Клинич методы диагностики

Особ туб в том что нач формы протек бессимптомно, а выраженные чрезвычайно богаты на симптоматику, из которых не один не патогноманичен.

Анамнез: контакт, условия труда и быта.

Перенесенные заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония).

Жалобы:

Быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, потливость, ночные поты.

Кашель: частый симптом, коклюшеподобный – при туб ВГЛУ, сухой болезненный – плеврит, сухой неперестающий мучительный – милиарный туб, покашливание – очаговый туб, с мокротой – кавернозный.

Мокрота: появл после образования полости. Вначале слизистая, затем слизисто-гнойная, гнойная. Не имеет запаха, не более 200 мл, МБТ+, Тетрада Эрлиха (МБТ, эластич волокна, кристаллы холестерина и извести).

Кровохарканье: частота 20-60%.

Одышка и цианоз: при далеко зашедших процессах.

Осмотр:

Пониженное питание, яркий румянец на бледных щеках, выпученные глаза, акроцианоз. Втянутость над и подключичных ямок. Ассиметрия экскурсии. Субфебрильная температура.

Пальпация:

+ Симптом Потенджера-Воробьева – рефлекторное болезненное напряжение мышц плечевого пояса на стороне поражения. Пальпация ЛУ они болезненны, спаяны, свищи. Усиление голосового дрожания.

Перкуссия:

Укорочение легочного звука при небольшом поражении, притупление при уплотнении доли, тимпанит над большой каверной, коробочный – над эмфиземой. Сужение полей Кренига.

Аускультация:

Зоны тревоги – где раньше всего появляются признаки: над и подключичные ямки, подмышечные, подлопаточные, межлопаточные. Характерно жесткое дыхание. Амфорическое дых над кавернами. Влажные хрипы среднего и крупного калибра в центре и мелкого калибра в окружности бывают при каверне. У 20% каверны немые.

Туберкулинодиагностика.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туб, а также для диагностики и дифференциальной диагностики туба.

Туберкулин был впервые получен Кохом В 1890 году. Туберкулин, позднее названный старым туберкулином Коха, является водно-глицериновой вытяжкой культуры МБТ человеческого и бычьего видов выращенной в течение 6-8 недель на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина, стерилизованной, освобожденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90⁰С до 1/10 первоначального объема. Альттуберкулин Коха содержит продукты жизнедеятельности МБТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (АТ) готовится на синт среде. Выпускается АТ в ампулах в виде 100% раствора.

В 1939 году в СССР получен туберкулин, очищенный от балластных веществ питательной среды – сухой очищенный туберкулин (очищенный белковый дериват ППД-Л). ППД-Л дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина ППД-Л содержится 0,00006 мг сухого препарата.

В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Очищенный туберкулин в стандартном разведении – готовый к употреблению препарат – представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе хлорида натрия с твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консерватор). Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах с раствором по 3 мл, содержащим в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препарата 5 ТЕ, 10 ТЕ и т.д.

Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50 000 ТЕ. Туберкулин растворяется в карболизированном физиологическом растворе, приложенном к препарату. Используют разведения туберкулина с различным количеством ТЕ.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и АТ применяют только в противотубных диспансерах и стационарах для клинической диагностики и лечения больных тубом.

Для постановки иммунологических реакций (определение антител к антигенам МБТ) в качестве теста определения активности туба выпускают специальный туберкулин – диагностикум эритроцитарный туберкулиновый антигенный сухой.

Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подеожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МБТ с помощью туберкулинового диагностикума проводят в пробирке.

У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ГЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МБТ. В реакции антиген-антитело разрушаются мононуклеары, из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспалительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных тубом людей наряду с этим может развиться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего, глобулинов в сыворотке крови (общая реакция). Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выраженность реакции на туберкулин зависит от массивности тубной инфекции, чувствительности к ней организма и его реактивности, дозы туберкулина. Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергические) и выраженные (гиперергические) реакции на туберкулин. Отсутствие реакции характеризует анергию. Различают положительную анергию, которая наблюдается у неинфицированных МБТ людей, и отрицательную – у больных с тяжелым прогрессирующим течением туба, у инфицированных или больных тубом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

У больных активным тубом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных тубом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных тубом взрослых. Предложено несколько туберкулиновых проб, среди них основные: подкожная проба Коха (1890 год), накожная проба Пирке (1907 год) и Петрушки, внутрикожная проба Манту (1909 год).

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обследованиях, в целях клинической диагностики в антитубных диспансерах и стационарах. Накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха проводят в диспансере.

Манту с 2 ТЕ проводят с целью раннего и своевременного выявления больных тубом и лиц с повышенным риском заболевания тубом среди детей и подростков, для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и для определения инфицированности населения МБТ.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от результатов предыдущей пробы.

Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики.

Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют отдельные стерильные шприц и иглу.

Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70⁰ этиловым спиртом, шейку ампулы надпиливают и отламывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70⁰ этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7-8 мм в диаметре.

32. Реакцию на пробу манту оценивают через 72 часа. Инфильтрат (папула) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья. Реакцию считают отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, самнительной – при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, положительной – при наличии инфильтрата диаметром более 5 мм и более. Если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детей и подростков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата реакцию считают гиперергической. Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

33. К вакцинированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки, у которых в диаметре при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция (инфильтрат диаметром 5 мм и более), стойко сохраняется реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более, отмечается усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением диаметра инфильтрата на6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более. Гиперергические реакции характерны для лиц, инфицированных МБТ.

Противопоказания для постановки: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, адиосикразия с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту не должна проводиться в течение 1 месяца после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туба.

Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного тубом после введения туберкулина через 48-72 часа появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при тубе имеет положительная очаговая реакция. При тубе легких об очаговой реакции свидетельствует появление или усиление в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при тубе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче; тубе глаз – увеличение гиперемии вокруг очага.

Накожную градуированную пробу (модификационная проба Пирке) применяют в основном у больных тубом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы АТ в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1%. Пробу проводят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего проводят скарификацию кожи. Реакцию оценивают через 48 часов и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100% туберкулин. Появление положительных реакций на все концентрации туберкулина свидетельствует об активном первичном тубе. Реакции бывают: адекватные – с увеличением концентрации туберкулина увеличивается размер папулы; и неадекватные – уравнительные и парадоксальные.

Вираж туберкулиновой пробы и тактика врача при этом.

Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туба.

При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более, чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой. Можно также определить при помощи ПЦР, иммунологических реакций (РТБЛ, розеткообразная, повреждения нейтрофилов).

Тактика врача:

1. Подготовка к консультации фтизиатра: ОАК, ОАМ, сведения о прививках, сведения о туберкулиновых пробах, обзорная рентгенограмма.

2. Освобождение от прививок на 6 месяцев.

3. Выделение дополнительного выходного дня.

4. Выяснение источника инфекции.

5. Ребенок учитывается ПТД на VIА группе диспансерного учета.

6. Назначается предупредительное лечение (тубазид 8 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев).

7. Направление виражных детей в санаторий.