Пальпация

Среди физикальных методов исследования органов брюшной полости пальпация живота имеет наибольшее значение для диагностики различных заболеваний. Это метод, позволяющий получить информацию о локализации отдельных органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и т.д. При этом, однако, ценные в диагностическом плане данные можно получить только при соблюдении целого ряда обязательных условий.

Требования к больному. Больной лежит на твердой постели или кушетке на спине на невысокой подушке со свободно вытянутыми и сложенными вместе ногами (иногда рекомендуется для лучшего расслабления мышц брюшного пресса ноги чуть согнуть в коленях), руки вытянуты вдоль туловища или сложены на груди. При необходимости можно пальпировать больного стоя, на боку, в коленно-локтевом положении. Для максимального расслабления мышц живота больной дышит животом ровно, спокойно, расслабленно (диафрагмальный тип дыхания), желательно через рот. Зачастую приходится предварительно больного обучать технике такого дыхания, для чего руку пациента кладут на область эпигастрия и просят больного дышать так, чтобы его рука поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям. В некоторых случаях для расслабления мышц брюшного пресса внимание больного отвлекают каким-либо разговором.

Требования к врачу. Врач садится с правой стороны лицом к больному, так, чтобы сиденье стула находилось на одной высоте с кроватью и на уровне таза больного. Нельзя пальпировать стоя. Руки врача должны быть тёплыми (прикосновение холодных рук неприятно для больного и вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, ногти остриженными, движения негрубыми. При вздутии живота перед пальпацией (если позволяет состояние больного) рекомендуется очистить кишечник. В помещении, где проводится пальпация должно быть тепло, не должны находиться посторонние.

Полноценное проведение пальпации живота иногда затруднено у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом. В таких случаях пальпацию живота проводят в динамике, по мере уменьшения асцита и вздутия. У физически тренированных лиц и спортсменов также не всегда удается провести полноценную пальпацию из-за гипертрофии мышц.

Пальпация живота включает в себя поверхностную ориентировочную и глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Поверхностная пальпация позволяет выявить:

локализацию болезненности;

тонус и напряжение мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления;

расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца;

лимфоузлы и грыжи;

состояние кожи и подкожной клетчатки;

прощупать большие опухоли и увеличение органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация проводится, как правило, правой кистью, которую кладут плашмя с сомкнутыми и выпрямленными пальцами на живот больного вдоль тела; при пальпации боковых областей пальцами кнаружи; в надлобковой области рука прикладывается поперек тела, чтобы проксимальная часть ладони не касалась области половых органов. Кисть врача должна быть гибкой, мягкой, расслабленной. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют скользящие и поглаживающие движения II-V пальцами по мышцам брюшной стенки вместе с кожей живота, образуя складку, при этом лишь слегка надавливая на мышцы и ощупывая их мякотью концевых фаланг. Сгибающе-разгибающие движения пальцами должны быть легкими и свободными, максимально широкими, ладонь не отнимается от брюшной стенки.

В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Врачу при проведении поверхностной пальпации необходимо смотреть в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Существует несколько видов последовательности пальпации; на наш взгляд целесообразнее проводить сравнительную пальпацию отделов живота, так как изменения брюшной стенки легче выявить на симметричных участках. Последовательно ощупывают вначале левую и правую подвздошно-паховые (рис. 6 -8,7), левую и правую боковые (абдоминальные или фланки) (рис. 6 - 5,4), левую и правую подреберные области (рис. 6 - 2,1), а затем непарные - собственно эпигастральную, пупочную (умбиликальную), надлобковую области (рис. 6 - 3,6,9). Болезненные участки живота пальпируют в последнюю очередь.

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая. При наличии болезненности, которую констатируют по реакции больного, определяют её распространённость и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки.

При патологии наблюдается повышение напряжения брюшной стенки. Различают: 1.резистентность и 2.мышечное напряжение (дефанс), возникают они вследствие сокращения мышц брюшного пресса, как проявление висцеромоторного рефлекса.

При резистентности рефлекс исходит из воспалённых органов и наблюдается на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженных органов и она воспринимается как лёгкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного. Резистентность может возникать и как реакция на грубую пальпацию, холодные руки врача.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины, чаще при гнойных процессах, перфорациях органов брюшной полости. Характеризуется резким постоянным напряжением брюшной стенки, даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью. Может быть как локальной, так и диффузной.

