Объем оперативного вмешательства при повреждениях внепеченочных желчных протоков

Объем вмешательства	Характер повреждения
ранение	разрыв
Холедохостомия через рану общего желчного протока
Ушивание раны общего желчного протока, холедохо­стомия по Холстеду — Пиковскому
Перевязка общего желчного протока, холецистоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей
Панкреатодуоденальная резекция
Прецизионный холангиоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей

Обсуждение

По нашим данным, повреждения желчного пузыря при закрытой травме живота составили 1,2%, ранениях — 1,6%, а повреждения внепеченочных желчных протоков — соответственно 0,2 и 0,3%.

Применяемая нами лечебная тактика при травме желчного пу­зыря была обусловлена прежде всего характером повреждения органа. При проникающих в просвет пузыря ножевых ранениях считали допустимым ограничить объем вмешательства ушиванием ран — 18 из 30 оперированных. Холецистэктомия обоснованна при ранении желчного пузыря со стороны печени, пропитывании желчью его стенки и (или) окружающих тканей. После удаления пузыря хо­ледох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Холецистэктомию выполнили всем пяти пострадавшим с огнестрельным ранением пузыря, учитывая большую, в сравнении с ножевым ранением, тяжесть повреждения органа. Предпочтение отдавали холецистэк­томии и при закрытой травме желчного пузыря, из-за опасно­сти развития посттравматического деструктивного холецистита да­же при ушибе стенки пузыря с учетом сложности распознавания этого грозного осложнения в раннем послеоперационном периоде; такое осложнение мы наблюдали у 4 больных. Желчный пузырь сохранен только у 3 из 16 пострадавших — при частичном отрыве пузыря.

Объем оперативного вмешательства при травме внепеченочных желчных путей зависел от уровня их повреждения, степени тяже­сти, а также от наличия повреждения других органов панкреато­дуоденальной зоны. При краевом ранении гепатикохоледоха огра­ничивались дренированием протока через имеющуюся рану. При пересечении гепатикохоледоха В. А. Вишневский (1996) считает показанным билиобилиарный анастомоз, а при значительном де-

фекте протока — билиодигестивный на отключенной по Ру петле, причем без использования каркаса. Бескаркасные билиодигестив­ные анастомозы накладывают М. Е. Ничитайло и А. В. Скумс (1999). Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) при пересечении протока отдают предпочтение билиодигестивному анастомозу на транспеченочном дренаже, так как после наложения билиобилиарного соустья на дренаже Кера, который удаляли через 6 мес, в последующем развивалась стриктура анастомоза. Мы полностью разделяем точку зрения исследователей, утверждающих, что при узких протоках даже применение прецизионной техники не исклю­чает вероятности стриктуры бескаркасных билиодигестивных ана­стомозов (А. С. Ермолов, 1996; А. А. Шалимов, 1996; А. Е. Борисов и соавт., 2000; М. Mercado et al., 2000). Это обусловлено не только технической сложностью обеспечить достаточную ширину анасто­моза, но и тем обстоятельством, что процесс регенерации ведет к частичному его «сморщиванию» (В. С. Савельев, 1996). Поэтому при панкреатодуоденальной резекции, которую считали показан­ной при одновременном повреждении общего желчного протока, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, холедохоеюноанастомоз мы накладывали на погружном дренаже, играющем роль каркаса. Это упрощало технику вмешательства, предупреждало опасность при формировании передней губы ана­стомоза прошивания задней стенки протока. При полном попереч­ном разрыве общего желчного протока можно его перевязать и наложить холецистоеюноанастомоз, предварительно убедившись, что при перевязке центрального конца холедоха не лигирован также и пузырный проток; такая тактика применена одному из наших больных. В случае перерыва общего печеночного протока, если у хирурга нет достаточного опыта в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей, то следует ограничиться наложением кон­цевой гепатикостомы и после стабилизации состояния пострадав­шего желательно не позже чем через сутки транспортировать его в специализированное отделение, где и будет решен вопрос о сроках реконструктивного вмешательства с учетом тяжести состояния пострадавшего. Концевая гепатикостома как первый этап вмеша­тельства целесообразна и в ситуации, когда оперативное вмеша­тельство производится на фоне общего перитонита. При восстанов­лении пассажа желчи в кишку в поздние сроки с момента травмы безопаснее, надежнее и технически проще накладывать билиоди­гестивный анастомоз на транспеченочных дренажах; смену дрена­жей проводим через 2,5—3 мес, а удаляем спустя 18—20 мес.

Таким образом, наши немногочисленные наблюдения свиде­тельствуют о сложности распознавания повреждений внепеченоч­ных желчных путей даже во время оперативного вмешательства.

При травме желчного пузыря показанием к холецистэктомии являются разрыв пузыря, пропитывание его стенки желчью, вне­брюшинное ножевое ранение, посттравматический холецистит, ог­нестрельное ранение.

Выбор объема операции при травме внепеченочных желчных протоков зависит от характера, уровня, протяженности их повреж­дения, наличия и тяжести травмы других органов панкреатодуоде­нальной зоны, сроков вмешательства, опыта хирурга. При полном перерыве гепатикохоледоха и своевременности операции формиро­ванию полного наружного желчного свища следует предпочесть первичное восстановление пассажа желчи в кишку путем билио­дигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже; при реконструктивном вмешательстве в поздние сроки более надежны билиодигестивные анастомозы на сменных транспеченочных дренажах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гальперин Э. И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?// 50 лекций по хирургии/Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003.— С. 228-234.

Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.— М: Медицина, 1987.— 332 с.

Ничитайло М. Е., Скумс А. В. Лечение больных с повреждениями желчных прото­ков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургичес­кой гепатологии — 1999.— Т. 4.— № 1.— С. 49—55.

Раренко А. С. Закрытые повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей // Хирургия.- 1978.- № 7.- С. 55-58.

«Свежие» повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков // Анналы хи­рургической гепатологии: Матер. VIII Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.- 2000.- Т. 5.- № 2.- С 90-154.

Ятрогенные повреждения в хирургии желчных путей // Анналы хирургической ге­патологии: Матер IV конф. хирургов-гепатологов — Тула, 1996.— Т. 1.— С. 266—314. (Приложение)

Cavaliere P., Camera S., Panero D. et al. Traumatisme ferme de l'abdomen: rapture isolee du cholidoque // Lyon. Med - 1987,- Vol. 83.- № 1.- P. 33-35.

Fartmann E., Kirchner R. Die Versorgung von Gallenwegsund Pankresverletzungen // Chirurg.— 1985.— Vol 56 - № 11.— P 688—694.

ГЛАВА 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Несмотря на то что селезенка хорошо защищена грудной клеткой и окружающими органами, по частоте повреждений при закрытой травме живота она занимает второе (В. М. Шеляховский, В. И. Паш­кевич, 1983), третье (М. И. Кузин и соавт., 1985), а у детей — даже пер­вое место (Г. А. Баиров и соавт., 1982; А. П. Пилипенко-Шапкина, 1987). Селезенка травмируется при ударе о ребра, позвоночник, поч­ку; подвижность органа благоприятствует отрыву связочного аппарата от капсулы селезенки и даже всей сосудистой ножки. Резко возрос­шая частота транспортной травмы в генезе разрыва селезенки — 7% в 1950 г. и 66% в 1980 г. (D. Bergvist et al, 1980) — является причи­ной превалирования у пострадавших сочетанных повреждений, сопро­вождающихся высокой летальностью — от 36 до 57% (Д. В. Усов и соавт., 1983; М. Г. Маноле, И. X. Куцаров, 1988; D. Fry et al., 1980). Частота послеоперационных осложнений также высока — от 18 до 45% (М. П. Павловский, С. Н. Чуклин, 1992; Ю. Г. Шапкин и соавт., 2000; A. Encke, R. Seufert, 1986). Селезенка — один из часто повреждаемых органов при левосторонних торакоабдоминальных ранениях.

