Психологические основы психотерапии

Развитие здравоохранения в нашей стране в последнее время характеризуется все более широким использованием в медицинской практике психотерапии как специфической и эффективной формы воздействия на психику человека в целях лечения и сохранения его здоровья.

Для понимания особенностей становления и развития отечест­венной психотерапии большое значение имеет учет ее исторических предпосылок. Уже в дореволюционные годы она строилась на прог­рессивных позициях выдающихся русских врачей - С.П. Боткина, И.Е. Дядьковского, В.Я. Мудрова, А.И. Яроцкого и других. Важный вклад в развитие отечественной психотерапии был внесен трудами В.М. Бехтерева. В то же время основанные на концепциях фрейдиз­ма, а затем неофрейдизма, экзистенциализма и бихевиоризма, пси­хотерапевтические направления, получившие столь широкое разви­тие в странах Западной Европы и Америки, не оказали сколько-нибудь существенного влияния на формирование отечественной психотерапии. Российские психотерапевты исходят из того, что задачи, решаемые психотерапией в комплексном лечении различных групп заболеваний, определяются материалистическими представле­ниями об участии психического фактора в их патогенетических механизмах. Не случайно поэтому наиболее разработанной концеп­цией психотерапии у нас является система патогенетической пси­хотерапии неврозов: психогенных заболеваний человека, в возник­новении и развитии которых: психическому фактору принадлежит определяющая роль, - созданная в Санкт-Петербургском психонев­рологическом институте им В.М. Бехтерева В.Н. Мясищевым, его учениками и последователями.

Психотерапия в качестве метода лечения выступает прежде все­го как общемедицинская дисциплина. Однако в связи с ярко выражен­ным интердисциплинарным характером этой области, развивающейся на стыках медицины, физиологии, психологии, социологии, педагогики и других наук, в развитии ее теории и практики сегодня прини­мают участие не только врачи, но и психологи, социологи и другие специалисты, чему способствует экспансия психотерапии и ее методов во внеклиническую среду - ее теория и практика все шире привлекаются к решению не только лечебных, но и психогигиенических и психопрофилактических задач.

Этим обусловливается актуальность важнейшего для медицинской теории и практики раздела медицинской психологии, который может быть определен как «психологические основы психотерапии». Задачей его является разработка психологической версии психотерапии.

Психологические основы патогенетической психотерапии. Основные положения патогенетической психотерапии были сформулированы еще в 30-40-х годах на основе учения об отношениях, одним из фундаментальных положений которого является понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Отноше­ние представляет собой активную, избирательную и сознательную связь индивида с реальной действительностью, а личность - целостную организованную систему таких связей. Столкновение особо значимых отношений личности с противоречащими им обстоятельствами жизненной ситуации может вести к срыву высшей нервной деятельности, клинически представляющему собой различные формы психогенных заболеваний.

Патогенетическая психотерапия является основной системой каузальной, т.е. причинной, психотерапии при неврозах, использующейся в нашей стране. Целями и задачами её являются: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования его системы отношений;

2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния и симпоматики;

3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его систем отношений и его заболеванием;

4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет к улучшению субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Многообразие целей, которые ставит перед собой врач при про­ведении патогенетической психотерапии, обусловливает чрезвычай­ную многогранность и сложность психотерапевтического процесса, осно­вой которого является взаимодействие личности врача и личности больного.

Поведение больного, его действия и поступки, будучи детерми­нированными событиями настоящего или прошлого, могут стать понят­ными психотерапевту только при тщательном и последовательном изу­чении истории жизни пациента. Однако одного понимания врачом пси­хогенеза невроза, естественно, недостаточно для успеха психотерапии. Оно выступает только как необходимое условие для осознания механиз­мов развития болезни самим больным.

Следует отметить, что достижение осознания больным психоло­гических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом - в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, наличие которых и делает возможным необходимую перестройку личности на основе поло­жительных внутренних ресурсов. Возникновение этих переживаний обес­печивается существованием психотерапевтического контакта, в основе которого лежит абсолютное доверие не только к профессиональным, но и к личностным качествам психотерапевта, вера в его искреннюю заинтересованность, его готовность и способность понять интимные переживания больного и оказать ему помощь. Наряду с этим позиция и поведение психотерапевта не должны быть излишне директивными: психотерапевт должен избегать давать категорические указания, реко­мендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, т.к. такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у боль­шинства больных тенденцию ухода от принятия решений и вместо желае­мого результата /повышение самостоятельности и активности личности/ ставит больного в отношения зависимости от психотерапевта.

