Гемодиализ

Общая характеристика Диализ — способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высоко­молекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физи­ческой точки зрения диализ — это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтра­цией вещества через полунепроницаемую мембрану.

Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида искусственные (целлофан, купрофан и др) и естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др). Размер пор мембран (5-10 нм) позво­ляет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны. Только концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исходной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как характеризует способность химического вещества проходить через искусственные или естественные мембраны, или его «диализабельность» Решающее значение для диализабелыюсти химического вещества имеют особенности его физико-химических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность ГД формулируется следующим образом.

• Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницае­мую мембрану.

• Он должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не свя­занном с белками состоянии, или эта связь должна быть легко обратима, т.е. при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она должна непрерывно пополняться за счёт освобождения от его связи с бел­ком.

• Токсикант должен циркулировать в крови определённое время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождении через диа­лизатор нескольких ОЦК. т с не менее 6-8 ч.

• Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определя­ют показания к гемодиализу и его длительность.

К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов «искусственная почка», принцип их работы не изменился и заключён в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны — основы для работы диализаторов-массообмеиных устройств диализирующую жидкость изготовляют таким ооразом. чтооы по своим осмо­тическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови, в процессе ГД она подогревается до 38-38.5 °С, в этом случае её использование не приводит к нарушениям гомеостаза Изменение стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специаль­ным показаниям. Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость про­исходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости, которая постоянно уда­ляется после прохождения через диализатор.

Гемодиализ считают высокоэффективным методом детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами и хлорированными углеводо­родами (дихлорэтан, четырех хлористый углерод), соединениями тяжелых метал­лов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью.

Следует иметь в виду, что при лечении с помощью ГД необходимо динамиче­ски определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом.

• Положительная динамика клинических данных в течение ГД сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдают при раннем применении ГД в первые сутки лечения.

• Положительную клиническую динамику не сопровождает параллельное сни­жение концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием на транспорт кислорода, создаваемый аппаратом «искусственная почка», что подтверждают соответствующие исследования газового состава крови. У части больных этой группы через 1-5 ч после ГД отмечают некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из ЖКТ или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма. Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождает поло­жительная клиническая динамика. Возникает при развитии полиорганной недостаточности. Фильтрационные модификации ГД в токсикогенной стадии применяют в слу­чаях, как правило, позднего поступления больных, когда наряду с удалением из крови токсикантов появляется необходимость в коррекции изменений показате­лей гомеостаза. Возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболи­ческих нарушений.

Гемофильтрация (ГФ) - метод активной детоксикации организма, осущест­вляемый путём перфузии крови через гемофильтр с УФ и синхронной внутривен­ной инфузией субстрата (заметающего раствора). Ионный состав замещающего раствора близок по составу к нормальной плазме Na — 135 мэкв/л, К - 2 мэкв/л, Са - 3.75 мэкв/л. Mg — 1,5 мэкв/л. С! — 108,5 мэкв/л, лактат - 33.75 мэкв/л

Теоретическая осмолярность этого раствора — 290 мосмоль/л Диализирующий раствор не используют.

Механизм действия При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом уда­ляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов (молекулярная масса до преальбумина). Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов зависит от объема замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеи­вания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливают в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмо­тически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Расчет минимального эффективного количества внутривенно вводимой жидко­сти (субстрата) производятся по формуле

v = 0.47р - 3,03.

где v — количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объёму филь­трата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое, р — вес боль­ного, килограммы

Показания эндо- и экзотоксикоз токсинами малой и средней молекулярной массы.

Гемодиафильтрнция (ГДФ) — метод активной детоксикации и коррекции гомеостаза с помощью аппарата «искусственная почка». Включает ГД и фильтра­цию крови с одновременным замещением.

Механизм действия Удаление из крови через полупроницаемую мембрану ток­сических метаболитов происходит за счёт двух процессов диффузии (эффект диа­лиза) и конвекции (эффект фильтрации) При диализе достижима эффективная элиминация молекул низкой массы, а при фильтрации — молекул средней массы.

