Пальпация

При исследовании физических свойств желудка пальпация является одним из ведущих методов. При ее помощи определяют положение, величину желудка, свойства его стенки, наличие болезненности, опухоли. Пальпируют большую кривизну, привратник, а при опущении и малую кривизну желудка. Проводят пальпацию как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях больного, применяя метод, предложенный Образцовым-Стражеско.

Большая кривизна желудка пальпируется при типичной её локализации в эпигастральной области на 2-3 см выше пупка слева от средней линии живота; из-за частой вариабельности её положения перед пальпацией находят нижнюю границу одним из предложенных ниже четырех методов.

Для проведения пальпации ладонь правой руки плашмя мягко прикладывают к животу вдоль тела, четыре сложенных вместе полусогнутых пальца правой руки устанавливают параллельно положению большой кривизны желудка. Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз (лучше постепенно погружать руку на выдохе в течение 2-3 выдохов). Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание, которое вызвано движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией. Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии живота. В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы врача делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик (складочка”, “уступ”), располагающийся по обе стороны от позвоночника. Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации “двойной рукой”. С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка пальпируется в 45-60% случаев, определяясь на протяжении 10-12 см на 2-3см выше пупка по обеим сторонам от средней линии.

При гастроптозе иногда удается пропальпировать в положении больного стоя малую кривизну желудка, которая пальпируется в виде тонкой складочки, при этом применяют ту же методику, что и при пальпации большой кривизны.

Пилорический отдел пальпируется в 20-25% случаев. Он располагается в треугольнике, образованном нижним краем печени, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка (практически в области прямой мышцы живота). Прощупывание привратника осуществляется по всем правилам глубокой пальпации, причем с учетом косого направления привратника (снизу и слева - вверх и вправо) пальпирующие пальцы при его ощупывании скользят в направлении сверху и слева - вниз и вправо. Привратник прощупывается в виде небольшого цилиндра, диаметром 1-1,5 см (толщиной с указательный палец), то появляющегося, то вновь исчезающего за счет попеременного сокращения и расслабления. При пальпации привратника обычно ощущается урчание, напоминающее, по выражению В.П.Образцова, “писк мыши”. При длительном спазме и рубцовых изменениях привратник становится более плотным, а при опухолевом поражении - малоподвижен.

При пальпации желудка помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая, безболезненная. В случае опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Утолщение и болезненность большой кривизны бывает при гастритах, язвенной болезни. Эти изменения лучше выявляются при пальпации в вертикальном положении больного.

При язвенной болезни иногда можно обнаружить наличие ограниченных участков около позвоночника, болезненных при надавливании - болевые точки. Наиболее типичные следующие точки:

точки Боаса - в области тела Х-ХII грудных позвонков;

точки Гербста - в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

точки Опенховского - в области остистых отростков VII-Х грудных позвонков.

Перкуссия.

Тихой перкуссией определяется верхняя, правая, левая и нижняя границы желудка, его величина и форма; однако возможности этого метода ограничены из-за схожести перкуторного звука, получаемого над желудком и кишечником. Перкуссия границ желудка проводится в положении пациента лежа. Предварительно проводят подготовку больного - вытесняют газ из фундальной части желудка, для чего ладонью руки надавливают на область мечевидного отростка и грудную клетку слева от него и просят больного сделать несколько глубоких вдохов животом.

Верхнюю границу определяют по левой среднеключичной линии от легочного звука до тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует верхней перкуторной границе желудка - в норме на VI ребре.

Левую границу определяют от основания мечевидного отростка по левой реберной дуге до исчезновения тимпанита; по краю пальца со стороны тимпанита отмечают левую границу - в норме по левой передней подмышечной линии.

Правую границу определяют от мечевидного отростка по правой реберной дуге до исчезновения тимпанита - в норме по правой парастернальной линии.

Нижнюю границу определяют по передней срединной линии от мечевидного отростка вниз до исчезновения тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует нижней перкуторной границе желудка - в норме на 1-3 см выше пупка (у женщин на 1-2 см ниже, чем у мужчин).