Только при активном участии самого больного в процессе психо­терапии им объективно оцениваются его прошлые поступки и осознаются неправильные жизненные позиции. Критическая оценка истории своей жизни, производимая совместно с врачом, самокритическое отношение больного к себе, к своим поступкам в прошлом и настоящем помогают ему уже разумно, а не аффективно осознать и разрешить сложившийся у него психологический конфликт и найти рациональный выход из него.

На завершающих этапах патогенетической психотерапии возрастает активная роль врача, вооруженного результатами анализа жизненной истории больного, в реконструкции нарушений системы его отношений. О таком характере психотерапии, граничащем с перевоспитанием, пи­сали Бехтерев, Ганнушкин, К.И. Платонов и др.

Перечисленные цели патогенетической психотерапии отнюдь не соответствуют фазам психотерапевтического процесса, и их выделение является в значительной степени условным. Зачастую начинающие психотерапевты не отдают себе в том отчета и после сбора анамнеза /«изучения личности»/ пытаются директивным образом перейти к «перестройке системы отношений», что, естественно, оказывается неэффективным либо дает лишь кратковременный эффект, создающий иллюзию излечения. Реально же достижение всех этих целей начинает осуществляться с самого начала психотерапевтического процесса и может происходить более или менее синхронно. Основным инструментом психотерапевта в этом методе является интерпретация связей между состоянием больного, его жизненной ситуацией и особенностями его системы отношений и мотивации. Интерпретация эта может осуществляться как прямым образом, так и гораздо чаще косвенно - в виде воп­росов, замечаний и т.д. Одна из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы возможно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходящих в значимых личностных структурах больного: его самооценке, системе его социального восприятия и т.д. - с тем, чтобы его интерпретации не были ни слишком преждевременными /когда больной еще не готов к их принятию/, ни запоздавшими вследствие этого в значительной степени потерявшими свою психотерапевтическую эффективность.

Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача не ограничивается задачей максимально способствовать осознанию больным психогенеза заболевания. Успех психотерапии во многом определяется активной позицией врача, обеспечивающей изменений системы отношений больно­го в целом, изменение в широком плане его жизненных установок, которые привели и в будущем могут приводить к развитию заболева­ния, что существенно также для профилактики его рецидивов.

Групповая психогенетическая психотерапия. Из патогенетического учения вытекает важное следствие, согласно которому внутренняя конфликтность больного неврозом и его неразрешенная эмоциональная проблематика находят свое выражение и в нарушении отношений с ближайшим социальным окружением: вследствие искажений в области социального восприятия /возникших в результате нарушения самооценки/ больной неверно истолковывает мотивацию партнеров по общению, не­достаточно адекватно реагирует на возникающие межличностные ситуации, все его внимание сосредоточивается не на разрешении реальных проб­лем, а на сохранении представления о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и в глазах окружающих. Понимание этого межличностного аспекта невротических нарушений позволило использовать патогенетический метод не только в индивидуальной, но и в групповой форме.

Не касаясь всех работ, в которых рассматривались проблемы групповой психотерапии, укажем лишь на те из них, в которых в большей или меньшей степени как в теоретическом, так и в практическом аспектах авторы стремились к достижению целей патогенетической групповой психотерапии: Л. Гройсман, Н.В. Иванов, С.С. Либих, Б.Д. Карвасарский, В.А. Мурзенко, Г.Л. Исурина и др.

Основная предпосылка возможности групповой патогенетической психотерапии состоит а том, что в психотерапевтической группе /в данном случае условно рассматриваемой как модель «естественных» групп - производственной, семейной, дружеской/ участники ее ведут себя приближенно к реальной жизни: продуцируют конфликты, вступают с остальными участниками в отношения того же типа, пользуются привычными для них «приемами» с целью достижения желательной для них позиции и положения в коллективе и т.д. Достижение осознания психологических механизмов болезни в условиях групповой психоте­рапии ускоряется и облегчается тем, что больной может наглядно увидеть причины своих конфликтов и, следовательно, искажения своего социального восприятия в живом эмоциональном общении, понять при­чины своего поведения не только «когда-то и там», как в случае индивидуальной психотерапии, но и «здесь и теперь».