Во время оперативных вмешательств на органах брюшной поло­сти частота повреждения селезенки составляет 1,8—3,4% (В. В. Ут­кин и соавт., 1988). Чаще селезенка травмируется при гастрэктомии, резекции желудка, селективной проксимальной ваготомии, когда при тракции за желудок возникают разрывы в области ворот органа. Та­кой же характер повреждения селезенки наблюдается при вмеша­тельстве на левом фланге ободочной кишки, поджелудочной железе и даже при ревизии и осушивании левого поддиафрагмального про­странства (В. П. Петров, Ф. Г. Романенко, 1986; С. А. Афендулов, 1995; I. Nielsen et al., 1984).

Проблема диагностики актуальна преимущественно для повреж­дений селезенки при закрытой травме. У 11,5—27% пострадав­ших, получивших сочетанную закрытую травму живота, при жизни разрыв селезенки не распознается (Г. А. Баиров и соавт., 1983; М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1983). Симптомов, патогно-

моничных повреждению селезенки, нет. Диагностика основывается на клинической картине и данных физикального исследования; большим подспорьем в ней служит информация о механизме трав­мы (К. Zucker et al., 1984).

Клиническая картина закрытой травмы селезенки весьма разно­образна и зависит от тяжести повреждения органа (ушиб, субкапсу­лярный, чрескапсулярный или фрагментирующий разрыв, отрыв органа от сосудистой ножки), времени с момента травмы, наличия повреждений других органов брюшной полости, а также смежных анатомических областей — прежде всего груди.

Боль является наиболее частым симптомом. При изолированном повреждении селезенки боль обычно локальная — в левом подребе­рье или в верхней половине живота. Многие пострадавшие отмеча­ют иррадиацию боли в левое плечо (симптом Кера) или в левую лопатку (симптом Элекера), а для разрыва селезенки считается ха­рактерным симптом «Ванька-встанька», описанный Б. С. Розано­вым (1936). Больной лежит на левом боку, прижав согнутые колени к животу. Если его попросить повернуться на спину или на правый бок, то из-за усилившейся боли он тотчас принимает исходное по­ложение. Иногда больной сидит, и его невозможно заставить при­нять горизонтальное положение, так как при этом он испытывает боли, «стреляющие» в область левой лопатки и плеча. Подобная ир­радиация болей объясняется раздражением кровью окончаний диа­фрагмального нерва и последующим замыканием рефлекторной дуги на проводниках левого плечевого сплетения (М. Э. Комахидзе, 1971; Г. Л. Александрович и соавт., 1986).

Картина внутрибрюшного кровотечения при чрескапсулярных раз­рывах селезенки является ведущей. Следует учесть, что если это не фрагментирующий разрыв и тем более не отрыв селезенки от сосу­дистой ножки, то кровотечение имеет тенденции периодически са­мопроизвольно останавливаться из-за тромбирования разрыва. По­этому возможна тяжелая кровопотеря при относительно удовлетво­рительных показателях гемодинамики за счет «запуска» компенса­торных механизмов (А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). При физикальном исследовании у каждого второго пострадавшего опре­деляется напряжение мышц в левом подреберье, которое имеет тен­денцию распространяться на всю левую половину живота. С такой же частотой встречается симптом Блюмберга — Щеткина. Для па­ренхиматозного кровотечения характерен симптом Куленкампфа — несоответствие между резкой болезненностью живота при пальпа­ции и незначительным напряжением мышц передней брюшной стен­ки. Перкуссия позволяет распознать увеличение размеров селезенки при субкапсулярном разрыве органа, наличие периспленальной ге­матомы, а также внутрибрюшное кровотечение.

Распознать субкапсулярный разрыв селезенки и периспленальную гематому удается и при контрастном исследовании желудка; о травме селезенки свидетельствует вдавление по большой кривизне желудка, ее «зазубренность», смещение желудка вправо. Отмечается

также смещение книзу селезеночного изгиба ободочной кишки, вы­сокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение его подвиж­ности, а иногда и реактивный плеврит с соответствующей стороны (И. 3. Козлов и соавт., 1988; В. Н. Бордуновский, 1997; S. Schorr, I. Danon, 1967; L. Rosoff et al., 1972).

Тяжесть повреждения селезенки достоверно отражают ультразву­ковое исследование и компьютерная томография. Однако компью­терная томография приемлема только для пострадавших со стабиль­ными показателями гемодинамики (О. Bosc et al., 1984; R. Andersson et al., 1986; J. Hager, 1986; E. Wilke et al., 1987; M. McMahon, 1988; I. Chollet, P. Testas, 1989).

Широко используется лапароцентез, хотя лапароскопия, несом­ненно, более информативна (С. 3. Горшков, В. С. Волков, 1976; М. М. Абакумов и соавт., 1989). Для диагностики субкапсулярного разрыва селезенки применяется также ангиография; в процессе ис­следования при необходимости выполняется рентгеноэндоваскуляр­ная окклюзия (Л. С. Зингерман, Т. А. Ахадов, 1986; В. С. Шапкин, В. П. Эсауленко, 1988).

До недавнего времени спленэктомия была единственным мето­дом лечения разрывов и ранений селезенки; основные аргументы для удаления селезенки — обеспечение быстрого и надежного гемо­стаза, абсолютная безопасность ее потери для организма. И лишь за последние 15—20 лет, в связи в расширением знаний о значении селезенки для организма, коренным образом изменилась лечебная тактика при повреждении этого органа. Функции селезенки действи­тельно многогранны: защитная, гемолизирующая, гемопоэтическая, гемостатическая, гемодинамическая, метаболическая.

Защитная функция селезенки заключается в фильтрации крови, фагоцитозе и образовании антител.

Особенно велико значение селезенки в противомикробной за­щите. Она содержит около 30% макрофагов (И. Барта, 1976) и играет роль своеобразного фильтра, обеспечивающего захват и обезврежи­вание микроорганизмов (P. Reinhard, 1982; A. Sibilly et al., 1985; P. Vichard et al., 1985). С помощью этого же механизма селезенка освобождает кровь не только от бактерий, но и от изношенных, со­старившихся эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов; фагоцитоз осу­ществляется в пульпе (М. Э. Комахидзе, 1971).

Продукция антител — одна из важнейших функций селезенки. Будучи одним из ведущих органов иммунитета, селезенка также ак­тивно участвует в образовании специфических иммуноглобулинов и биологически активных пептидов (тафсин, опсонины), стимулирую­щих фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов (М. В. Гри­нев, 1986; В. С. Шапкин, В. П. Эсауленко, 1988; М. Я. Малахова, 2000; Н. Polk, L. Flint, 1983; F. Padova et al., 1985; 1. Seifert et al., 1986). После спленэктомии уменьшается содержание фибронек­тина, резко падает продукция Т-супрессоров, что ведет к изменению соотношения Т- и В-лимфоцитов, угнетению системы фагоцитоза; снижается иммунный ответ лимфоцитов и синтез антител (С. А. Сам­60

сыгин и соавт., 1985; I. Seifert et al., 1986). Поэтому спленэктомия не проходит для организма бесследно — развивается иммунный дефи­цит (W. Bell et al., 1982), что предрасполагает к генерализации ин­фекции и возникновению сепсиса у 0,5—2% взрослых пострадавших и у 4—5% детей (A. Traub, J. Perry, Jr, 1982; G. O'Connor et al., 1986). Сепсис может развиться через любой интервал времени после спленэктомии и сопровождается высокой летальностью — 50—80% (М. Durig, F. Harder, 1986; G. Luna, E. Dellinger, 1987). Велика опас­ность ранних осложнений: поддиафрагмальный абсцесс, панкреа­тит, пневмония, плеврит, нагноение раны (L. Rosoff et al., 1982; G. Carazza et al., 1984; A. Encke, R. Seufert, 1986). Пострадавшие, перенесшие спленэктомию, из-за снижения резистентности организма к инфекции часто болеют респираторными вирусными заболевания­ми, повторными пневмониями, бронхитами, синуситами, ангиной, чему благоприятствует гипертрофия лимфоглоточного кольца и мин­далин. Характерны жалобы на общий упадок сил, снижение рабо­тоспособности, жизненного тонуса, головную боль, головокружение, предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Описанная клиническая картина получила в литературе название постспленэктомический синдром (Р. М. Гланц, М. М. Рожинский, 1973; Н. Л. Кущ и соавт., 1987). Крайне опасно удаление селезенки в дет­ском возрасте, так как несформировавшийся организм лишается су­щественного звена иммунного ответа, на что впервые обратили вни­мание Н. King и Н. Schumacker, Jr (1952).