При диффузном перитоните брюшная стенка становится каменистой твёрдости - “доскообразный” живот.

При локальном, местном перитоните напряжение и болезненность передней стенки отмечается над областью воспаленной брюшины, например, в правой подреберной области при остром холецистите. О развитии перитонита свидетельствует появление положительного симптома Щёткина - Блюмберга - резкого усиления болей при внезапном отнятии руки от живота после медленного погружения пальпирующей руки в брюшную полость. Усиление болей связано с возникающим при быстром отнятии руки колебанием воспалённой брюшины.

Поверхностная пальпация позволяет выявить зоны повышенной кожной чувствительности (гипералгезии). Они связаны с развитием висцеросенсорного рефлекса, при котором раздражения из поражённого органа поступают в соответствующие сегменты спинного мозга и распространяются на чувствительные нервы, иннервирующие соответствующие участки кожи. Такие участки называют зонами Захарьина-Геда и возникают они при язвенной болезни, холецистите, панкреатите и других заболеваниях.

При поверхностной ориентировочной пальпации обращают, кроме того, внимание на возможные изменения подкожной клетчатки, а также на состояние “слабых мест” передней брюшной стенки. К ним относят: апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала.

Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный “желоб”, образовавшийся между прямыми мышцами живота.

Пупочные грыжи, встречающиеся преимущественно у тучных женщин среднего и пожилого возраста, а также у больных с выраженным асцитом, определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенных в области пупка, обычно они легко исчезают после надавливания.

Паховые грыжи, которые чаще встречаются у мужчин пожилого возраста, определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наружного отверстия пахового канала. Выпячивание увеличивается после натуживания или покашливания.

У больных, перенесших операции, особенно осложнившиеся нагноением и расхождением раны, наблюдаются послеоперационные грыжи, которые могут располагаться в различных местах живота и иметь различные формы и размеры.

При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить некоторые органы брюшной полости при их значительном увеличении (печень, селезенка), опухоли и кисты больших размеров.

Заключение: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и расхождение мышц не отмечаются.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.

Эта пальпация называется г л у б о к о й, поскольку при её проведении рука проникает до задней брюшной стенки для прижатия к ней исследуемого органа.

С к о л ь з я щ е й пальпация называется потому, что различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности.

Понятие т о п о г р а ф и ч е с к а я или с и с т е м а т и ч е с к а я означает следующую последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с аппендиксом, конечная часть подвздошной кишки, нисходящий и восходящий отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка, желудок и его отделы, печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка и почки.

Понятие м е т о д и ч е с к а я включает выполнение требований к врачу и больному (описаны выше), а также пять последовательных этапов пальпации с учётом особенностей для разных органов.

Пять последовательных этапов пальпации (рис.7):

1. Установка рук (рис.7а). Правая рука с несколько согнутыми в межфаланговых суставах пальцами кладется на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальпирующих пальцев (II-V) располагались строго вдоль оси исследуемой кишки перпендикулярно поверхности органа и оставались перпендикулярными к ним на протяжении всех последующих этапов пальпации. Кисть должна напоминать постановку рук на клавиши фортепиано ("змейкой", или удерживающей яблоко), так как, в отличие от поверхностной, глубокая пальпация проводится только кончиками пальцев.

Наиболее частой ошибкой данного этапа является постановка руки врача плашмя на живот, в этом случае проведение дальнейших этапов пальпации становится невозможным.

2. Образование кожной складки (рис.7б) - максимально возможное сдвигание кожи в сторону, противоположную дальнейшему скольжению, чтобы последующие движения руки не ограничивались натяжением кожи. Формирование кожной складки необходимо производить таким образом, чтобы установленные на первом этапе согнутые пальцы не меняли своего положения, для чего складку делают за счет движения всей кисти. Складку желательно делать с началом вдоха и успеть закончить к концу его, чтобы с последующим выдохом делать погружение.

3. Погружение руки (рис.7с) до задней брюшной стенки в процессе выдохов на фоне возникающего при этом расслабления мышц передней брюшной стенки. При вдохе рука мягко фиксируется на достигнутой глубине. Целесообразно погружаться немного в сторону складки, чтобы увеличить ее - это позволяет погрузиться за пальпируемый орган и прощупать его. Погружение должно быть очень осторожным, бережным, без больших усилий. Нельзя преодолевать никакого сопротивления, ведь пальпация является скользящей, а не давящей.