Групповая психотерапия может происходить как в больших /25-30 человек/, так и в малых /10-12 человек/ группах, закрытого /все участники группы одновременно начинают и заканчивают лечение/ и открытого /по мере выписки одних больных на их место поступают другие/ типов. Опыт показывает, что оптимальной является группа гомогенная в этиопатогенетическом отношении /важность психогенного фактора в этиопатогенезе заболевания / и гетерогенная в прочих /форма невроза, синдром, пол, возраст/. Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях для групповой психотерапии /исключая очень низкий интеллект/. С другой стороны, существует ряд требований к подбору и комплектованию групп /например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастной акцентуацией характера; из боль­ных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомо­генные в отношении возраста группы и т.д./. Частота групповых за­нятий может быть различной - от одного раза в неделю до ежеднев­ных - и определяется возможностями и направленностью отделения. Оптимальная длительность каждого занятия - 1-1,5 часа. Желатель­но, чтобы групповые занятия происходили строго по расписанию, в одном и том же помещении и длились четко определенное время.

Для обеспечения эффективности процесса групповой психотера­пии, как и в индивидуальной, одной из основных задач психотерапев­та является создание условий, обеспечивающих открытое и искреннее выражение членами группы своих эмоциональных реакций, являющихся конкретными проявлениями их невротических проблем и конфликтов. Поэтому задачей первостепенной важности является создание в груп­пе атмосферы безусловного доверия, уважения и непринятия группой каж­дого из ее участников, независимо от особенностей его личности и поведения, поскольку, по словам Мясищева, личность является не только реальностью, но и потенциалом, «причем потенциал всегда скрыт – латентен». Принятие этого принципа позволяет в психотера­певтической ситуации отделить отношение к больному - участнику группы - от оценки его поведения /которое может и должно изменить­ся/, отказаться от оценочных суждений и заменить их готовностью к пониманию, ориентироваться на будущее, на то, чем человек может стать, независимо от того, каким он выглядит и как ведет себя сегодня. Создание атмосферы доброжелательности, понимания и готов­ности к помощи ведет к изменению самооценки, отношения к другим членам группы и восприятия их. Одновременно с этим начинают форми­роваться чувство принадлежности к группе, переживание «мы», чувст­во сплоченности - для отдельных участников, может быть, впервые в жизни. Такая атмосфера позволяет члену группы не только открыто и искренне выражать свои чувства и переживания по отношению к другим участникам и событиям, происходящим в группе, но и конструктивно воспринимать и перерабатывать их критику в свой адрес критику, которую в иных условиях он был бы склонен воспринять весьма болезненно или отвергнуть как необоснованную.

Чрезвычайно ответственной задачей психотерапевта является также создание в группе обратной связи между каждым из членов группы и всей группой. Благодаря ее наличию участник группы по­лучает информацию я том, какие эмоциональные реакции вызывает у окружающих его, поведение, как он воспринимается ими, в каких случаях его понимание эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватным и влечет за собой столь же неадекватную патогенную эмоциональную реакцию. Обратная связь предоставляет участнику группы возможность понять и оценить значение собственной роли в характерных для него межличностных конфликтах, что является необходимым условием для коррекции его поведения и эмоциональных реакций. Группа же предоставляет ее участникам возможность проверки реальностью тех новых форм переживания и поведения, которые вырабатываются в процессе психотерапии.

Основной формой групповых занятий является групповая дискуссия, в ходе которой участники группы вступают между собой в вербальное и эмоциональное взаимодействие. Психотерапевт же высту­пает не столько как руководитель, сколько как своеобразный катали­затор, задачами которого являются вскрытие эмоционального подтекста дискуссии /опреде-ляемого отношениями между участниками группы/ и недирективное ориентирование группы на обсуждение этой проблема­тики. Конкретно /в зависимости от актуальной ситуации в группе/ это обсуждение может концентрироваться на структуре лидерства в группе, позиции, занимаемой отдельными участниками, наличии под­групп и причинах их возникновения, функции тех или иных форм по­ведения отдельных членов и пр. При этом терапевтически необходи­мым является сочетание обсуждаемой проблематики с аналогичной проблематикой участников группы в их реальных жизненных ситуациях. Не всегда целесообразно заранее планировать проблематику дискус­сионного группового сеанса - она определяется эмоциональной си­туацией группы в данный момент, и задача психотерапевта состоит в том, чтобы правильно понять эту ситуацию и в случае необходимос­ти проявить достаточную гибкость и пластичность в определении темы дискуссии, наиболее оптимальной для группы в данное время.