Неблагоприятные последствия спленэктомии для клеточного и гуморального звеньев иммунитета подтверждают не все ученые (Г. А. Баиров и соавт., 1981; В. В. Горячев, 1983; А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). Это отчасти связано с наличием резидуаль­ной ткани селезенки, которая обнаруживается при сцинтиграфии у 31,2—52% пострадавших, перенесших спленэктомию (S. Alvarez et al., 1987; G. Trombi et al., 1987); реальна положительная роль спленоимплантационного спленоза (В. Ф. Королев, 1981; М. Я. Юдин и соавт., 1989). Последний вдвое чаще выявляется у пострадавших, которым спленэктомия выполнена в связи с тяжелой травмой селе­зенки, причем иммунофункциональная активность спленоза зави­сит от критической массы имплантированной ткани (L. Papastamation et al., 1989). Кроме того, в компенсаторном восстановлении имму­нологических реакций принимает участие весь лимфоидный аппа­рат организма — прежде всего путем гипертрофии миндалин, лим­фоузлов брыжейки кишечника (В. Г. Горячев, 1983). Следует так­же учесть, что аденопатия брыжеечных лимфоузлов после сплен­эктомии может быть причиной болей в животе (Н. Л. Кущ и соавт., 1986).

Помимо дисфункции иммунной системы, спленэктомия иногда ведет к тяжелым нарушениям гемостаза. Развивающийся после нее тромбоцитоз способствует возникновению в раннем послеопераци­онном периоде тромбозов вен нижних конечностей и даже воротной вены, тромбоэмболии легочной артерии (Н. Д. Скуба, М. Д. Дуды-

рев, 1984; L. Rosoff et al., 1972). В отдаленные сроки эти же осложне­ния обусловливаются изменениями не количества, а состояния тром­боцитов (М. Durig, 1985). Желудочно-кишечные кровотечения так­же могут быть следствием тромбоза портальной системы и геморра­гического диатеза (J. Ziemski et al., 1987).

Известна роль селезенки в кроветворении: белая пульпа проду­цирует лимфоциты, красная — мононуклеары, лейкоциты, моноци­ты, тромбоциты. В эмбриональном периоде селезенка участвует и в эритропоэза, и эта способность возвращается к ней уже после рож­дения в случаях недостаточной функции костного мозга (М. Э. Ко-махидзе, 1971). Доказана и гормональная активность селезенки, вли­яющая на функциональную полноценность желудочно-кишечного тракта, печени, костного мозга, желез внутренней секреции и даже головного мозга.

Селезенка участвует в портальном венозном кровообращении, играя роль «амортизатора» портального давления — аналогично функ­ции желчного пузыря в системе желчных путей (Д. Л. Пиковский, 2000). Спленэктомия отягощает течение и исход лучевой болезни (Л. М. Гольбер, 1977), ослабляет процессы детоксикации в гепато­цитах и их энергоснабжение (М. Э. Краковский, 1986). После сплен­эктомии отмечается большая частота злокачественных новообразо­ваний (М. Durig, 1985). Поэтому хирург, удаляя селезенку, никогда не может быть уверен в будущем полноценном здоровье пострадав­шего (А. П. Сорокин и соавт., 1989).

Углубление знаний о функциях селезенки привело к пересмотру лечебных установок при повреждениях органа. Все большее число хирургов стали отдавать предпочтение органосохраняющей тактике. Оказалось, что не любая степень тяжести травмы селезенки предпо­лагает оперативное вмешательство. При поверхностных разрывах, небольшой субкапсулярной гематоме допустима консервативная те­рапия, особенно у детей (Г. К. Бугулов, 1980; Н. Л. Кущ и соавт., 1988; A. Messinger, P. Schreiber, 1985; R. Andersson, 1986; М. Nallathambi et al., 1988). Тяжесть повреждения селезенки уточняется с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Если среди взрослых консервативное лечение возможно у 43—70% пост­радавших (W. Longo et al., 1989; Н. Pachter et al., 1998; К. Cathey et al., 1998), то в детском возрасте — у 63—90% (Th. Baesl, К. Filler, 1985; G. Luna, E. Dellinger, 1987). Ограничение консервативной те­рапией обязывает к соблюдению постельного режима от 4 суток до 2 недель, причем в первые дни необходима активная аспирация из желудка через назогастральный зонд (L. Morgenstern, 1985; W. Longo et al., 1989). По показаниям проводят гемотрансфузии в объеме до 30% ОЦК (G. O'Connor, G. Geelhoed, 1986). Если в течение первых двух дней наблюдения не удается восстановить кровопотерю или воз­никают эпизоды неустойчивой гемодинамики, то больного опериру­ют (К. Zucker et al., 1984; Е. Wiebke et al., 1987). Тяжесть поврежде­ния селезенки отражает прежде всего клиническая картина. Крите­рием для отбора больных, подлежащих консервативной терапии, яв-

ляются устойчивая гемодинамика, отсутствие анемии, стихающая аб­доминальная симптоматика, а также данные ультразвукового иссле­дования или лапароскопии. Согласно сообщению В. М. Розинова и соавт. (2000), из 164 детей с закрытой травмой селезенки органосох­раняющее лечение было показано 158 (96,2%), причем консерватив­ной терапией ограничились при лечении 57 детей (36,1%), примене­ние эндоскопической техники с использованием клеевых компози­ций оказалось эффективно при лечении 94 детей (59,5%), оператив­ное вмешательство потребовалось только 7 (4,4%) пострадавшим.

Оперативный метод лечения повреждений селезенки остается ос­новным для взрослых. Если во время лапаротомии выявляется легкая степень тяжести повреждения селезенки, то при остановившемся кро­вотечении ограничиваются дренированием поддиафрагмального пространства, а при продолжающемся незначительном кровотечении гемостаз достигается аппликацией раны гемостатической губкой «Тахокомб». Для остановки кровотечения используют также коагуля­цию — инфракрасную или горячим воздухом (P. Klaue, 1985), СО₂-ла­зером (В. Н. Кошелев, Ю. В. Чалык, 1996).

Ушивание раны селезенки является наиболее часто применяе­мым органосохраняющим вмешательством (D. Kreis et al., 1987), хотя известно, что добиться остановки кровотечения даже при небольшой травме селезенки сложно, так как из-за слабого соеди­нительнотканного остова швы могут «прорезываться», что со­провождается усилением кровотечения (М. Э. Комахидзе, 1971; А. В. Мелешкевич, 1984). Прошивают рану на всю ее глубину. Чтобы уменьшить опасность «прорезывания» швов и усилить ге­мостатический эффект, предварительно на рану укладывают саль­ник (Е. Г. Григорьев и соавт., 1988), свободный лоскут брюшины (Б. Е. Стрельников, 1975; Е. М. Шушпанов, 1977) или лоскут брюшины на ножке выкраивают из переднебоковой поверхности брюшной стенки — «вколачивание» селезенки (Д. В. Усов и соавт., 1983); используют также консервированную ксеногенную брюшину (В. Н. Бордуновский, 1992). В этих же целях используются круп­нопетлистая створчатая сетка, изготовленная из нитей для сосуди­стого шва (А. В. Мелешкевич, 1984), целлюлоза (D. Kamran, 1983), тефлоновая или коллагеновая прокладка (F. Moore et al., 1984), полимерная пленка (А. Н. Смирнов и соавт., 1984). Спленорафия показана при поверхностных ранах, краевых отрывках, а также при глубоких, но с ровными краями ранах, не проникающих до ворот органа (М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1983; М. Н. Орлов, 1987).

