Объективное исследование (status praesens)

1. Общее состояние:

Температура тела 38,5. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. В словесный контакт вступает легко. Тип телосложения- нормостенический. Выражение лица - обычное.

1. Покровы тела

Кожа, подкожная клетчатка: кожные покровы обычные, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы: обычной величины, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

1. Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура развита умеренно, атрофии и болезненности нет, мышечная сила сохранена, тонус – нормальный.

Видимых деформаций костей и суставов не выявлено, движения без ограничений, безболезненные. Болезненности при пальпации нет.

1. Голова и шея

Дефектов черепа не выявлено. Глазные щели обычной формы, размер соответствует освещению.

1. Система органов дыхания

Форма грудной клетки не изменена, нормостенического типа.

Дыхание свободное через нос. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины. Тип дыхания брюшной, 16 дыхательных движений в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии верхние границы легких на 2 см выше ключиц спереди, сзади – на 3 см латеральнее 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

Правое Левое

Огл 5 межреберье -

Скл 6 ребро -

Ппл 7 ребро 7 ребро

Спл 8 ребро 8 ребро

Зпл 9 ребро 9 ребро

Лл 10 ребро 10 ребро

Ол На уровне 11 грудного позвонка

Экскурсия легочного края по ЛЛ справа и слева 4 см, по СПЛ справа и слева по 6 см, по СКЛ справа 3 см. При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

1. Сердечно-сосудистая система

Жалоб не предъявляет. При осмотре патологической пульсации сосудов шеи не выявлено. При осмотре область сердца не изменена; при пальпации определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье по среднеключичной линии, положительный, по площади равен 2 см2, нерезистентный. Сердечный толчок ограниченный, резистентный, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Данные перкуссии сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 5 межреберье на 1 см латеральнее правого края грудины

Левая: 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: на 1 см кнутри от правой ГОТС

Левая: на 1.5 см кнутри от левой ГОТС

Верхняя: на 1 см ниже верхней ГОТС

Конфигурация сердца: нормальная.

Размеры:

MD-4 см, MS-10 см, Поперечник-13 см, L-1 см, Q-9 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, патологических шумов нет. ЧСС 80 в минуту. АД 135/80 мм.рт.ст. Пульсация периферических артерий (височных, сонных, плечевых, подключичных, лучевых, бедренных, подколенных, тыльных артерий стоп) нормальная. Пульсация лучевых артерий симметричная, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Вены нижних конечностей не расширены, венозный рисунок не изменен.

1. Органы мочеполовой системы

Жалоб не предъявляет. Дизурических явлений нет. Кожа поясничной области физиологической окраски,без высыпаний. Симптом поколачивания отрицательный, почки не пальпируются. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча светло-желтого цвета.

1. Нервная система

Жалобы на периодические головные боли сжимающего характера. Нарушений в двигательной и чувствительной сфере не выявлено.

Сознание ясное, речь обычная, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Симптомов поражения черепных нервов, парезов, параличей, судорог нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Нарушений чувствительности нет. Глоточный, коленные, локтевые, брюшинные рефлексы обычные. Дермографизм белый. Психических нарушений нет. Слух в норме.

1. Хирургический статус (status chirurgicus) = Система органов пищеварения

Цвет губ обычный, сухости нет. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Десны розовые, кровоточивости нет. Язык влажный, с белым налетом по всей поверхности. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без высыпаний. Небные миндалины не увеличены. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Кожа физиологической окраски. Видимой перистальтики нет. Локальной болезненности при помощи симптома «кашлевого толчка» не выявлено. При поверхностной пальпации живот не напряженный, при глубокой пальпации эпигастральная область умеренно болезненна. Грыж, опухолевидных образований, расхождений мышц нет. Данные глубокой пальпации: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 2 см эластичная, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, без урчания. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см эластичная, без урчания, гладкая, безболезненная, малоподвижная. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правом и левом фланках диаметром 1,5 см безболезненные, урчащие, эластичные, гладкие, малоподвижные. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется, определяется методом аускультативной фрикции на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка не пальпируется. При пальпации тела желудка и пилоро-дуоденальной области болезненности и новообразований нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Свободной жидкости в брюшной полости нет, перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью. Симптом флюктуации отрицательный. Размер печени по Курлову 10*9*8 см. Нижний край по реберной дуге. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона отрицательные. Селезенка не пальпируется. Симптом плавающей льдинки отрицательный.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, опухолевидных образований, инфильтративных изменений нет. Ампула пустая.