Кроме дискуссии, в групповой психотерапии используются также различные методики недискуссионного типа, в том числе и невербальные. Важное место среди них занимает методика разыгрывания участ­никами группы различных ситуаций /имевших место в действительности или воображаемых/. Функция ее состоит, в первую очередь, в предоставлении группе дополнительного материала, необходимого для понимания проблематики отдельных участников или всей группы. Применяется она чаще всего в ситуациях, когда для больного ока­зывается затруднительной вербализация тех или иных эмоций, когда факты, о которых он рассказывает, представляются недостаточно убедительными или противоречивыми, когда обнаруживается тенденция к преувеличенно «интеллектуализированному» решению проблемы и т.д. Помимо воспроизведения характерных ситуаций с лицами из ближайшего окружения больного /супругом, родителями, сотрудниками по работе/, используются такие варианты методики, как «обмен ролями» /двое участников группы в разыгрываемой сцене исполняют роли друг друга, стараясь вчувствоваться в переживания партнера и уви­деть себя его глазами/. «Двойник» /один из участников в процессе игры высказывает вслух те мысли и чувства, которые, по его мнению, наличествуют у партнера в данную минуту/, «предвидение будущего» /монолог или сцена, относящиеся к воображаемому времени, когда больной избавится от своего заболевания/. Использование этой ме­тодики, помимо своей основной функции, способствует также эмоцио­нальному отреагированию и тренировке новых форм поведения. Обяза­тельным компонентом всякой разыгрываемой ситуации является обсуждение группой с вербализацией тех эмоций, которые она вызвала у отдельных членов группы, обсуждением степени выраженности и содер­жания проявившихся проблем участников разыгранной сцены.

В качестве невербального варианта этой методики можно рассмат­ривать психогимнастику, при которой главным средством коммуника­ции является двигательная экспрессия. Эта форма психотерапии тре­бует от участников группы выражения эмоций с помощью мимики, пантомимики, манипулирования предметами. Обычно участникам предла­гается какая-либо конкретная тема: выразить отношение к себе, к группе, показать, каков я и каким хотел бы быть, каким меня видят люди, мои неосуществленные мечты, мои опасения и надежды и т.п. Некоторые задания предназначены для двух и более участников. После выполнения задания поочередно всеми членами группы происходит обсуждение в том же направлении, что и при предыдущей методике.

Материал для дискуссии предоставляют также проективные рисунки, выполняемые каждым из участников на общую для всех тему /ана­логичные темам психогимнастики/, и впечатления от музыкальных произведений, прослушиваемых на сеансах музыкотерапии.

В практике групповой психотерапевтической работы используются как открытые, так и закрытые группы. Каждый тип групп имеет свои преимущества. Пациент, входящий в открытую группу, сразу попадает в обстановку работающей психотерапевтической группы. Усвоение опре­деленных групповых норм, «групповой культуры» является для него менее сложным. Кроме того, периодическое вхождение в группу новых пациентов может провоцировать и новые отношения, внося разнообра­зие в характер интеракций в группе. Однако проведенные эксперимен­тально-психологические исследования показали, что положительная динамика индивидуально-психологических характеристик в процессе групповой психотерапии у пациентов, работающих в закрытой группе, является более выраженной, т.е. в закрытой группе пациенты претерпевают более выраженные положительные психологические /и соответственно клинические/ изменения. Закрытая психотерапевтическая группа в большей степени способствует выработке активности и личной ответственности за все, что происходит в группе, и это затем переносится на конкретную личность, формируя более активную и ответственную позицию в отношении лечения, собственных проблем и собственной жизни.