Имеются сообщения об успешном применении клея при повреж­дениях селезенки — как самостоятельном методе или дополнитель­ном к спленорафии при глубоких ранах; предварительно осуществ­ляется временный гемостаз пережатием всей сосудистой ножки (В. Т. Апоян и соавт., 1981; Э. А. Степанов и соавт., 1984; J. Scheele et al., 1984; W. Simma et al., 1987). С целью гемостаза используется также лазерокоагуляция (Ю. Г. Шапкин и соавт., 2000).

Поскольку при повреждениях селезенки кровотечение преиму­щественно артериальное, некоторые хирурги с целью гемостаза, осо­бенно при множественных разрывах или разрывах, проходящих че­рез ворота органа, лигируют сегментарную артерию или основной ствол селезеночной артерии (W. Buntain et al., 1979; P. Klaue, 1985; М. McMahon, 1988). Однако перевязка артерии в области сосудис­той ножки не относится к категории простых манипуляций; не все­гда удается отпрепарировать артерию от вены, а одновременная их перевязка иногда приводит к некрозу селезенки (М. Э. Комахидзе, 1971). Перевязка же основного ствола селезеночной артерии на про­тяжении чревата опасностью некроза хвоста поджелудочной железы (Г. С. Топровер, 1964).

Сегментарный способ резекции селезенки основан на автономном кровоснабжении сегментов (J. Dixon et al, 1980; A. Traub et al, 1982). Показанием к сегментарному способу резекции служат обширные разрывы (ранения) селезенки, отрывы полюсов, повреждение сегмен­тарного сосуда. Чтобы обеспечить доступ к воротам селезенки, пред­варительно рассекают желудочно-ободочную связку, а затем последо­вательно выделяют и лигируют сегментарную артерию, идущую к месту повреждения, и вены. Ишемизированную часть селезенки иссекают. Края раны обшивают кетгутом; иногда приходится обеспечить времен­ный гемостаз пережатием основного ствола селезеночной артерии (F. Moore et al., 1984). Однако сегментарный способ резекции селе­зенки технически сложен, прежде всего из-за топографоанатомиче­ских особенностей расположения органа, вариабельности уров­ня деления селезеночной артерии, количества конечных ее ветвей (М. Э. Комахидзе, 1971; Б. Е. Стрельников, 1975; Е. М. Шушпанов, 1977; Г. К. Бугулов, 1980; В. Н. Бордуновский, 1992; F. Bengard, R. Lim, 1985). Селезеночная артерия в воротах селезенки делится на две (80%) или три (15%) сегментарные артерии первого порядка, которые, в свою очередь, делятся на 2—4 ветви второго порядка; у 60% людей до­полнительно к сегментарным артериям первого порядка имеется еще верхняя полюсная, а у 80% — нижняя полюсная артерия (К. Frede, 1985; С. Duff et al., 1987). Кроме того, следует еще учесть данные А. П. Сорокина и соавт. (1989), согласно которым у 23% исследуемых селезеночная артерия разветвлялась уже внутриорганно.

Выделение сегментарных артерий, их лигирование и последующая резекция селезенки практически невыполнимы при гематоме в обла­сти хвоста поджелудочной железы и тем более на фоне продолжаю­щегося кровотечения из поврежденного органа или его сосудистой ножки, т. е. в наиболее часто встречающихся ситуациях (С. Duff et al., 1987; М. McMahon, 1988). Поэтому заслуживает внимания методика атипичной резекции селезенки, описанная В. В. Дибижевым (1957), которая предполагает удаление части органа с нарушенным вследствие травмы кровообращением. Актуальным остается вопрос: сколько тка­ни селезенки нужно оставить, чтобы обеспечить ее функциональную полноценность? С. Duff et al. (1987) считают необходимым сохранить не менее '/₃, а К. Frede (1985) — '/₄ массы органа; однако у них нет

убежденности в том, что оставшаяся масса — «критическая». Возмож­но, допустима еще большая по объему резекция.

От сберегательной тактики при повреждениях селезенки прихо­дится отказываться при общем тяжелом состоянии пострадавшего, обусловленном сочетанной травмой, тяжелой кровопотерей, а так­же при фрагментирующих разрывах селезенки, повреждении ее со­судистой ножки или ткани в области ворот, продолжающемся про­фузном кровотечении из раны органа; относительным противопо­казанием к органосохраняющей операции считается наличие ране­вого перитонита и разрыв патологически измененной селезенки (Н. С. Епифанов, 1992; F. Bengard, R. Lim, 1985; Н. Roth, 1986; В. Vogt, 1986; S. Olivero et al., 1987).

Целесообразность органосохраняющих операций при травме се­лезенки признана большинством хирургов, однако их широкому вне­дрению в практику препятствует техническая сложность вмешатель­ства, из-за чего ее удается выполнить не более чем у 25% пострадав­ших (С. А. Афендулов, 1995; М. Nallathambi et al., 1988). Немногие хирурги применили сберегательную тактику большему числу боль­ных, как правило, это было ушивание раны.

Сегментарная резекция производится в единичных случаях (В. Н. Бордуновский, 1992; F. Bengard, 1985). Лишь F. Moore et al. (1984) сообщили о 19 сегментарных резекциях, причем они не считали наличие раневого перитонита противопоказанием к орга­носохраняющим вмешательствам.

В настоящее время для ситуаций, когда сохранить селезенку не­возможно, как альтернатива спленэктомии предлагается аутотранс­плантация. С этой целью используют гомогенизированную ткань (R. Seufert, 1986) или фрагменты селезенки (М. А. Сапожникова и соавт., 1987; В. Д. Тихомирова и соавт., 1988; J. Nielsen et al., 1984), которые помещают в сформированный карман большого сальника (В. И. Пашкевич и соавт., 1990; A. Sibilly et al., 1985), забрюшинно (М. И. Кузин и соавт., 1985) в прямую мышцу живота или подкож­ную клетчатку (A. Tricarico et al., 1987), на разволокненую попереч­ную мышцу (И. И. Бачев и соавт., 1990). Учитывая, что, по данным экспериментальных исследований, выживают только перифериче­ские клетки аутотрансплантата, питающиеся путем диффузии, осмо­са и последующего прорастания сосудов из окружающих тканей (С. Ю. Сафаров и соавт., 1983), следует признать аргументирован­ным мнение хирургов, утверждающих, что гомогенизированная ткань более пригодна для реимплантации (А. С. Зверкова и соавт., 1986; М. McMahon, 1988). Вместе с тем есть сообщения (О. Н. Мироненко, М. X. Абакаров, 1985) о том, что при пересадке селезенки в виде тканевой взвеси процессы структурной перестройки хотя и протека­ют быстрее, но объем новообразованной ткани незначителен и даже отмечается тенденция к уменьшению ее в последующем. Многие исследователи утверждают, что пересадка ткани селезенки не вос­полняет полностью функции органа, прежде всего иммунологиче­ские (М. П. Павловский и соавт., 1986; R. Andersson et al., 1986).

Кроме того, с возрастом клетки селезенки теряют способность к имп­лантации (К. Lautering et al., 1987). Существуют и теневые стороны трансплантации. Осложнения, непосредственно обусловленные ауто­трансплантацией селезенки, встречаются в 2—3% случаев (W. Bottcher, R. Seufert, 1985). К ним относится нагноение или асептический не­кроз ткани. Имплантация ткани селезенки между петлями кишок с образованием спленоидов может явиться причиной непроходимости кишечника (В. Ф. Королев, 1981).

