Перкуссия

Перкуссия живота в ряде случаев может помочь в формировании диагностического суждения. Различают ориентировочную и топографическую перкуссию живота.

Ориентировочная перкуссия проводится в той же последовательности и тех же областях, где и поверхностная пальпация. Применяется тихая, средняя и громкая перкуссия с соблюдением всех правил ее проведения. У здорового человека над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что зависит от попадания в перкуторную зону отделов кишечника в разной степени заполненных газом, жидким или плотным содержимым. При выраженном метеоризме или пневмоперитонеуме (наличие воздуха в брюшной полости) получаемый при перкуссии звук становится громким и равномерным (высокий тимпанит). При скоплении в брюшной полости свободной жидкости, при большом увеличении печени, селезенки, почек, матки, мочевого пузыря, заполнении желудка, при крупных опухолях, инфильтратах и кистах, расположенных близко к брюшной стенке, над ними получается тупой звук, если орган частично покрыт газовым пузырем кишечника, над ним образуется притупленно-тимпанический звук.

Для определения жидкости в брюшной полости рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, коленно-локтевом положении). При этом иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах. В положении больного лежа на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что обусловит появление там тупого перкуторного звука. Палец-плессиметр располагают вдоль тела и перкутируют от пупка по боковым поверхностям живота вниз. Над околопупочной областью, из-за всплывшего над жидкостью кишечника (в котором скапливается воздух), появляется тимпанический звук. Он сменяется тупым над жидкостью. Не отнимая палец-плессиметр от места обнаружения тупого звука, просят больного повернуться на бок и вновь перкутируют. При этом свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в нижерасположенный боковой отдел живота, под пальцем исчезает тупой звук и появляется тимпанический. В нижележащих отделах область тупого звука, естественно, увеличится.

При осумкованной жидкости перемена положения не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука. Осумкованные кисты занимают чаще всего срединное положение, и при перкуссии живота в горизонтальном положении тупой звук будет лучше выслушиваться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанит. При перкуссии в положении больного стоя палец-плессиметр кладут горизонтально на эпигастральную область посредине и перкутируют вниз от тимпанита кишечника до тупого звука, который обнаруживается в лобковой, паховой областях. Предварительно следует опорожнить мочевой пузырь.

Наличие асцита можно подтвердить с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, кончиками пальцев правой руки наносят отрывистые легкие толчки (или щелчки) по противоположной стороне. В процессе нанесения ударов помощник врача (или сам больной) ребром ладони, прижатым к брюшной стенке по белой линии живота, гасит колебания, распространяющиеся по коже и жировой клетчатке. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, которые бывают при дряблых мышцах, ожирении. В случаях же асцита колебания сохраняются и воспринимаются рукой врача достаточно отчетливо.

Эти способы позволяют обнаружить наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. При очень большом скоплении жидкости в брюшной полости (20-30 и более литров) указанные методические приемы теряют свое значение.

При перкуссии живота иногда можно обнаружить положительный симптом Менделя (см. перкуссию желудка).

Топографическая перкуссия применяется для определения границ патологических участков и размеров органов. Применение данного вида перкуссии требует соблюдать общие правила и учитывать особенности перкуссии брюшной полости. При этом необходимо применять тихие удары, так как громкая перкуссия вызывает колебания газа в близлежащих полых органах (кишечник, желудок), образующийся при этом тимпанит будет мешать восприятию изменения звука на границе органа. Перкутировать следует по направлению от тимпанического звука к исследуемому органу, так как наш орган слуха лучше улавливает переход от ясного звука к тупому. Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г.

Отграничить между собой толстый и тонкий кишечник, как правило, невозможно из-за соприкосновения и взаимного перекрывания ими друг друга. Разграничить кишечник и желудок при перкуссии также удается крайне редко и лишь в тех случаях, когда тимпанит кишечника заметно отличается от желудочного, имеющего более низкий тон. Лучше всего перкуторно определяются границы и размеры плотных органов: печени, селезенки, заполненного мочевого пузыря и т.д.

Заключение: При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА.