4. Скольжение (рис.7d) по задней брюшной стенке пальпирующими пальцами проводится вместе с кожей плавно, не рывком. Во время скольжения орган проскальзывает под рукой. Скольжение проводится всей кистью, причем согнутые пальцы в момент скольжения должны сохранять то же самое положение, какое им было придано при выполнении первого этапа. При пальпации отделов толстой кишки скольжение необходимо делать к периферии, это позволяет вывести кишку из-под прямой мышцы живота в боковые отделы, где брюшной пресс тоньше и позволяет легче прижать кишечник к задней стенке и лучше его пропальпировать. При обратном движении (от периферии к прямой мышце) кишечник нередко оттесняется под нее и поэтому плохо прощупывается.

5. Выведение пальпирущих пальцев из живота. Этот этап начинается только тогда, когда полностью завершен этап скольжения по задней стенке.

Соответствие ритма движения рук врача ритму дыхания больного - необходимое условие глубокой пальпации: вдох для образования складки, выдох для погружения, пауза между дыхательными движениями для скольжения. При спокойном нечастом дыхании паузы для скольжения хватает. При необходимости время для скольжения можно увеличить, если скольжение начинать в конце выдоха, продолжать в течение всей паузы и в начале последующего вдоха, то есть в весь тот период, когда рука врача максимально погружена в живот, а расслабленный в процессе выдоха и паузы брюшной пресс не начал еще существенно давить на пальцы врача с началом вдоха, стремясь их вытолкнуть.

Нередко при проведении глубокой пальпации живота с первого раза не удается пропальпировать те или иные отделы толстой кишки. Это часто объясняется топографическими особенностями каждого больного. В этих случаях необходимо вновь повторить все пять этапов глубокой пальпации, лишь слегка изменив место постановки пальпирующих пальцев, смещая их кнутри, кнаружи и т.д. В тех случаях, когда дыхательные движения видны плохо, для облегчения глубокой пальпации просят больного глубже дышать. При ожирении и напряжении брюшной стенки проведение глубокой пальпации затрудняется.

При пальпации кишки определяют:

1. её локализацию;

2. подвижность;

3. болезненность;

4. консистенцию;

5. диаметр;

6. состояние поверхности (гладкая, бугристая);

7. наличие или отсутствие урчания при пальпации и перистальтику.

Сигмовидная кишка. Наиболее типичное место пальпации сигмы - левая подвздошно-паховая область на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Рука устанавливается параллельно косому расположению сигмовидной кишки. Существует три способа установки пальпирующей руки.

При первом методе - основание ладони лежит на пупке, а кончики пальцев направлены в сторону передневерхней ости подвздошной кости.

При втором методе правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки.

При третьем методе пальпация осуществляется ребром ладони или локтевым краем мизинца вместе с локтевым краем ногтевых фаланг третьего и четвертого пальцев. (Все способы равноценны, врач выбирает наиболее удобный для себя, на наш взгляд, наиболее предпочтительными являются первый и второй способы).

На вдохе делается складка кожи к пупку, затем в процессе выдоха (одного или нескольких, в зависимости от толщины брюшной стенки) пальцы погружают до задней стенки - левого крыла подвздошной кости. В конце очередного выдоха, в паузу и начале вдоха погруженными в живот пальцами смещают кожу к периферии, тем самым скользя по сигмовидной кишке, которая выскальзывает из-под пальцев. Движения руки осуществляются в направлении сверху, справа и снутри - вниз, влево и кнаружи. После полного прохождения по кишке руку выводят наружу.

Сигмовидная кишка пальпируется в 92-95% случаев в виде гладкого уплотненно-эластичного безболезненного цилиндра диаметром 2-3 см со смещаемостью до 3-5 см, не урчащего, редко перистальтирующего. Кишка прощупывается на протяжении 20-25 см. Препятствует пальпации общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная её подвижность.

Признаки патологических изменений кишки: увеличение или уменьшение размеров, появление болезненности, неровной, бугристой поверхности, урчания, потеря подвижности, отчетливо ощущаемой перистальтики в виде чередующихся уплотнений и расслаблений кишки.