Ожидаемый эффект Снижение концентрации в крови низко- и среднемоле-кулярных экзогенных токсикантов и их токсических метаболитов с одновремен­ной коррекцией водно-электролитного состава и КОС приводит к купированию энцефалопатии, восстановлению функции почек и печени, коррекции сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточости. повышению иммунореактивности, нормализации агрегатного состояния крови и др.

Длительный (постоянный) артерио- (ДАВГД) и вено-венозный ГД. длительная (постоянная) артерио- и вено-венозная фильтрации (ДАВФ, ДВВФ), длитель­ная (постоянная) артерио- и вено-венозная ГДФ (ДАВГДФ. ДВВГДФ) — все про­цедуры, основанные на подаче в экстракорпоральную систему артериальной крови проводят на гемофильтрах, без вспомогательного кровообращения (насоса), самотеком. При выполнении фильтрационных методов соответственно полученному количеству, ультрафильтраты синхронно внутривенно вводят равный объем замещающего раствора электролитов (субституата).

Продолжительность процедуры не ограничена. Для снижения нагрузочного эффекта на сердечно-сосудистую систему больного при артериовенозном спо­собе подключения используют укороченные магистрали. Скорость фильтрации определяется агрегатным состоянием крови (вязкостью, гематокритом), техни­ческими характеристиками гемофильтра (площадью мембраны, ее пропускной способностью и др) и трансмембранным давлением. Последнее прямо пропор­ционально объему СВ. АД и величине сопротивления потоку крови на выходе из гемофильтра. Трансмембранное давление можно регулировать перемещением гемофильтра по вертикали относительно центральных венозных сосудов боль­ного при перемещении вниз давление возрастает и скорость фильтрации увеличивается.

Механизм действия постоянных диализно-фильтрационных методов аналоги­чен таковому при ГД, ГФ и ГДФ, однако из-за малой скорости кровотока в экс­тракорпоральной системе, по существу определяемой сердечной деятельностью, значения клиренса для низко- и сред немолекулярных токсических соединений оказываются значительно ниже по сравнению с результатами ГФ как и при ГФ. Детоксикационный эффект зависит от объема полученного фильтрата и, соответ­ственно, количества замещенной жидкости в сосудистом русле.

Ожидаемый эффект Длительная (круглосуточная) детоксикация. направлен­ная на удаление из организма широкого диапазона токсических метаболитов, и одновременная коррекция гомеостаза оказывают благоприятный эффект на дея­тельность жизненно важных органов и систем

Изолированная УФ - фильтрация крови с помощью гемофильтров или диа­лизаторов повышенной проницаемости. Изолированная УФ крови происходит при повышении трансмембранного давления в гемофильтре (диализаторе). При использовании диализаторов повышенной проницаемости величина трансмем­бранного давления не должна превышать 500 мм рт ст (опасность прорыва мем­браны, развитие острого гемолиза).

Скорость УФ определяют технические характеристиками гемофильтре и агре­гатное состояние крови. При изолированной УФ кровь от больного с помощью перфузионного насоса подают в гемофильтр (диализатор). Диализирующий рас­твор не используют.

Механизм действия Повышение трансмембранного давления в гемофильтре приводит к фильтрации крови, т.е. к удалению через полупроницаемую мембрану жидкости, не содержащей форменных элементов и белков. Гемоконцентрация способствует значительному перемещению жидкости из инстерстициального сек­тора в сосудистый, что в случае ОЛ эффективно освобождает паренхиму легких от излишней жидкости и купирует отёк Удаление жидкости из сосудистого русла способствует также внутриклеточной дегидратации и нормализации лимфо- и ликворообращения.

Коррекция водного баланса улучшает микроциркуляцию, нормализует газооб­мен, ускоряет репаративные процессы в пораженных органах и тканях.

Ультрафильтрат содержит метаболиты низкой и средней молекулярной массы, а также электролиты в концентрации, близкой к концентрации в крови.

Ожидаемый эффект. Удаление жидкости из сосудистого русла эффективно купирует гипергидратацию легких и головного мозга, нормализует сердечно­сосудистую деятельность, улучшает внутриорганное кровообращение и микроцир­куляцию, восстанавливает нарушенный газообмен.