double arrow

Подавление гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы


Длительное назначение кортикостероидов подавляет гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (ГГАС) и приводит, в конечном счете, к атрофии надпочечников. Если прием стероидов прекращается резко или возникает острое заболевание, могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности (см. табл. 1-5), которая при тяжелом течении может привести к Аддисонову кризу (см. с.12). Восстановление коры надпочечников происходит медленнее гипофиза, поэтому уровень АКТГ ­ раньше уровня кортизола.

Табл. 1-5. Симптомы недостаточности надпочечников

Слабость Ортостатическое головокружение
Боли в суставах Гипогликемия
Анорексия Одышка
Тошнота Аддисонов криз (в тяжелом варианте угрожает жизни, см. с.12)
Гипотензия

Подавление ГГАС зависит от используемого глюкокортикоида, способа введения, частоты, времени и длительности лечения. Подавление мало вероятно при использовании преднизона ежедневно по утрам в кол-ве <40 мг (или эквивалентной дозы др. препарата) в течение <7 д или при приеме такого же кол-ва через день в течение ≈5 нед17. Некоторая атрофия надпочечников может наблюдаться уже через 3-4 д при использовании больших доз стероидов, и некоторое подавление ГГАС неизбежно происходит через 2 нед при ежедневном употреблении 40-60 мг гидрокортизона (или эквивалентной дозы). После месячного употребления стероидов активность ГГАС может быть подавлена в течение года.

Определение утреннего уровня гидрокортизона в плазме позволяет оценить степень восстановления функционирования надпочечников, но оценить таким способом адекватность стрессовой реакции нельзя.




Отмена стероидов17

В дополнение к опасностям надпочечникой недостаточности, вызванной подавлением ГГАС, слишком быстрое прекращение приема стероидов может вызвать обострение основного заболевания, по поводу которого они были назначены.

Когда риск подавления ГГАС невелик (при большинстве н/х заболеваний назначают короткие курсы менее 5-7 дней18), резкое прекращение обычно не связано с риском надпочечниковой недостаточности. При двухнедельном использовании для безопасного прекращения стероидов требуется 1-2 нед. При более длительном использовании или если при прекращении возникли проблемы, используйте следующий режим постепенной отмены:

1. ¯ кол-во препарата понемногу (эквивалентно 2,5-5 мг преднизона) каждые 3-7 д. При этом могут наблюдаться умеренные симптомы отмены19: слабость, анорексия, тошнота, ортостатическое головокружение



2. «возврат», т.е. ­ дозу и перейдите на более постепенный режим отмены, если имеют место:

A. ухудшение основного заболевания, по поводу которого стероиды были назначены

B. симптомы отмены стероидов (см. табл. 1-5)

C. сопутствующая инфекция или необходимость хирургического вмешательства (см. ниже Стрессовые дозы)

3. при достижении «физиологических» доз глюкокортикоидов [≈20 мг гидрокортизона/д или эквивалентной (см. табл. 1-4)]:

A. пациента переводят на 20 мг гидрокортизона РО каждое утро (не следует использовать препараты продолженного действия)

B. после ≈2-4 нед проверяют утренний уровень кортизола (перед утренней дозой гидрокортизона) и ¯ гидрокортизон по 2,5 мг/нед до достижения 10 мг (нижний физиологический предел)

C. затем каждые 2-4 нед определяют утренний (в 8 час) уровень кортизола (перед утренней дозой), пока он не станет >10μг/100 мл, что свидетельствует о восстановлении исходной функции надпочечников

D. когда исходная функция надпочечников достигнута:

1. ежедневное введение стероидов прекращают, но стрессовые дозы при необходимости вводят

2. ежемесячно проводят тест стимуляции козинтропина (см. с.424), пока он не станет нормальным. Необходимость в стрессовых дозах отпадает, когда тест становится положительным. Риск надпочечниковой недостаточности сохраняется в течение ≈2 лет после прекращения хронического применения стероидов (особенно на первом году)






Сейчас читают про: