История болезни
Куратор: студентка 409 группы лечебного
факультета М.А. Шарина
Сокуратор: студент 409 группы лечебного
факультета И.С. Мельниченко
Хабаровск 2014г.
Паспортные данные больного
- Ф.И.О.: Макаров Виктор Викторович
- Возраст: 43 года (13.11.1970г.)
- Место жительства: г. Хабаровск, ул. Запарина д. 137А, кв. 113
- Место работы, профессия, должность: слесарь МУП «Тепловые сети» г.Хабаровска
- Дата и время госпитализации: 01.03.2014 20:04
- Кем направлен: Скорая помощь
- Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 10-12 часов после начала заболевания, госпитализирован в экстренном порядке
- Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит.
- Диагноз при поступлении: Острый панкреатит
- Диагноз клинический: Острый панкреатит, отек головки поджелудочной железы, средне-тяжелый.
- Диагноз заключительный клинический:
а) Основной диагноз: Острый панкреатит, отек головки поджелудочной железы, средне-тяжелый.
б) Осложнение основного: -
в) Сопутствующий диагноз: -
Жалобы на 07.03.2014г.
|
|
На постоянные боли умеренного характера в эпигастрии, иррадиирующие в левый боковой фланк и левую подлопаточную область.
Анамнез заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больным с утра 01.03.2014г., когда появились сильные постоянные боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, мучительная и не приносящая облегчения. Режим питания в этот день был обычный.
Аналогичное состояние наблюдалось в мае 2011 года, закончившееся госпитализацией в хирургическое отделение ККБ №2.
Больной принял обезболивающие препараты, несмотря на это состояние к вечеру еще ухудшилось. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение ККБ №2.
При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли интенсивного характера в эпигастрии, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При осмотре хирургом выявлено: состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела 36,7 град.по Цельсию. Пульс 74 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания ограниченно. При пальпации выявлено наличие резкой боли в эпигастральной области, умеренное защитное мышечное напряжение. Вздутия живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При обследовании в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз до 16,4* 10 в 9ст/л, в микроскопическом исследовании осадка мочи протеинурия, лейкоцитурия (15-20вп/зр), бактериурия (++), цилиндрурия (плоский эпителий- 2-3 в п/зр), кристаллурия (ураты +++), в биохимическом анализе крови: билирубин – 11мкмоль/л, креатинин – 106,6 мкмоль/ л, мочевина – 9,0 ммоль/л, уровень амилазы – 133,9 ед/л. Выполнено УЗИ брюшной полости. Печень: увеличена, контур ровный, край утолщен, структура диффузно изменена, неоднородна с признаками гепатоза. Желчные протоки не расширены, холедох 0,6см, увеличение желчного пузыря (10,0*8,8 см). Поджелудочная железа: контуры нечеткие, эхогенность повышена, структура диффузно-неоднородна на видимых фрагментах, дополнительные образования не выявлены.
|
|
На основании полученных данных и анамнеза заболевания был установлен диагноз острого панкреатита, и больной был госпитализирован в хирургическое отделение. Назначено консервативное лечение: инфузии Sol. NaCl 0,9% - 800,0; Sol. Glucosi 5% - 400,0 c инсулином 4 ЕД; дисоль 200,0 в/в; спазмолитики – Sol. Papaverini 2% - 2,0$ Sol. Platyphyllini 0,2% - 1,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0; Sol, Analgini 50 % - 2,0; квамател по 0,2 2 раза в день в/в; антибиотики – цефтриаксон по 1,0 2 раза в день в/м.
В результате проведенного лечения отмечает улучшение самочувствия.