При выслушивании живота придерживаются общих для метода аускультации правил. Головку стетоскопа можно прикладывать к животу без надавливания, однако для выявления эпицентра максимального звучания звуков в большинстве случаев необходимо погружение стетоскопа в живот. Погружение производится не отнимая ладони, осторожным надавливанием на стетоскоп в процессе выдоха больного, на вдохе рука фиксируется (аналогично проникновению в брюшную полость при глубокой пальпации). Погружение прекращается при отчетливом выслушивании звука или негативной реакции больного. При выслушивании сосудов сдавливание их недопустимо, так как это вызовет появление искусственного компрессионного шума. Проведение аускультации живота затрудняет его вздутие, асцит, напряжение и утолщение брюшной стенки из-за обильной жировой клетчатки. Как и пальпация с перкуссией, аускультация состоит из двух этапов: ориентировочной и топографической.

Ориентировочная аускультация живота. Включает в себя сравнительную аускультацию девяти топографических областей в той же последовательности, в которой проводилась их поверхностная пальпация, при этом головку стетоскопа прикладывают к центру выслушиваемой области. При аускультации живота можно выслушать звуки, исходящие из полых органов (кишечник, желудок, пищевод); звуки трения брюшины; звуки, связанные с беременностью; шумы сосудистого происхождения и звуки, иррадиирующие из грудной полости. Перистальтика полых органов выслушивается как потрескивание разной громкости или громкого урчания, слышного на расстоянии. Для образования этих звуков необходимы три условия: наличие в просвете газа, жидкого содержимого и перистальтических волн, перемещающих содержимое. При нормальной перистальтике скорость перемещения химуса невелика, поэтому у здоровых выслушиваются периодические, возникающие с частотой 5-10 в минуту негромкие кишечные шумы, они выявляются, как правило, только при непосредственной или опосредованной аускультации.

Усиление кишечных шумов может быть при:

1. усилении моторики, при этом звуки перистальтики усиливаются до громкого урчания, слышного на расстоянии. Например, при начальных проявлениях кишечной непроходимости усиленная и громкая перистальтика образуется до места сужения кишечника;

2. при острых воспалениях слизистой тонкой кишки (энтеритах) отчетливое урчание, возникающее вследствие ускорения моторики кишечника и накопления воспалительного экссудата в просвете на фоне понижения всасывательной функции кишок, прослушивается по всей брюшной стенке;

3. при невротических состояниях, отрицательных эмоциях, синдроме раздраженной толстой кишки, страхе ("медвежья болезнь");

4. начальных проявлениях ухудшения брыжеечного кровообращения.

В области перерастянутой кишки при непроходимости кишечника можно выслушать "шум падающей капли".

Ослабление кишечных шумов может быть при:

1. поздних стадиях кишечной непроходимости;

2. остром разлитом перитоните в результате прогрессирующего пареза кишечника;

3. при выраженном метеоризме.

Исчезновение кишечных шумов называется "мертвой" или "гробовой тишиной".

При воспалении брюшины, покрывающей органы живота, можно услышать шум, образующийся от ее трения о париетальную брюшину во время дыхательных движений; звук выслушивается при перипроцессах над печенью, желчным пузырем, селезенкой. Кроме того, трение брюшины выслушивается при раке печени, метастазах в нее, инфаркте селезенки, туберкулезном перитоните. Шум трения брюшины усиливается при глубоком дыхании больного и может ощущаться рукой и сопровождается болью.

Топографическая аускультация живота. Включает выслушивание полых органов и сосудистых шумов.

Пищевод выслушивается в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Сзади в межлопаточном пространстве слева на уровне угла лопатки; при глотании выслушивается звук глотания и второй шум через несколько секунд от прохождения жидкости через кардию. Запаздывание, отсутствие второго шума ориентировочно указывает на затруднение прохождения пищи по пищеводу.

При аускультации желудка стетоскоп размещают в собственно эпигастральной области под мечевидным отростком - в литературе описаны единичные случаи самопроизвольно возникающих звуков при повышенной моторной возбудимости желудка и при резком его расширении. Подробнее аускультация желудка описаны в разделе "Исследование желудка".

Топографическая аускультация толстой и тонкой кишки затруднена из-за вариабельности их расположения; только при стабильной локализации эпицентров патологической перистальтики в правой пахово-подвздошной, правой и левой боковых областях можно думать о патологии соответственно слепой, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, так как атипичное положение их встречается реже. Если удается пропальпировать эти отрезки кишки топографическая диагностика их облегчается.

Выслушивание области печеночной и селезеночной тупости описаны в соответственных разделах.

Заключение: При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА.