Перкуссия

При перкуссии печени следует учитывать её анатомо-топографические особенности. Верхняя поверхность печени, имеющая округло-выпуклую форму, не прилегает плотно к грудной клетке и прикрывается нижним краем легкого, который, истончаясь книзу, накладывается сверху на переднюю, боковую справа и заднюю часть печени. Прикрытая легкими печень составляет относительную, а не прикрытая легкими печень - абсолютную печеночную тупость. Границей между относительной и абсолютной печеночной тупостью является нижний край легкого.

Верхнюю границу относительной печеночной тупости перкутируют по межреберьям по тем же топографическим линиям, что и нижние границы легких сверху вниз средней (громкой) перкуссией от ясного легочного звука до притупления, отмечая границу по верхнему краю пальца-плессиметра.

В настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней границы абсолютной тупости печени, которую перкутируют по тем же линиям, что и относительную, сверху вниз средней (иногда тихой) перкуссией до тупого звука, границу отмечают по верхнему краю плессиметра. Верхняя граница абсолютной тупости соответствует нижнему краю легкого.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости перкутируют в положении больного лежа на спине, применяя над брюшной полостью тихую или тишайшую перкуссию. Для этого палец-плессиметр располагают перпендикулярно белой линии живота на уровне пупка или ниже при большом увеличении печени. Перкутируют снизу вверх, достаточно глубоко погружая плессиметр, от тимпанита до тупого звука, получаемого над печенью; нижний край пальца-плессиметра соответствует краю печени. Поиск нижней границы производится по правым передней подмышечной, средне-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям, при большом увеличении печени и по левой окологрудинной линии.

У здорового человека нормостенического телосложения средней упитанности нижний край печени по правой передней подмышечной линии находится на Х ребре, правой среднеключичной - по нижнему краю реберной дуги, по правой окологрудинной - на 2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии - на 3-6 см ниже мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), по левой окологрудинной по нижнему краю левой реберной дуги. Сзади нижний край печени перкутировать практически невозможно из-за мощных поясничных мышц.

Для определения левой границы печеночной тупости палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги несколько кнутри от левой передней подмышечной линии и перкутируют вправо непосредственно по левой реберной дуге до места перехода тимпанита в тупой (в норме не заходит за левую окологрудинную линию).

Приведенные границы являются усредненными, они могут варьировать в зависимости от формы грудной клетки, телосложения (у гиперстеников - выше, астеников - ниже). В вертикальном положении нижние границы печени могут опускаться на 1-1,5 см.

Существует два наиболее известных способа измерения размеров печени: по Образцову и по Курлову.

Метод, предложенный Образцовым (рис.8в), позволяет определить размеры только правой доли печени. При этом способе по трем линиям (правой передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной) измеряют расстояние между точками, характеризующими верхние и нижние границы абсолютной печеночной тупости. Получают размеры абсолютной печеночной тупости, которые у здоровых составляют: по правой передней подмышечной линии 10-12 см; по правой среднеключичной линии - 9-11 см; по правой окологрудинной линии - 8-11 см.

Практически чаще пользуются определением размеров печени по Курлову (рис.8а). При этом также указывают три размера, но определяются они несколько иначе. Первый размер соответствует высоте печеночной тупости по правой среднеключичной линии и составляет в норме 7-11 (9±2) см. При нахождении второго и третьего размеров верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Второй размер печени определяется по передней срединной линии и представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печеночной тупости по этой линии. В норме 6-10 составляет (8±2) см.

Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печеночной тупости по краю реберной дуги и условную верхнюю границу, мы находим третий размер, составляющий в норме 5-9 (7±2) см. Этот третий размер носит еще название косого размера.

Изменение границ печени имеет диагностическое значение при многих заболеваниях. Увеличение печеночной тупости вверх чаще связано с внепеченочной патологией справа: нижнедолевой пневмонией, раком легкого, гидротораксом, поддиафрагмальным абсцессом. При этом тупой звук при этих заболеваниях симулирует увеличение печени. Истинное расширение печени вверх выявляется перкуторно редко - при раке, эхинококке, абсцессе и гумме печени. Смещение верхней границы вниз встречается при уменьшении размеров печени.

Смещение нижней границы печени книзу происходит во всех случаях увеличения печени, так как она расширяется преимущественно вниз (причины указаны в разделе "Пальпация"). Смещение нижней границы печени вверх указывает на уменьшение её размеров.

Однонаправленные изменения положения верхней и нижней границ печеночной тупости происходят при смещении печени или вверх при повышении внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, беременность) или вниз при низком стоянии диафрагмы (эмфизема лёгких, гидро-пневмоторакс, спланхноптоз, гепатоптоз).

Если нижняя граница печеночной тупости смещена вниз, а верхняя не изменена можно заподозрить поворот печени кпереди вокруг фронтальной оси, при котором нижнепередний край её опускается. При повороте печени кзади высота печеночной тупости уменьшается или даже исчезает.

У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук вместо печеночной тупости.

Заключение: Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VII ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край реберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7см.

Пальпация.

Существует несколько способов пальпации печени, имеющих разные задачи. Чаще всего используются три:

1.толчкообразная (для определения нижней границы печени, выступающей ниже реберной дуги);

2.поверхностная скользящая (для оценки поверхности увеличенной печени - гладкая, бугристая, зернистая);

3.диафрагмально-инспираторная (для оценки состояния края органа - острый или закругленный, плотный или эластичный и т.д.).

Наиболее часто используется последний - диафрагмально-инспираторный метод, основанный на том, что сокращающаяся при глубоком вдохе диафрагма смещает печень книзу; опускаясь, печень поворачивается вокруг поперечной оси передним краем вниз, который выходит из-под реберной дуги на 1-2 см и даже у здоровых становится доступным пальпации.

Перед пальпацией печени необходимо предварительно решить вопрос, на каком уровне по отношению к краю реберной дуги следует расположить пальпирующие пальцы, поскольку, приступая к пальпации, мы не знаем, увеличена (опущена) печень или нет. Поэтому предварительно определяют перкуссией нижнюю границу абсолютной тупости печени (см. перкуссия печени) по среднеключичной линии.

Для увеличения инспираторного смещения печени сужают нижнюю апертуру грудной клетки справа, обхватив ее пальцами левой руки. При этом II - V пальцы располагаются на латеральной части правой поясничной области и отчасти на нижних ребрах, а первый - спереди, выше реберной дуги. Если рука врача не охватывает реберную дугу, экскурсию ее можно ограничить давлением ладони на ее нижнюю часть спереди. Эта фиксация препятствует расширению грудной клетки во время выдоха и способствует движению диафрагмы вниз.

Пальпация включает три элемента (рис.9):

1. установка руки в исходную позицию по правой среднеключичной линии (рис. 9а). Для этого пальпирующую правую руку всей ладонью прикладывают к животу так, чтобы II - V пальцы были перпендикулярны к краю печени, а кончики их располагались примерно на 2 см ниже его; линия сложенных кончиков пальцев должна быть параллельной предполагаемому направлению края печени. Указательный и средний пальцы должны при этом находиться чуть латеральнее наружного края правой прямой мышцы живота. Аналогичным образом размещают руку по отношению к реберной дуге, если печень из-под нее не выступает. При "косой пальпации" печени сложенные пальцы размещают под таким углом к ее краю, чтобы пальпировать его локтевым краем мизинца вместе с локтевым краем ногтевых фаланг III-IV пальцев.

2. (рис. 9с) погружение пальцев в живот во время выдоха больного на небольшую глубину. Для этого, не отрывая ладонь от живота и, лишь слегка сгибая пальцы, незначительно оттягивая кожу вниз, мягко погружают их в процессе выдохов вглубь и в сторону реберной дуги, формируя "карман" (слепой мешок), образуемый дубликатурой брюшной стенки. Обычно погружаются не более, чем на 3-3,5 см; более глубокое проникновение требуется при ожирении, метеоризме или при глубоком расположении печени.

3. (рис. 9d) последний элемент - самый ответственный: после образования "кармана" больного просят сделать глубокий, но не резкий вдох, во время которого руку, погруженную в живот, удерживают на достигнутой глубине, сопротивляясь (не жестко) выталкивающему действию брюшной стенки. В процессе нарастающего при вдохе давления диафрагмы на печень, нижний край ее вначале входит в образованный "карман", а затем выскальзывает из него и обходит кончики пальцев с тыльной стороны на ладонную поверхность, во время которого врач определяет физические свойства края печени.

Важно, удерживая при вдохе руку, не давать брюшной стенке поднять ее прежде, чем печень коснется пальцев. Если руку не удерживать погруженной в живот, брюшная стенка во время вдоха может вытолкнуть её раньше, чем пропальпируется печень. Недопустимо смещение пальпирующих пальцев при вдохе в сторону ног, то есть от печени, более целесообразно направить их даже в сторону печени.

Необходимо запомнить, что, в отличие от пальпации толстой кишки, пальпация печени осуществляется при неподвижном положении собственных пальпирующих пальцев только лишь за счет движения самого нижнего края печени при глубоком вдохе.

Пальпацию печени можно улучшить, если уловить момент, когда край печени находится еще в кармане и в это время немного расслабить руку; тогда поднимающиеся брюшной стенкой пальцы наталкиваются на выскользнувший из кармана навстречу им край печени, что дает более четкое восприятие его. Если выступающая из подреберья печень доступна пальпации, то край ее пальпируется по возможности в обе стороны от исходной позиции, а передняя поверхность ощупывается скользящими вдоль нее движениями.

Если при асците не удаётся подвести руку под край печени, можно применить толчкообразную (баллотирующую) пальпацию: кончиками четырех согнутых и сложеных вместе пальцев правой руки производят короткие толчки перпендикулярно по отношению к предполагаемой поверхности печени, начиная примерно с уровня пупка или чуть ниже и перемещая постепенно правую руку по направлению к реберной дуге. Как только пальцы нанесут толчок в области края печени, последняя, будучи окруженной жидкостью, отойдет вначале вглубь брюшной полости, а затем вернется обратно и край её слегка ударится о пальцы. Поскольку такое же ощущение появляется при попытке погрузить в воду кусочек льда, этот симптом, наблюдающийся при сочетании гепатомегалии и асцита, получил название симптом " плавающей льдинки ".

В заключение описывают форму края печени (острый, закругленный), консистенцию (плотная, эластичная, мягкая), характер (гладкий, неровный), наличие вырезок, болезненность, локализацию, смещение в сантиметрах относительно реберной дуги, а также характеризуют поверхность печени (гладкая, мелко-, крупно- бугристая, плотная, эластичная).

Нижний край печени, который в норме при спокойном дыхании не выходит из-под реберной дуги по среднеключичной линии и пальпаторно и перкуторно не определяется, у здоровых людей можно прощупать у края реберной дуги примерно в 80% случаев. Это объясняется тем, что во время глубокого вдоха у большинства людей край печени выходит на 1-2 см из-под реберной дуги и делается доступным для пальпации. У здоровых людей край печени слегка заостренный, ровный, мягко-эластичный, с гладкой поверхностью, легко подворачивающийся и безболезненный.

При увеличении печени целесообразно провести пальпацию ее нижнего края и по другим линиям (правой передней подмышечной, правой окологрудинной, передней срединной линии), отмечая при этом, на каком расстоянии по отношению к краю реберной дуги по этим линиям находится нижний край печени.

При пальпации края печени ниже реберной дуги необходимо исключить её опущение, для чего определяют её размеры.

Пальпаторно выявляемые изменения печени определяются при первичных, вторичных и реактивных поражениях данного органа.

Опущение печени встречается при спланхноптозе, истощении, дряблой брюшной стенке, понижении внутрибрюшного давления, правостороннем гидротораксе. При этом сама печень, как правило, не поражена.

Гепатомегалия - типичный симптом диффузных и очаговых поражений печени различного генеза, который встречается при ее воспалении (гепатит, холангит), обменных заболеваниях (гепатозы, амилоидоз, порфирии, гепатолентикулярная дегенерация), острых и хронических интоксикациях бытовыми и промышленными ядами, особенно алкоголем, заболеваниях крови (лейкозы, анемии), инфекционных болезнях, патологии желудочно-кишечного тракта, холестазах, венозном застое в печени при нарушении кровообращения.

Увеличение отдельных частей печени бывает при абсцессе, эхинококке, сифилитических гуммах, новообразованиях. Уменьшается печень при старческой атрофии, в конечных стадиях циррозов, острой дистрофии печени.

Консистенция остаётся мягкой при острых гепатитах; при жировой дистрофии, абсцессе, одиночной эхинококковой кисте становится "тестообразной". Уплотняется печень при хронических гепатитах, лейкозах, амилоидном перерождении, становится твердой при циррозе и каменистой при раке или метастазах злокачественных опухолей.

Край печени закругляется при венозном застое, гепатитах, гепатозах, жировой инфильтрации, амилоидозе, а при циррозе он чаще плотный, острый и неровный. Бугристый и неровный край печени встречается при раке, циррозе, гуммозной форме сифилиса.