При патологических состояниях отмечается изменение границ, формы и размеров желудка. Расширение и опущение его (гастроптоз) отмечается при острой эктазии, параличе (атонии), прекращении эвакуации из желудка вследствие рубцово-язвенного или опухолевого сужения привратника, реже из-за его спазма. При значительном расширении желудка правая граница желудочного тимпанита может сместиться вправо, заходя кнаружи от правой среднеключичной линии (симптом Зиверта). При сращениях привратника желудка с окружающими органами в результате перигастрита правая граница желудочного тимпанита смещается вправо и вверх. По правой реберной дуге на участке между передней срединной и правой среднеключичной линиями и на 4-5 см выше реберной дуги появляется тимпанический звук (симптом Стражеско). Внезапное появление тимпанита в правой области, где обычно определяется печеночная тупость, наблюдается при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом газа из желудка в брюшную полость (симптом Кларка). Уменьшение размеров желудка возможно при его гипертонии.

В т о р о й способ определения нижней границы желудка - стетакустической пальпации (его называют также методом пальпаторной аускультации или методом аускультаторной перкуссии или аффрикации). При выполнении данного приема головку фонендоскопа располагают под левой реберной дугой чуть ниже пространства Траубе - на 3-4 см выше пупка. Одновременно с выслушиванием, пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении своеобразные штрихи (“трущие” движения), постепенно опускаясь вниз от мечевидного отростка. Выслушиваемые при этом характерные “шуршащие” звуки будут сохраняться до тех пор, пока палец будет находиться в проекции желудка. Момент исчезновения звуков свидетельствует о выходе пальцев за ее пределы.

Т р е т и й способ: для определения нижней границы желудка можно применить предложенный В.П.Образцовым метод “перкуторной пальпации”, называемый в старых учебниках суккусией. Он является самым точным и в то же время самым простым и доступным у постели больного. Заключается метод в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска, который получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. Если вызвать шум плеска не удается, больному дают выпить 1-2 стакана воды. Врач надавливает левой ладонью подложечную область или заставляет больного немного выпятить живот. При этом газ, находящийся в верхней части желудка, выходит оттуда и располагается впереди жидкости между нею и передней стенкой желудка. Затем производят быстрое поколачивание четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота, не отрывая пальцев от кожи; причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. Одновременно с выслушиванием шума плеска получается ощущение соприкосновения пальцев с жидкостью. При проведении этого метода важно добиваться быстрых, отрывистых толчков по несколько раз в одном месте, следующих подряд друг за другом, т.е., совершать своеобразные “встряхивающие” движения. Постепенно, начиная с подложечной области, продвигают пальцы вниз; там, где шум плеска прекращается - находится нижняя граница желудка. Кроме размеров желудка, шум плеска дает возможность определить и его тонус. У здорового человека натощак и спустя 7-8 часов после еды шум плеска не получается, сохранение его свидетельствует о задержке эвакуации или о значительной гиперсекреции. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко). Невозможность получить шум плеска желудка через 1-3 часа после еды может указывать на усиление моторики желудка и быстрое его опорожнение, например, при ахилии.

Ч е т в е р т ы й способ определения нижней границы желудка - после приема исследуемым воды. Больному дают выпить натощак 1-2 стакана воды. В положении стоя перкутируют живот, в области брюшной стенки, соответствующей нижней части желудка получатся тупость полулунной формы, нижний край которой соответствует большой кривизне желудка.

Перкуторно определяется симптом Менделя. Для его выявления одним или двумя пальцами наносят легкие, но резкие удары по эпигастральной области. Появление болевых ощущений (положительный симптом) свидетельствует о наличии острого воспалительного или язвенного процесса в желудке или 12-перстной кишке с местным вовлечением пристеночного листка брюшины в патологию (висцеросенсорный рефлекс). Необходимо отметить, что отсутствие симптома не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.

Аускультация. Самостоятельного значения аускультация желудка не имеет; в качестве одного из дополнительных методов определения нижней границы применяется стетакустическая пальпация, описанная выше. Для аускультации желудка стетоскоп помещают в собственно эпигастральной области под мечевидным отростком. При значительно повышенной моторной возбудимости желудка или резком его расширении можно выслушать самопроизвольно возникающие урчащие звуки.

Заключение: Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.