Ограниченная подвижность сигмы может быть при наличии воспалительных процессов (перисигмоидит), а также при короткой брыжейке. При длинной брыжейке кишка может сместиться из-за чрезмерной подвижности и тогда она пальпируется не там, где обычно, а медиальнее или латеральнее.

Плотная, тонкая (менее 2 см) и болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии. Более 4-5 см встречается при заполнении каловыми массами, скоплении большого количества газов, атонии, полипозе, при развитии периколита. Очень плотная сигмовидная кишка бывает при туберкулёзе и опухолевых её поражениях.

Бугристой кишка может становиться при заполнении каловыми массами, при опухолях, (в первом случае после опорожнения кишечника эти явления исчезают).

Заключение: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.

По такому же плану последовательно описываются другие отделы толстой кишки. Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не удалось, то, закончив в истории болезни описание её пальпируемых участков, далее отмечают: "Остальные отделы толстой кишки не пальпируются".

Слепая кишка. Пальпация её проводится в правой подвздошно-паховой области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости (точка Мак-Бурнея). Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а пальцы были направлены в сторону пупка и располагались перпендикулярно слепой кишке и латеральнее её. На вдохе делается складка кожи к пупку и затем, не распуская складки, пальцы погружаются до задней брюшной стенки (до правого крыла подвздошной кости) в процессе одного или двух-трех выдохов. Скольжение делают к периферии по задней стенке в конце выдоха, в паузу и начале вдоха, движение руки осуществляется в направлении сверху, снутри и слева - вниз, кнаружи и вправо. После завершения ощупывания кишки руку выводят из живота.

При наличии напряжения мышц брюшной стенки в правой паховой области, с целью его уменьшения, В.П.Образцов рекомендовал одновременно с пальпацией слепой кишки надавливать лучевым краем кисти и большим пальцем левой руки в области пупка. (В.П.Образцов называл такой прием "демпфом").

Слепая кишка пальпируется примерно в 80% случаев в виде умеренно упругого или мягкого, гладкого, безболезненного цилиндра, диаметром 3-4 см, иногда урчащего. Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. В некоторых случаях слепая кишка находится не на обычном месте.

Признаки патологических изменений кишки: изменение размеров, консистенции, подвижности, болезненность, чрезмерное урчание, шум плеска, отчетливо ощущаемая перистальтика, неровная, бугристая поверхность. Ограничение смещаемости слепой кишки может быть обусловлено воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. При слабой фиксации ее к задней стенке, длинной брыжейке, наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки, предрасполагающая к возможному развитию кишечной непроходимости. Болезненность при пальпации, вздутие и усиление урчания свидетельствует о воспалении. Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при запорах, при опухолях, язвенно-воспалительном процессе, туберкулезе.

Терминальный отдел подвздошной кишки. Он является единственным отделом тонкой кишки, доступным пальпации. Полусогнутые пальцы размещают несколько ниже середины пупочно-подвздошной линии в направлении к пупку перпендикулярно ходу тощей кишки, которая подходит к слепой под углом слева изнутри и снизу. При вдохе мякотью пальцев смещают кожу к пупку и затем, в процессе выдохов, не распуская складку кожи, погружаются до задней стенки - до поясничной мышцы медиальнее слепой кишки. В конце очередного выдоха, в паузу и в начале следующего вдоха делают скольжение по задней стенке в обратном от складки направлении, то есть сверху слева - вниз направо и выводят руку из живота. У здоровых людей конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в 75-85% случаев в виде мягкого, легко перистальтирующего тяжа толщиной в мизинец (1-1,5 см), гладкого, безболезненного, с умеренной подвижностью, который при выскальзывании из-под пальцев издает ясное урчание. К патологическим признакам кишки относят болезненность, бугристость, чрезмерную плотность, увеличение в объеме и уплотнение при переполнении, громкое урчание и усиленную перистальтику. При терминальном илеите (болезнь Крона) конечный отрезок подвздошной кишки становится более плотным и болезненным при пальпации.

Червеобразный отросток (аппендикс) пальпируется выше или ниже терминальной части подвздошной кишки при тонкой, мягкой брюшной стенке только в тех случаях, когда он увеличивается в размерах и становится более плотным. Даже В.П. Образцов пальпировал его лишь у 10-15% больных. Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев бывает затруднена из-за его небольших размеров и изменчивости положения. Кроме того, при пальпации аппендикс может быть легко спутан с дубликатурой брыжейки и пучком лимфатических узлов.