Значение патогенетической психотерапии в системе лечения других нервно-психических и соматических заболеваний. Концепция патогене­тической психотерапии, особенно адекватная при психогенных заболе­ваниях, находит свое развитие и применительно к другим группам заболеваний. Так, хотя психозы, имеющие преимущественно процессуальный характер, не рассматриваются как психогенно обусловленные, однако клиническая картина их складывается не только из симптома­тики, определяемой самим патологическим процессом, но и в большей или меньшей степени включает в себя различные феномены личностно-психологической природы. Поэтому патогенетическая психотерапия применима в известной мере также к системе психотерапии при психо­зах, наряду с коммуникативными тренинговыми, активирующими формами психотерапии, главным образом, в условиях психотерапевтической группы.

Психотерапия при шизофрении направлена на: 1) осознание факта болезни, эмоциональную стимуляцию, социальную активацию и налаживание коммуникаций; 2) выработку адекватных стереотипов поведения и повышения социальной уверенности; 3) достижение правильного представления о болезни, коррекцию установок и отношений, оптимизацию общения; 4) раскрытие содержательной стороны психологическо­го конфликта, перестройку системы отношений и нахождение адекват­ных форм психологической компенсации.

В последние годы разрабатываются варианты патогенетической психотерапии при алкоголизме. В этом случае основной целью психо­терапии также является перестройка системы отношений личности боль­ного, которая сформировалась у него под влиянием алкоголизма. Главное же здесь - это изменение отношения к злоупотреблению алко­голем и формирование установки на полное воздержание от употреб­ления спиртных напитков. Поскольку достижению этой цели препятст­вует непонимание или отрицание больным алкогольной болезни, осозна­ние наличия заболевания, и преодоление анозогнозии представляет необходимое условие формирования установки на трезвость и последую­щей перестройки нарушенной системы отношений больного.

В психосоматической и нервно-органической патологии патогене­тическая психотерапия, будучи направленной на восстановление тех элементов системы отношений, которые непосредственно определяют возникновение приводящего к заболеванию психического стресса либо к возникновению в связи с последним невротических «наслоений», способствует повышению эффективности других лечебных воздействий как биологической природы, так и психотерапевтического характера аутогенной тренировки и др.

Так, рассматривая цели и задачи психотерапии при психосомати­ческих /церебровисцеральных/ расстройствах сердечно-сосудистой регуляции на примере гипертонической болезни, А. Канзенштейн отме­чает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации; ее следует направлять также на изменение неправильных позиций и отношений больного в различных сферах жизни.

В.Л. Филиппов подчеркивает, что введение в систему лечебновосстановительных мероприятий другого психосоматического заболе­вания - бронхиальной астмы - патогенетической психотерапии способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов болезни, т.к. восстановление нарушенных жизненных отно­шений пациентов и полноценности их социального функционирования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы.

Исследования психического состояния онкологических больных в пред- и послеоперационном периодах, особенностей их внутренней картины болезни, психологических защитных механизмов, процесса формирования «синдрома изоляции» позволяют использовать отдельные стороны патогенетической психотерапии как в лечении этих больных, так и в психопрофилактической работе с ними.

Семейная психотерапия. В качестве одной из форм групповой психотерапии семейная психотерапия получила значительное распро­странение в зарубежной литературе, отражая в своих теоретических основах и техниках проведения весь спектр существующих в психоте­рапии западных стран направлений - от психоанализа до экзистенциа­лизма. Интерес к семейной психотерапии, безусловно, отражает рас­тущее признание роли фактора семьи - семейного воспитания, семейных конфликтов и пр. - в генезе неврозов и других заболеваний.

Семейная психотерапия рассматривается как особый вид психотерапии, представляющий собой процесс группового взаимодействия, нап­равленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов, возникающих между родителями и детьми, супругами, между детьми. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и т.п. Психотерапия направ­лена на разрешение конфликтов путем перестройки нарушенных семейных отношений, в одних случаях, либо на их компенсацию в различной степени - в других.

Очевидно, что в таком понимании семейная психотерапия высту­пает и как важный метод лечения, дополняющий другие формы психо­терапии, и как метод первичной профилактики невротических расст­ройств, профилактики рецидивов заболевания и реабилитации больных /т.е. вторичной и третичной профилактики/.

Формы и техника проведения семейной психотерапии весьма разно­образны: это ведение одним или двумя психотерапевтами одной семьи /супругов, родителей, детей/, работа с группой из нескольких се­мейных пар и т.п. Психотерапия может проводиться и амбулаторно, и стационарно.

