл. 1-5), которая при тяжелом течении может привести к Аддисонову кризу (см. с.12). Восстановление коры надпочечников происходит медленнее гипофиза, поэтому уровень АКТГ раньше уровня кортизола.
Табл. 1-5. Симптомы недостаточности надпочечников
| Слабость | Ортостатическое головокружение |
| Боли в суставах | Гипогликемия |
| Анорексия | Одышка |
| Тошнота | Аддисонов криз (в тяжелом варианте угрожает жизни, см. с.12) |
| Гипотензия |
Подавление ГГАС зависит от используемого глюкокортикоида, способа введения, частоты, времени и длительности лечения. Подавление мало вероятно при использовании преднизона ежедневно по утрам в кол-ве <40 мг (или эквивалентной дозы др. препарата) в течение <7 д или при приеме такого же кол-ва через день в течение ≈5 нед17. Некоторая атрофия надпочечников может наблюдаться уже через 3-4 д при использовании больших доз стероидов, и некоторое подавление ГГАС неизбежно происходит через 2 нед при ежедневном употреблении 40-60 мг гидрокортизона (или эквивалентной дозы). После месячного употребления стероидов активность ГГАС может быть подавлена в течение года.
Определение утреннего уровня гидрокортизона в плазме позволяет оценить степень восстановления функционирования надпочечников, но оценить таким способом адекватность стрессовой реакции нельзя.
Отмена стероидов 17
В дополнение к опасностям надпочечникой недостаточности, вызванной подавлением ГГАС, слишком быстрое прекращение приема стероидов может вызвать обострение основного заболевания, по поводу которого они были назначены.
Когда риск подавления ГГАС невелик (при большинстве н/х заболеваний назначают короткие курсы менее 5-7 дней18), резкое прекращение обычно не связано с риском надпочечниковой недостаточности. При двухнедельном использовании для безопасного прекращения стероидов требуется 1-2 нед. При более длительном использовании или если при прекращении возникли проблемы, используйте следующий режим постепенной отмены:
1. ¯ кол-во препарата понемногу (эквивалентно 2,5-5 мг преднизона) каждые 3-7 д. При этом могут наблюдаться умеренные симптомы отмены19: слабость, анорексия, тошнота, ортостатическое головокружение
2. «возврат», т.е. дозу и перейдите на более постепенный режим отмены, если имеют место:
A. ухудшение основного заболевания, по поводу которого стероиды были назначены
B. симптомы отмены стероидов (см. табл. 1-5)
C. сопутствующая инфекция или необходимость хирургического вмешательства (см. ниже Стрессовые дозы)
3. при достижении «физиологических» доз глюкокортикоидов [≈20 мг гидрокортизона/д или эквивалентной (см. табл. 1-4)]:
A. пациента переводят на 20 мг гидрокортизона РО каждое утро (не следует использовать препараты продолженного действия)
B. после ≈2-4 нед проверяют утренний уровень кортизола (перед утренней дозой гидрокортизона) и ¯ гидрокортизон по 2,5 мг/нед до достижения 10 мг (нижний физиологический предел)
C. затем каждые 2-4 нед определяют утренний (в 8 час) уровень кортизола (перед утренней дозой), пока он не станет >10μг/100 мл, что свидетельствует о восстановлении исходной функции надпочечников
D. когда исходная функция надпочечников достигнута:
1. ежедневное введение стероидов прекращают, но стрессовые дозы при необходимости вводят
2. ежемесячно проводят тест стимуляции козинтропина (см. с.424), пока он не станет нормальным. Необходимость в стрессовых дозах отпадает, когда тест становится положительным. Риск надпочечниковой недостаточности сохраняется в течение ≈ 2 лет после прекращения хронического применения стероидов (особенно на первом году)