Нисходящий отдел ободочной кишки. Расположен в продольном направлении в левой боковой области. Исследуется так называемой бимануальной пальпацией, предложенной В.Х.Василенко. При этом, для создания твердой основы, кисть левой руки располагают под левую поясничную область, подкладывая ладонную поверхность II-V пальцев только на более мягкую и податливую латеральную часть поясницы между ребрами и крылом подвздошной кости таким образом, чтобы кончики пальцев, направленные к позвоночнику, упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку устанавливают двумя способами.

При первом - правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

При втором (более удобном) способе ладонь правой руки располагают поперек тела, основанием на область пупка, а пальцами по направлению к периферии, располагая их над нисходящей кишкой перпендикулярно ее оси. При вдохе, сгибая пальцы только в межфалаговых суставах, делают складку кожи к пупку. В процессе выдохов, не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе пальцы фиксируют) до задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой, которую в процессе пальпации приподнимают и приближают к передней стенке живота. В конце выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят скольжение по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии (кнаружи, от себя). После окончания скольжения руку отрывают от живота. Нисходящий отдел кишки пальпируется примерно в 50% случаев в виде эластичного или умерено уплотненного цилиндра, диаметром около 3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Патологические признаки нисходящего отдела ободочной кишки сходны с описанными для других отделов толстой кишки.

Восходящий отдел ободочной кишки. Расположен продольно в правой боковой области. Ладонная поверхность пальцев левой кисти подкладывается под латеральную часть правой поясничной области аналогично пальпации нисходящего отдела. Кисть правой руки размещают поперек тела больного и плашмя прикладывают к боковой области живота справа так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев, направленные к пупку, располагались латеральнее проекции восходящей части кишки на брюшную стенку (примерно на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота) и перпендикулярно ей. На вдохе, сдвигая кисть, делают полусогнутыми только в межфаланговых суставах пальцами кожную складку к пупку. В процессе выдохов, не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе пальцы фиксируют) до задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой, которую в процессе пальпации приподнимают и приближают к передней стенке живота. В конце выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят скольжение по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии (на себя). После окончания скольжения руку отнимают от живота.

Восходящий отдел кишки пальпируется примерно в 50% случаев в виде эластичного или умерено уплотненного цилиндра, диаметром около 2-3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Патологические признаки восходящего отдела ободочной кишки сходны с описанными для других отделов толстой кишки.

Поперечно-ободочная кишка. Учитывая изменчивое положение поперечной ободочной кишки перед началом её пальпации необходимо одним из способов (описанным в разделе "Желудок") определить нижнюю границу желудка, которая является ориентиром для пальпации, так как большая кривизна и поперечно-ободочная кишка соединены желудочно-толстокишечной связкой. Затем правую или обе руки (чаще применяется билатеральная пальпация) ставят по краям белой линии живота вдоль тела, а кончики полусогнутых в межфаланговых суставах пальцев располагают на 2-3 см ниже большой кривизны желудка, при этом II-III пальцы размещаются на прямой мышце живота, а IV и V кнаружи от нее. На вдохе, отодвинув кожу несколько вверх к голове, делают складку. В процессе выдохов, не распуская складку, постепенно погружают руки, пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу (в сторону ног), затем выводят руки. Прямые мышцы живота, если они расслаблены, не препятствуют пальпации, потому что глубина брюшной полости под ними минимальна и прижать кишку к плотному позвоночнику, к большим поясничным мышцам легче, чем кнаружи от них.

Иногда, в случае сильно развитых мышц передней брюшной стенки, приходится располагать руки по краям прямых мышц живота; при этом во время выдохов руки, погружаясь к задней стенке и заходя за прямые мышцы, постепенно сближаются.

Кишка пальпируется у 60-70% здоровых людей в виде мягкого безболезненного цилиндра, не дающего урчания, подвижного, диаметром 2-3 см. Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная поперечно-ободочная кишка встречается при задержке кала, болезненная - при колите (трансверзите). Наличие спастических сокращений кишки с отдельными уплотнениями свидетельствует о язвенном колите. При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При значительном опущении кишка имеет дугообразную форму с низко провисающей центральной частью. В этом случае в боковых отделах живота можно пропальпировать по два цилиндра: внутренние - провисающие части кишки и наружные - восходящая и нисходящая части ободочной. При мегаколон кишка значительно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.