Семейная психотерапия получает широкое применение в системе лечебно-реабилитационных воздействий не только при неврозах, но и при других заболеваниях - алкоголизме, выступая чаще всего как психотерапия супружеских пар, при шизофрении в подростковой пси­хиатрической клинике как существенный компонент восстановительной терапии постинфарктных больных и т.д. При наличии общих целей семейная психотерапия имеет и ряд специфических задач, определяемых природой каждого заболевания, соотношением в его этиопатогенезе биологических, психологических и социальных механизмов. Так, при алкоголизме задача семейной психотерапии – выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость и др.

При шизофрении центральными проблемами являются коррекция масштаба переживания родителями и другими родственниками заболе­вания и его возможных последствий, формирование, правильного пони­мания болезни и лечебных перспектив, особенно в связи с требования­ми, предъявляемыми к больному в семье, перестройка отрицательного, отчужденного отношения к больному родителей и других членов семьи, преодоление тенденций к опеке и подавлению самостоятельности боль­ного, реконструкция нарушенных взаимоотношений в семье в целом, создание обстановки для оптимального восстановления личного и со­циального статуса больного.

Важной задачей семейной психотерапии у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, нередко является устранение гиперопеки, чрезмерно оберегающего отношения к больному мужа /жены/ и других членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфаркта, препятствующих социальной реадаптации больного, что в конечном итоге способствует формированию ипохондрических и депрессивных психопатологи­ческих проявлений.

Психологические аспекты симптоматической психотерапии.

В то время как патогенетическая психотерапия среди множества других психотерапевтических методов в наиболее полном виде реали­зует каузальный подход к пониманию и устранению причин и механиз­мов развития заболевания, другой класс методов имеет своим основа­нием психотерапевтические воздействия, относимые к «симптоматичес­ким», т.е. направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию симптоматики.

Вместе с тем, при теоретически и практически обоснованной необходимости дифференцированного учета лечебных возможностей каузальной и симптоматической психотерапии следует избегать ненужных крайнос­тей. В этом плане представляет интерес позиция, которой придерживаются психоаналитики. Так, Мармор пишет, что в некотором смысле психоаналитик - это тот же интернист. Если, например, диарея /как это выясняется при обследовании/ - результат пищевого отравления, то достаточно простых средств и диеты для ее устранения, если же диагностические исследования свидетельствуют в пользу более слож­ного патогенеза, то, естественно, необходимы и адекватные методы. Но даже в тех случаях, когда речь идет о более сложных личностно обусловленных расстройствах, устранение ведущих симптомов может привести к изменениям и конструктивным сдвигам первоначальной конфликтной ситуации, и, с другой стороны, устранение патологичес­ких симптомов может обусловить изменение самовосприятия, самооцен­ки, что также может способствовать восстановлению внутренней пси­ходинамики.

К психотерапевтическим методам, оказывающим в большей мере симптоматическое действие и получившим в настоящее время наиболь­шее распространение при лечении больных неврозами и многими други­ми заболеваниями, относятся: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, наркопсихотерапия, условнорефлекторные тренинговые методы и некоторые другие.

Гипнотерапия. Интерес к гипнозу отражает его лечебную эффек­тивность, возможность повысить терапевтическое действие внушения, пользуясь состоянием внушенного же гипнотического сна. Не касаясь истории развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения, отметим лишь, что важнейший вклад в понижение меха­низмов гипноза и в использование его в лечебных целях внесли выдающие русские ученые Павлов и Бехтерев.

Ввиду того, что явления внушения /суггестии/ и гипноза пере­плетаются друг с другом, П.И. Буль считает целесообразным пользо­ваться термином «гипносуггестивная» психотерапия. С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы психо­генной и психосоматической природы - страх, тревогу, астению, деп­рессию, а также нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т.д.

Аутогенная тренировка. Как метод лечебного самовнушения ауто­генная тренировка была разработана и.предложена Дж. Шульцем в 1932 г. В нашей стране начало применения ее относится к концу 50-х годов с наибольшим числом клинико-терапевтических и экспериментальных исследований в 60-х и начале 70-х годов. Период почти неизбежного увлечения, отмечающийся при появлении каждой новой психотерапевти­ческой методики, сменился в последние годы более разумным ее применением, основывающемся на уточненных показаниях и терапевти­ческих возможностях.