Несомненно преимущество органосохраняющих оперативных вме­шательств, при которых не нарушаются кровоснабжение и иннерва­ция поврежденной селезенки. С этих позиций резекция селезенки обеспечивает более высокий уровень иммунологической защиты орга­низма по сравнению с аутотрансплантацией ткани селезенки. Сле­дует, однако, отметить, что регенераторная способность селезенки у человека изучена недостаточно. Имеются лишь единичные сообще­ния, свидетельствующие о такой возможности (L. Morgenstern, 1965, P. Gynzzetta et al., 1987), причем у детей регенераторная активность ткани селезенки оказалась значительно выше, чем у взрослых (М. McMahon, 1988). Разноречивы сведения о регенераторной спо­собности селезенки у животных. Так, по данным М. В. Амиранидзе (1981), после резекции у крыс 50% ткани органа за последующие 30 дней не происходит увеличения оставшейся его части в длину, а в ширину и толщину она даже уменьшается. L. Morgenstern (1965) у собак также не обнаружил регенерации селезенки после ее резек­ции. Напротив, Т. Б. Тимашкевич (1972) утверждает, что селезенка крыс, мышей, морских свинок, собак способна к регенерации, при­чем с возрастанием объема резекции ослабевает способность органа к регенерации. Согласно данным А. Г. Бабаевой и Е. А. Зотикова (1987), репаративная регенерация селезенки неоднозначна у разных животных: у кроликов она отсутствует, у мышей и крыс протекает медленно; в то же время исследователи отмечают, что у отдельных подопытных животных через 3 мес после субтотальной резекции се­лезенки оставшийся участок достигал 90% массы селезенки конт­рольной группы животных.

В регенерировавшей селезенке сохраняется характерное для ин­тактного органа соотношение массы белой и красной пульп, увели­чивается число мальпигиевых телец и наблюдается их гипертрофия, т. е основным способом восстановления массы органа является регенерационная гипертрофия (Т. Б. Тимашкевич, 1972). Существен­ное значение имеет также заселение регенерата клетками из перифе­рической крови (А. Г. Бабаева, Е. А. Зотикова, 1987). Восстановле­нию нормальной морфологической структуры селезенки предшеству­ют тяжелые нарушения микроциркуляции с вторичными некробиотическими изменениями с лизисом лимфоцитов и ретику­лярных клеток (М. В. Амиранидзе и соавт., 1986; М. А. Сапожникова и соавт., 1987).

Таким образом, большинство клиницистов, учитывая многогран­ные функции селезенки, убеждены в необходимости сохранения

поврежденного органа. Однако широкому внедрению органосохра­няющей тактики в практику препятствует техническая сложность вы­полнения сберегательных операций.

Наша клиника располагает 331 наблюдением травмы селезен­ки разрыв селезенки — у 267 человек, ранения — 64 случая (ноже­вые — 58, огнестрельные — 6). У 142 (53,2%) пострадавших с разрывом селезенки травма была сочетанной. О тяжести их состо­яния свидетельствует тот факт, что в среднем на одного больного приходилось по 3 поврежденных анатомических области; чаще трав­мировались грудь (102) и голова (74). Кроме того, при сочетанной закрытой травме живота множественные повреждения органов встречались в 4 раза чаще, чем при изолированной,— соответствен­но 40,1 и 11,7%. Если при сочетанной травме превалирующей причиной разрыва селезенки являлись транспортные происшествия (66,4%) и падение с высоты (14,9%), то при изолированной — избиение (67,1%). Ранения у 52 (81,2%) больных носили торако­абдоминальный характер

Распознавание разрыва селезенки основывалось прежде всего на особенностях клинической картины. Особое значение придавали ус­тановлению факта внутрибрюшного кровотечения, которое при по­вреждениях селезенки имеет отличительные особенности, а именно, даже при значительной травме органа периоды кровотечения и ге­мостаза в ране чередуются. Это обусловлено тампонадой раны сгуст­ками крови, вследствие чего и большая потеря крови не сопровож­дается тяжелыми нарушениями гемодинамики. Так, только у 15% пострадавших с изолированным разрывом селезенки, у которых объем кровопотери превышал 1 л, выявлены расстройства гемодинамики. Напротив, повреждения сосудистой ножки селезенки или прорыв субкапсулярной гематомы сопровождались яркой клиникой гемор­рагического шока. Двухмоментный разрыв селезенки мы наблюдали у 15 (5,6%) больных, причем у 10 пострадавших он возник в течение недели с момента повреждения, у 4 — спустя 8—21 день, а у 1 боль­ного — через месяц Непостоянны и другие симптомы кровотечения в свободную брюшную полость. Так, при кровопотере более 1 л при­тупление перкуторного звука в боковых каналах живота определя­лось только у 61% больных. Еще реже (27%) при таком же объеме кровопотери в первые часы после травмы развивалась анемия. От­носительно редко мы наблюдали симптомы Кера (11,5%) и Элекера (6,8%), что, очевидно, связано с наличием большого контингента пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в тяжелом состо­янии, когда реакция на боль снижена.

Отсутствие отчетливой клиники внутрибрюшного кровотече­ния было показанием к использованию инструментальных методов диагностики, среди которых наиболее доступным, простым и в то же время достаточно информативным является лапароцентез. Не-

обходимость в лапароцентезе возникла у 41 (32,8%) пострадавшего с изолированной и у 56 (39,4%) — с сочетанной закрытой травмой селезенки. Лапароскопию провели 15 больным. Для распознавания субкапсулярного разрыва селезенки 7 пострадавшим применена ан­гиография.

По нашим данным, в течение 6 ч с момента травмы опери­рованы 74,9% пострадавших с ранениями селезенки и только 45,5% пострадавших с разрывом органа из-за поздней обращаемо­сти последних за медицинской помощью. В первые 3 ч пребы­вания в стационаре оперативная активность в обеих группах по­страдавших была примерно равной — 80,2 и 68,4%, несмотря на значительно большие диагностические сложности распознавания разрыва селезенки. Следует еще принять во внимание, что у 15 пострадавших с субкапсулярным разрывом селезенки клиника внутрибрюшного кровотечения развилась в срок от 2 суток до 1 месяца пребывания в стационаре. Проблем в установлении по­казаний к операции при ранениях селезенки не возникало, так как 52 человека из 64 пострадавших имели торакоабдоминальное ранение, распознав которое, хирург обязан произвести оператив­ное вмешательство. У 10 больных клиника внутрибрюшной ката­строфы не вызывала сомнений, а у 3 стала отчетливой после кратковременного наблюдения.

Вопрос о необходимости предоперационной подготовки решался индивидуально, с учетом ведущего патогенетического механизма, обусловливающего тяжесть состояния пострадавшего, и проведен­ной на догоспитальном этапе терапии. При клинике продолжающе­гося внутрибрюшного кровотечения время на противошоковую те­рапию не затрачивалось. До вскрытия брюшной полости осуществ­лялась инфузия кровезаменителей, обладающих гемодинамическим действием, и изотонических растворов кристаллоидов. При лечении острой кровопотери у 179 (67%) пострадавших с разрывом и у 25 (39,1%) — с ранением селезенки использовалась излившаяся в сво­бодную брюшную и плевральную полости кровь. При интенсивном кровотечении к сбору крови приступали и при повреждении полых органов, а целесообразность реинфузии решалась с учетом тяжести кровопотери. Средняя кровопотеря при повреждениях селезенки составляет 2 л, а объем реинфузии — 1,55 л. Однако реинфузия кро­ви еще не решает всех проблем лечения острой кровопотери. Без­возвратная утрата крови неизбежна при массивном внутрибрюшном кровотечении у пострадавших с сочетанной закрытой травмой, при наружной кровопотере — у раненых. Кроме того, переливание боль­ших количеств аутокрови провоцирует развитие гипокоагуляционного синдрома, для профилактики и лечения которого применяли препараты крови, содержащие факторы сгустка.

Оптимальным доступом при повреждениях селезенки считаем срединную лапаротомию. У 10 пострадавших с торакоабдоминаль­ными ранениями с доминирующей клиникой грудного слагаемого травмы корригирующее вмешательство на селезенке произведено при

торакотомии — после расширения раны диафрагмы по типу трансдиафрагмальной лапаротомии.

Органосохраняющие операции удалось выполнить 92 из 267 (34,5%) пострадавших с разрывом и 44 из 64 (68,7%) — с ранением селезенки (табл. 6).

Таблица 6 Объем оперативных вмешательств при повреждениях селезенки

Характер и тяжесть травмы	Спленэктомия	Органосохраняющие вмешательства
Шов раны	Резекция органа	Аппликация раны гемо­статической губкой
Закрытая травма	Изолированный разрыв органа
Сочетанная травма и мно­жественные повреждения органов
Ранение	Изолированное ранение органа
ТАР и множественные по­вреждения органов
Всего больных

У 26 пострадавших при ревизии брюшной полости установлено, что кровотечение из раны селезенки уже остановилось, а количество излившейся крови не превышало 400 мл. В такой ситуации ограни­чивались аппликацией раны селезенки гемостатической губкой, са­нацией брюшной полости и дренированием левого поддиафрагмаль­ного пространства силиконовой трубкой; рецидива кровотечения не наблюдали.

Ушивание раны поврежденной селезенки произведено у 98 боль­ных. Обычно использовали П-образный или узловой шов. Для про­филактики «прорезывания» швов в качестве пластического материа­ла 25 (25,5%) больным применена прядь сальника на питающей ножке.

Крайне сложны для ушивания разрывы в области ворот селе­зенки. Как уже указывалось, такие повреждения возможны не только при закрытой травме живота, но и во время оперативного вмеша­тельства по поводу разнообразной патологии органов брюшной по­лости. Эти разрывы сопровождаются упорным кровотечением, ко­торое редко удается остановить консервативными мероприятиями, а ушивание раны обычно осложняется «прорезыванием» швов или повреждением сосудистой ножки, что ведет к усилению кровоте­чения. Поэтому после длительных безуспешных попыток добиться

гемостаза, когда уже потеряно значительное количество крови, хирург все же вынужден предпринять спленэктомию. Так, по данным С. А. Афендулова (1995), сохранить селезенку при интраопераци­онном ее повреждении удается лишь у 43,9% больных. Более того, некоторые хирурги считают, что если при мобилизации желудка повреждена селезенка, то нужно ее удалить, не надеясь на гемо­статические швы (Н. П. Батян и соавт., 1976). Между тем вынуж­денная спленэктомия повышает травматичность операции, в связи с чем частота послеоперационных осложнений, преимуществен­но гнойных, возрастает до 64%, а летальность достигает 25,6% (М. Durig, U. Neff, 1985).

Последствия удаления селезенки при резекции желудка непред­сказуемы, так как после перевязки левой и правой желудочной, а также левой желудочно-сальниковой артерий культя желудка крово­снабжается главным образом за счет коротких желудочных артерий, отходящих от селезеночной артерии в области сосудистой ножки се­лезенки. После лигирования еще и селезеночной артерии культя же­лудка кровоснабжается только из мелких ветвей нижней пищевод­ной и нижней диафрагмальной артерий, а это может оказаться недо­статочным для питания культи, тем более что нижняя диафрагмаль­ная артерия в 25% случаев отсутствует или начинается от левой желудочной артерии (S. Fell et al., 1983). Поэтому при сочетании резекции желудка со спленэктомией возможен некроз культи желуд­ка (А. С. Лурье, 1971; N. Thompson et al, 1963; S. Fell et al., 1983). В нашей клинике возникло два таких осложнения; оба больных по­гибли. Вот почему чрезвычайно важно, особенно при резекции же­лудка, сохранить поврежденную селезенку. В дальнейшем у 14 боль­ных с повреждением селезенки в области ее ворот гемостаз был до­стигнут с помощью разработанной нами методики шва (рис. 17).

Рис 17 Схема ушивания разрыва в области ворот селезенки 1 — поврежденная

вследствие отрыва желудочно-селезеночной связки селезенка Наложены

серо-серозные швы по большой кривизне желудка, оба конца нити проведены

сквозь селезенку по краям разрыва; 2 — окончательный вид селезенки после

завязывания шва

Методика шва. Накладывается серо-серозный шов по большой кривизне желудка — на расстоянии, соответствующем протяженно­сти кровоточащей раны. Затем оба конца нити сквозным проколом селезенки выводятся на ее диафрагмальную поверхность и завязыва­ется узел — рана селезенки тампонируется стенкой желудка и желу­дочно-селезеночной связкой. Если игла припаяна только к одному концу нити, то первоначально производится сквозной прокол селе­зенки с ее диафрагмальной поверхности на внутреннюю, затем сле­дует серо-серозный шов по большой кривизне желудка и вновь сквоз­ной прокол селезенки.

При тяжелой травме селезенки желательно сохранить хотя бы часть органа, однако выполнить это сложно, особенно на фоне про­должающегося кровотечения. Обычно хирург решается на резекцию селезенки при повреждении ее полюса, когда, временно пережав сосудистую ножку, отсекает в одной плоскости поврежденную часть органа, а гемостаз достигается П-образными швами (В. В. Дибижев, 1957; С. А. Афендулов, 1995). По такой методике мы оперировали 5 пострадавших.

Нами разработан технически легко осуществимый способ резек­ции селезенки, что позволяет расширить показания к его примене­нию (рис. 18).

Способ резекции селезенки. Сосудистая ножка селезенки пережи­мается кровоостанавливающим зажимом, пересекается и лигирует­ся максимально близко к воротам селезенки, чтобы не повредить верхнюю полярную артерию (задняя полюсная, по А. П. Сорокину и соавт., 1989), которая дает ветви ко дну желудка и верхнему полюсу селезенки (М. Э. Комахидзе, 1971). Клиновидно иссекается

Рис. 18. Схема резекции селезенки 1 — поврежденная вследствие закрытой травмы живота селезенка Для наглядности уровня лигирования сосудистой ножки желудочно-селезеночная связка оттянута крючком Фарабефа, пунктиром намечен объем предполагаемой резекции, 2 — оставшаяся после резекции часть селезенки,

раневая поверхность которой имеет вид усеченного конуса, наложение непрерывного шва; 3 — окончательный вид сохраненной части селезенки

поврежденная часть селезенки с оставлением ткани вдоль прикреп­ления желудочно-селезеночной связки. Сохраненная часть селезен­ки хорошо кровоснабжается, о чем свидетельствуют обычный ее цвет и пульсирующее кровотечение из раневой поверхности. Ге­мостаз обеспечиваем наложением непрерывного обвивного шва атравматичной иглой, что позволяет легко сблизить края селезенки, раневая поверхность полностью закрывается и дополнительной ее перитонизации не требуется. Разработанная нами техника резекции селезенки применена 7 пострадавшим с разрывом селезенки на фоне продолжающегося кровотечения Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно Приводим наблюдение.

Больной С, 16 лет, поступил в отделение сочетанной травмы 29 01 88 г через 15 ч с момента травмы упал, катаясь с ледяной горки В течение ночи беспокоили боли в животе, утром боли усилились, наблюдался кратковременный коллапс Состояние средней тяжести, бледен Пульс 120 уд /мин, АД 120/70 мм рт ст Живот обычной конфигурации, болезненный в левой половине Перитонеальных симпто­мов нет В левом подреберье пальпируется образование без четких границ Выяв­ляется притупление над отлогими местами живота Анализ крови эритр — 3,7х10¹², Hb — 113 г/л, Ht — 35%, лейк — 24,6x10⁹ Диагноз закрытая травма живота, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение Оперирован

Верхняя срединная лапаротомия В свободной брюшной полости 1600 мл жид­кой крови и 300 г сгустков Установлено, что имеются субкапсулярная гематома селезенки, поперечный разрыв органа по внутренней поверхности с переходом на ворота, продолжающееся кровотечение Пережата, пересечена и лигирована ножка селезенки Клиновидно иссечена поврежденная ткань с оставлением участка вдоль прикрепления желудочно-селезеночной связки 7,0x2,0 см Из раневой поверхности сохраненной части селезенки наблюдалось артериальное кровотечение, которое ос­тановлено наложением обвивного кетгутового шва на атравматической игле Дре­нировано поддиафрагмальное пространство За время операции реинфузировано 1600 мл крови, донорская кровь не переливалась Послеоперационный период протекал благоприятно Выписан из клиники через 12 дней Проведенные с помощью ультразвукового метода и сцинтиграфии исследования показали, что резецирован­ная селезенка хорошо регенерирует (рис 19 и 20), изучение иммунологического фона подтвердило восстановление функциональной полноценности органа

А В

Рис. 19. Эхограмма селезенки больного С через 2 года после субтотальной резекции А — продольный скан, В — поперечный скан Селезенка 10,6x6,1 см, ткань органа гомогенная, мелкозернистая, средней эхогенности

Рис 20 Гепатолиеносцинтиграмма того же больного через 2 года после резекции селезенки А — передняя проекция, В — задняя проекция На передней поверхности изображение печени, положение ее обычное, размер 16x12x19 см, контуры нечеткие, контрастна Распределение радиофармпрепарата диффузно-неравномерное На задней проекции изображение печени и селезенки, селезенка расположена обыч­но, размер 11x6 см, контуры нечеткие, форма бобовидная, распределение радиофармпрепарата неравномерное

Следует отметить, что из 134 пострадавших, которым произведе­ны органосохраняющие вмешательства, 85 (63,4%) имели сочетан­ную травму или множественные повреждения органов брюшной по­лости, причем у 11 из них была нарушена целостность желудочно-кишечного тракта, а у больных, перенесших резекцию селезенки по разработанному нами способу, исходная кровопотеря составляла в среднем 1450 мл.

Отсутствие возможности проведения в клинике морфологичес­ких, а также достаточного количества иммунологических исследова­ний стало основанием для постановки эксперимента, тем более что репаративная регенерация резецированной селезенки изучена недо­статочно.

Регенераторная и функциональная способность селезенки, на­правленная на поддержание иммунологического гомеостаза, изуче­на нами на 150 крысах-самцах смешанной популяции, массой 180— 200г, содержащихся в виварии на обычном рационе. Животные раз­делены на 6 групп: 1-я группа — интактные крысы (9); 2-я — крысы после лапаротомии и пальпации селезенки (23); 3-я — крысы, пере­несшие резекцию ³/₄ селезенки (38); 4-я — то же, но с введением спленина в послеоперационном периоде (10); 5-я — спленэктомированные крысы (38); 6-я группа — то же, но с введением спленина в послеоперационном периоде (32).

Операция проводилась под эфирным наркозом срединной лапа­ротомией. Сохранялась проксимальная часть селезенки с питающи­ми ее сосудами, проходящими в желудочно- и диафрагмально-селезеночной связках.

Крыс «забивали» декапитацией через 2 недели, 1,5 и 3 мес после операции (с полным забором крови). Изучались масса животных и оставшейся части селезенки, морфология селезенки и тесты, отра­жающие состояние иммунологического статуса, а именно: число антителообразующих клеток (АОК) в селезенке, синтезирующих IgM,— по методу К. Jerne, A. Nordin (1983), гемагглютинирующие антитела по реакции гемагглютинации (К. Мальберг, 1987), фагоцитарная ак­тивность нейтрофилов (Д-фагоцитоз), фагоцитарное число и фаго­цитарный индекс (Р. В. Петров, 1984), проводился анализ лейкограммы. Для морфологических исследований материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин; срезы окрашивали гемотоксилином и эозином.

Спленин применяли из расчета 0,25 мг/кг внутримышечно, 2 инъекции в сутки в течение 6 дней после операции (М. Э. Краков­ский, 1986).

Спленэктомия у лабораторных животных сопровождалась высо­кой летальностью. Из 70 крыс, подвергнутых спленэктомии, погиб­ли 48 (68,6%), причем у 34 смерть наступила на 4—7-й день после операции, что исключает роль шока и анестезии как причины смерти; еще 8 животных погибли на протяжении второй недели, 6 — в более отдаленные сроки. Нами не выявлена терапевтическая эф­фективность спленина у спленэктомированных животных: из 38

крыс, не получавших в послеоперационном периоде препарат, погибло 26 (68,4%), а из 32 крыс, которым вводился спленин,— 22 (68,7%). Из 23 крыс, которым выполнена только лапаротомия, погибли 2 (8,6%), а из 48 животных после субтотальной резекции селезенки — 3 (6,2%), т. е. летальность в этих двух группах жи­вотных оказалась практически равной и значительно ниже, чем у крыс с удаленной селезенкой.

Через 2 недели после резекции селезенки масса оставшейся ее части уже возросла вдвое: у крыс, которым не вводился спленин,— на 193,3%, а у получавших препарат — на 210,4%. Морфологические исследования показали, что это связано с выраженным полнокрови­ем, отеком и «разрыхлением» стромы органа в раннем послеопера­ционном периоде (рис. 21).

Рис. 21. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска гемотоксилином и эозином х 160; отек, полнокровие, «разрыхление» стромы, красной пульпы

Встречались лимфоидные фолликулы разных размеров: крупные гипертрофированные с широкими центрами размножения, средние, а также очень много мелких (рис. 22). Характерным для этого срока было «разрыхление» маргинальных и расширение парафолликулярных зон, выраженное полнокровие красной пульпы (рис. 23).

Имеет место оживленная макрофагальная реакция — макрофаги содержат крупные глыбки бурого пигмента, наряду с макрофагами встречаются лейкоциты; в красной пульпе — обилие незрелых и зре­лых плазматических клеток. Синусы нередко оказывались расши­ренными и в них обнаруживались различные клетки: лимфоциты, лейкоциты, макрофаги (рис. 24).

Инфильтрация лейкоцитами отмечалась и в капсуле селезенки. В последующий месяц масса селезенки не только не увеличилась, но

Рис. 22. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска гемотоксили-ном и эозином х240; гипертрофия фолликула, широкий центр размножения

Рис. 23. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска гемотоксилином и эозином х160; скопление лейкоцитов и макрофагов в синусах и красной пульпе

даже несколько уменьшилась. В ткани селезенки уже преобладали крупные фолликулы с отчетливо сформированной структурой, а в красной пульпе — зрелые плазмоциты и макрофаги. Парафолликулярные зоны оставались широкими и обильно инфильтрированны­ми лейкоцитами, лимфобластами, плазмобластами (рис. 25). Через

Рис. 24. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска

гемотоксилином и эозином х160; расширение парафолликулярных зон вокруг

крупных и средних фолликулов (В-зоны)

Рис. 25. Селезенка крысы через 1,5 мес после резекции: окраска гемотоксилином и эозином х160; крупный фолликул, расширение В-зоны, содержащей лимфоциты,

плазмоциты

3 мес масса субтотально резецированной селезенки увеличилась с 146,2±19,5 до 362,6+17,0 мг, т. е. более чем в 2 раза (рис. 26). Струк­тура селезенки к этому времени полностью восстановилась: фолли­кулы сформированы по типу зрелых, отчетливо различимы цент­ральная артериола, а также В- и Т-зоны (рис. 27). У крыс, которым

Рис 26 Селезенка крысы через 3 мес после резекции

Р и с 27 Селезенка крысы через 3 мес после резекции окраска гемотоксилином и эозином х160, зрелый фолликул

после резекции селезенки вводился спленин, динамика морфологи­ческих изменений регенерата была без существенных особенностей.