Помимо применения в лечебной практике, методика широко исполь­зуется в психогигиенической и психопрофилактической работе, при подготовке спортсменов, лиц, деятельность которых проходит в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных условиях.

Отмечен положительный опыт применения аутогенной тренировки в специальных вариантах как метода производственной гигиены.

В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов указывается на возможность ускорения реализации навыков ауто­генной тренировки путем использования принципа биологической обрат­ной связи. Было показано, что применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической ре­лаксации позволяет значительно сократить время овладения упражне­ниями аутогенной тренировки и существенно повысить ее эффективность.

Вместе с тем, нельзя исключить роли и чисто психологических факторов в реализации терапевтического эффекта при использовании методов, построенных на принципе биологической обратной связи. Ле­чебный эффект здесь может быть также обусловлен повышением само­оценки пациента, механизмами самовнушения.

Внушение и самовнушение. Феномен внушения в его лечебном зна­чении для больного /лечебное внушение/ присутствует в той или иной степени выраженности при каждой беседе врача с больным, при любом их взаимодействии и представляет собой, конечно, одно из наиболее массовых явлений в психотерапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением.

Основным средством внушения является слово, речь суггестора /человека, производящего внушение/, однако и неречевые факторы /жесты, мимика, действия и т.п./ могут быть средствами неспецифи­ческого внушения, но только в том случае, если декодируется то словесно-смысловое содержание, которое в них заключено. Чаще же неречевые факторы являются дополнительными средствами словесного внушения и могут значительно влиять на его эффективность.

Физиологический механизм внушения и самовнушения был представ­лен в работах Павлова, с точки зрения которого внушение - это кон­центрированный очаг раздражения в коре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающий вокруг себя зону торможения, чем и объясняется его преобладающее, незаконное и неодолимое значение. С физиологических позиций была объяснена также различная степень реализации внушения во время гипноза и в бодрствующем состоянии путем привлечения представлений о так называемых фазовых состояниях в коре головного мозга. Высказывается предположение, что аутосуггестид базируется на механизмах обратной афферентации и опе­режающего отражения.

В медицинской практике принято говорить о внушении в бодрст­вующем состоянии /наяву/, состоянии гипностического, наркотичес­кого и естественного сна. Многообразны также методики самовнуше­ния, чаще всего представляющие различные варианты давно предложен­ной техники самовнушения по Е. Куэ. Внушение в бодрствующем состоя­нии не имеет противопоказаний. Реализуется оно в большей степени у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере за­висит от степени авторитетности для больного врача.

Наркопсихотерапия. Это методика психотерапии, реализующая лечебное воздействие внушения в условиях искусственно вызванного наркотического сна.

Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариан­тов так называемой абреактивной психотерапии. Абрекция представляет собой попытку нейтрализовать предположительное патогенное влияние прошлых психотравмирующих ситуаций за счет воспроизведения последних в терапевтических условиях. «Катарсис» и «отреагирование» здесь осуществляются не в условиях гипоностического состояния /как это имеет место при использовании методики репродуктивных пережи­ваний/, а при наркоанализе. При заболеваниях конфликтной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, т.к., умень­шая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали болезнь и могут поддерживать ее существование в дальнейшем.

Условнорефлекторная психотерапия. Методы условнорефлектроной /тренинговой/ психотерапии получили широкое распространение за рубежом, особенно после работ Г. Айзенка и Дж. Вольпе, под названием поведенческой /бихевиоральной/ терапии. У ее истоков находятся труды Павлова и Бехтерева. Последний в своей работе, относящейся к 1915 г., «О психорефлекторной терапии» излагает принцип лечения, имеющий в своей основе торможение патологического условного реф­лекса. Методы «протрептики» по Кречмеру, метод прогрессивной мы­шечной релаксации по Джекобсону, методы функциональных тренировок, применяющиеся у нас М.С. Лебидинским, Свядощем и др., а также многие другие, по существу, относятся к этой большой группе условно-рефлекторных психотерапевтических приемов.

В современной поведенческой терапии существует несколько де­сятков приемов. Наиболее распространенными из них являются разные виды систематической десенсибилизации.