У крыс контрольной группы, перенесших лапаротомию и пальпа­цию селезенки, по прошествии 2 недель обнаружено умеренно выра­женное полнокровие пульпы — в большей степени синусов. Для крас­ной пульпы было характерно равномерное распределение макрофа­гов, нагруженных бурым пигментом; количество плазмоцитов умерен­ное. Встречались фолликулы различных размеров с отчетливой структурой. Капсула несколько утолщена и инфильтрирована неболь­шим количеством лейкоцитов и макрофагов, под капсулой видны тяжи вытянутых клеток — созревающих фибробластов. Через 1,5 мес фол­ликулы имели свойственную им структуру, а клеточный состав крас­ной пульпы был обычный: лимфоциты, макрофаги, зрелые плазмо­циты; отмечалось огрубение стромы и утолщение трабекул. Исследо­вание селезенки с интервалом в 3 мес после операции выявило нор­мальное ее строение; сохранялось небольшое утолщение капсулы и трабекул. Красная пульпа содержала активные макрофаги, лимфоци­ты, обилие плазмоцитов с характерной для этих клеток структурой.

Наиболее информативными тестами, отражающими защитную функцию селезенки, являются определение содержания антител в крови и определение антителообразующих клеток непосредственно в ткани органа. Уже только лапаротомия и пальпация селезенки спо­собствовали увеличению содержания антител — через 1,5 мес после вмешательства с 4,88±1,01 до 8,04+0,34 (Р<0,05). Последующее незначительное уменьшение количества антител — до 7,40±0,96 — не выходит за допустимые границы вариабельности их концентра­ций. Особый интерес представляет динамика содержания антител после резекции селезенки. Если их нормальную концентрацию че­рез 2 недели после резекции можно объяснить циркуляцией в крови антител, выработанных еще до операции, а также вследствие реак­ции всей макрофагальной системы, включая и оставшуюся часть орга­на, то возросший уровень антител спустя 3 мес свидетельствует о восстановившейся функциональной активности регенерировавшей ткани селезенки. Правомочность такого заключения подтвержда­ется сравнительными исследованиями, проведенными у крыс с удаленной селезенкой. В этой группе животных через 3 мес после спленэктомии отмечено резкое уменьшение содержания антител — с 4,88+1,01 до 3,25+1,17(Р<0,05). Это свидетельствует о том, что полностью возместить утраченную функцию селезенки в поддержа­нии иммунологического гомеостаза макрофагальная система живот­ного не в состоянии.

Количество антителообразующих клеток на 1 млн. ядросодержащих клеток ткани резецированной селезенки через 2 недели после операции соответствовало их содержанию у животных контрольной группы; в более отдаленные сроки количество антителообразующих клеток оставалось в пределах нормы, что возможно только при адек­ватном кровоснабжении регенерата, благодаря чему пульпа не заме­щалась рубцовой тканью.

Об активном участии регенерата селезенки в поддержании имму­нологического статуса животных свидетельствовал и тот факт, что резекция селезенки не повлекла за собой нарушения фагоцитарной функции нейтрофилов, тогда как у крыс, перенесших спленэкто­мию, она достоверно снижалась уже через 2 недели и не восстанав­ливалась полностью к 3 мес. После резекции селезенки существенно не изменилась и лейкограмма, а спленэктомия повлекла за собой нейтропению, моноцитоз и эозинофилию. Снижение количества эритроцитов мы отмечали только у крыс с удаленной селезенкой. Спленин не повышал функциональную и регенераторную активность резецированной селезенки и не стимулировал работу макрофагальной системы у животных, перенесших спленэктомию.

Послеоперационный период протекал с осложнениями у 63 (19%) больных: у 48 (18%) — с разрывом и у 15 (23,4%) — с ранениями селезенки Несомненно, частота возникновения осложнений была обусловлена тяжестью травмы Так, после спленэктомии по пово­ду изолированного разрыва селезенки осложнения наблюдались у 13 (16,7%) из 78 оперированных, а среди пострадавших с сочетанной закрытой травмой и множественными повреждениями органов брюш­ной полости — у 35 (36,1%) из 97, т. е. в 2 раза чаще. Осложнения после органосохраняющих вмешательств развились лишь у 2 (4,3%) из 46 больных с изолированным разрывом селезенки и у 14 (31,1%) из 45 пострадавших с сочетанными повреждениями. При ранениях селезенки послеоперационные осложнения также отмечены только среди пострадавших с торакоабдоминальными ранениями и множе­ственными повреждениями органов, причем из 20 перенесших сплен­эктомию они развились у 10 (50%), а после органосохраняющих опе­раций — у 8 (20,5%) из 39. Частота гнойных осложнений после сплен­эктомии и органосохраняющих вмешательств оказалась равной, со­ответственно, 16,2 и 19,4%.

У 30 (9,1%) пострадавших в связи с развившимися внутрибрюш­ными осложнениями потребовалась релапаротомия. Наиболее частым показанием к релапаротомии являлась ранняя спаечная непроходи­мость кишечника (8 наблюдений), основной причиной которой была недостаточно тщательная санация брюшной полости. Внутрибрюш­ное кровотечение (у 7 больных) чаще являлось следствием перевязки всей желудочно-селезеночной связки одной лигатурой, которая вскоре «соскальзывала» У одной пострадавшей первичное вмешательство выполнено по поводу прорыва субкапсулярной гематомы селезенки, что сопровождалось массивным кровотечением; разрыв ушит. В свя­зи с тем, что рана селезенки не была прошита на всю глубину, в пос­леоперационном периоде возобновилось кровотечение Во время ре­лапаротомии произведена резекция селезенки по разработанной нами методике. Еще у 1 больного мы наблюдали кровотечение из культи сосудистой ножки. У 5 человек с разрывом селезенки из-за недоста­точной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлены повреждения еще и других органов: отрыв сегмента под­вздошной кишки от брыжейки — на фоне спаечного процесса; ушиб

желчного пузыря с последующим развитием посттравматического деструктивного холецистита; внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, отрыв прилоханочного отдела мочеточника; разрыв левой почки Под­диафрагмальный абсцесс у 3 больных явился следствием неполноцен­ного гемостаза и у 2 — травмы хвоста поджелудочной железы В кли­нику из районов области поступили 4 больных с желудочно-плевральными свищами, развившимися после спленэктомии. Поэтому после удаления селезенки необходимо убедиться в целостности большой кривизны желудка, показана перитонизация большой кривизны по линии прикрепления желудочно-селезеночной связки

Погибли 43 (13%) пострадавших: при разрыве селезенки — 36 (13,5%), ранениях — 7 (10,9%). Все умершие имели сочетанную травму или множественные повреждения органов. Об исходной тя­жести состояния этого контингента пострадавших свидетельствует тот факт, что 2 умерли вскоре после госпитализации и диагноз у них при жизни не был верифицирован, 9 человек умерли во время опе­рации, 12 — в ближайшие часы после вмешательства. Непосредствен­ной причиной смерти 20 пострадавших были травматический шок и массивная кровопотеря, 9 — тяжелая травма головы, 3 — груди, a 11 — послеоперационные осложнения, перитонит — 4, пневмо­ния — 4, печеночно-почечная недостаточность — 3.

Тяжесть состояния пострадавших в значительной мере определя­лась объемом кровопотери, которая несомненно значительно выше при сочетанной травме — не только вследствие большего разрушения селезенки и возможного повреждения других паренхиматозных орга­нов, а следовательно, и более тяжелого кровотечения в брюшную по­лость, но также и в плевральную, забрюшинное пространство, мягкие ткани конечностей. Летальность при кровопотере до 1 л составила 1,8%, от 1 до 3 л — 13,5%, свыше 3 л — 50%. Именно объемом и ин­тенсивностью кровотечения объясняется такой, казалось бы, парадок­сальный факт, что летальность среди оперированных в первые 6 ч с момента травмы выше (23,7%) в сравнении с оперированными в бо­лее поздние сроки (7,3%), т. е. при профузном кровотечении постра­давшие редко живут дольше 6 ч, и только ранняя операция является реальным шансом на благоприятный исход.

По нашим данным, при закрытой травме селезенки летальность после спленэктомии составила 19,5%, органосохраняющих вмеша­тельств — 5,7%, при ранениях — соответственно 36,4 и 6,2%. Однако утверждать, что благодаря только органосохраняющим операциям удалось в несколько раз снизить послеоперационную летальность, невозможно, так как это не сравнимый по тяжести травмы контин­гент больных.