При самом простом из них поэтапное устранение страха произво­дится в представлении больного. При изолированных фобиях /животных, перемещений в пространстве - например, страх перед метро, полетами и т.п./ создается «иерархическая шкала», включающая 20 ситуаций, которые больной воспроизводит, начиная с самых легких и кончая все более тревожащими и волнующими его. Первую ситуацию больной пред­ставляет себе в течение 15-40 с, затем представляет ситуации успо­каивающего характера, и, пользуясь методикой Джекобсона, достигает состояния релаксации. Первая ситуация повторяется несколько раз, затем он переходит к следующей и т.п. Если пациент овладевает си­туацией и не испытывает страха, он поднимает правый палец, если он чувствует страх или волнение - левый, таким образом психотерапевт руководит переходом к следующей по трудности ситуации. Каждый се­анс продолжается 26-30 мин. Вольпе исходит из того, что стимул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет его и в реальной действительности.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осущест­вляется не в представлении, а в жизни, в реальной действительнос­ти. Он представляет большие технические трудности, по мнению ряда авторов, и более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В некото­рых вариантах этой методики используются диапозитивы с устрашаю­щим и успокаивающим содержанием, магнитофона и лекарства для облегчения релаксации. Ведущим в механизме лечебного действия в этой методике является образование условной свяжи между объек­том страха и тормозящим его расслаблением. При методике «наводнения» пациент вместе с психотерапевтом вводится в ситуа­ции, в которых у него возникает страх, и остается там до тех пор, пока страх не уменьшинтся /для этого требуется 1-1,5 ч/. Все это время пациент не должен мысленно избегать ситуации /пе­реключая внимание и пр./. Число сеансов при методике «наводнения» - до 10, после чего больной продолжает упражняться уже самостоятельно.

Существует также ряд других методик: имплозия /больной с танатофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной/; оперантное обусловливание - изменение в желательном направлении поведе­ния пациента с помощью так называемой жетонной системы; жетоны могут обмениваться при желательных для психотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и предметы, представляющие ин­терес для больных.

Будучи включенными в систему патогенетической психотерапии, поведенческие методы оказываются весьма эффективными при лечении обсессивно-фобических расстройств, прежде всего изолированных монофобий.

Необходимо коснуться еще одного вопроса. Речь идет о так называемой рациональной психотерапии и ее отношении к патогене­тическому методу. По-видимому, необходимо различать метод рацио­нальной психотерапии, разработанный П. Дюбо и противопоставленный им суггестивным приемам, и нередко расширительное толкование этого понятия в психотерапевтической литературе последнего времени. Для Дюбо сущностью метода являлось логическое переубежде­ние больного, обучение его правильному мышлению, поскольку пси­хогения, в его понимании, - это следствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили – «болезнь неведения» /по П.В. Симонову/, обусловленная недостатком правильной информации. Поэтому развитие методики рациональной психотерапии Д.В. Панковым, который предло­жил прием рациональной психотерапии, основанной на «планомерном обучении больного законам логики и демонстрации в процессе этого обучения логических ошибок, способствующих его дезадаптации в среде и на выработке навыков правильного мышления», представляет собой развитие именно этого метода, в том понимании, которое принадлежит Дюбо.

Лечение характеризуется относительно директивным подходом, с привлечением авторитета, престижа и знаний врача, а также ме­тодик убеждения, переубеждения, разъяснения, одобрения, отвле­чения. Оно включает в себя формирование правильного отношения пациента к болезни, лучшее понимание им природы ее /с позиций учения о высшей нервной деятельности, теории кибернетики, уче­ния об эмоциональном стрессе и т.п./ и представляет собой поэ­тому элемент психотерапевтического воздействия, в той или иной мере использующегося врачами. Но как только задачи рациональной психотерапии расширяются и включают в себя осознание психологических механизмов болезни, реконструкцию нарушенных отношений личности больного, коррекцию неадекватных реакций и форм его поведения путем воздействия на все основные компоненты отношения - познавательный, эмоциональный и поведенческий, при максимальном участии самого пациента в лечебном процессе и исключении излишне директивной позиции психотерапевта, отказа его от категорических указаний и советов, что конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта между ним и больным, то в этом случае рациональная психотерапия сближается уже по своим целям, задачам и технике проведения с патогенетической психоте­рапией, а реализация ее целей и задач осуществляется более эффек­тивно в условиях психотерапевтической группы. Этим не исключает­ся, разумеется, проведение и собственно рациональной психотера­пии в группе.