В случаях, когда происходит растяжение капсулы печени (например, при венозном застое, гепатитах) или воспалительный процесс затрагивает ее серозную оболочку (перигепатит), при пальпации печени появляется умеренная, а иногда и выраженная болезненность. Разной интенсивности болезненность печени при пальпации выявляется и при большинстве других приведенных выше заболеваний.

Аускультация.

В диагностике заболеваний печени аускультация имеет ограниченное значение. В некоторых случаях над печенью выслушивается шум трения брюшины при перигепатите, напоминающий шум трения плевры.

Заключение: Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Пальпация.

В норме жёлчный пузырь не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под края печени, а его плотность меньше плотности брюшной стенки. Пальпация желчного пузыря производится в том же положении больного и по тем же правилам, что и пальпация печени в области его проекции (точка пересечения правого наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги (точка Маккензи) при неувеличенной печени, в случаях же гепатомегалии или гепатоптоза пальпировать желчный пузырь необходимо у нижнего края печени, найденного перкуторно).

Если удается прощупать желчный пузырь, то определяют его форму, размеры, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Увеличенный жёлчный пузырь может пальпироваться в виде округлого грушевидного или яйцевидного образования, пассивно сдвигаемого вправо или влево и подвижного при дыхании, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Увеличение желчного пузыря происходит за счет растяжения его содержимым. Количество желчи в пузыре увеличивается, когда приток ее не изменен, а отток затруднен или вовсе невозможен вследствие непроходимости общего жёлчного протока.

При сдавлении общего жёлчного протока раковой опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска жёлчный пузырь значительно увеличивается в размерах. При этом он безболезнен, гладкий, эластичный, подвижный. В редких случаях жёлчь может растягивать пузырь вследствие атонии его стенок и недостаточного его опорожнения. При длительной закупорке камнем пузырного протока или его сдавлении извне жёлчь из пузыря всасывается, а он наполняется транссудатом в очень большом количестве (водянка жёлчного пузыря), при этом пузырь значительно увеличен, эластичный, дающий зыбление, безболезненный.

Если нет сращений с окружающими органами (в результате перихолецистита) пузырь довольно легко смещается вместе с печенью при дыхании и при пальпации. В случае присоединения инфекции водянка переходит в эмпиему, появляется резкая боль при пальпации, стенки пузыря становятся напряженными и эластичными. При воспалении пузырь может быть растянут серозным или гнойным экссудатом, пузырь становится болезненным, стенки его уплотняются. При выраженном развитии спаек вследствие перихолецистита стенка пузыря представляется неровной, бугристой, малоподвижной. При растяжении жёлчного пузыря наполняющими его камнями, иногда ощущается неровная мелкобугристая поверхность стенки. При раковом новообразовании жёлчного пузыря стенка его становится уплотнённой, бугристой и болезненной. В случаях увеличенного, поддающегося пальпации жёлчного пузыря говорят о положительном симптоме Курвуазье-Террье.

При закупорке общего жёлчного протока камнем пузырь редко достигает больших размеров, так как при жёлчнокаменной болезни он обычно сморщивается вследствие хронического воспалительного процесса, стенки теряют способность растягиваться и пузырь становится недоступным пальпации (симптом Курвуазье отрицательный).

При пальпации желчного пузыря в случае его заболевания часто определяется напряжение правой прямой мышцы живота в верхней его части, т.н. “мышечная защита”, являющееся висцеро-моторным рефлексом с брюшины.

При заболеваниях желчного пузыря (желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите) значительно чаще удается не пропальпировать желчный пузырь, а выявить характерные болевые точки и симптомы. Болевые точки выявляются методом проникающей пальпации, для чего ладонь плашмя прикладывают к поверхности тела и мякотью концевой фаланги полусогнутого II или III пальца производят в процессе выдохов (при вдохе палец фиксируют) давление вначале слегка, затем усиливая его - при появлении боли давление прекращают. Болезненность определяют в следующих точках, соответствующих пузырю участках кожной гиперестезии (зоны Захарьина-Геда):

1. точка желчного пузыря (см. выше);

2. холедохопанкреатическая точка - у наружного края прямой мышцы живота справа на 4-5 см выше пупка;

3. эпигастральная зона;

4. точка диафрагмального нерва - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками указательных пальцев (можно большими пальцами) в промежутке между ножками обеих кивательных (грудино-ключично-сосцевидных) мышц над медиальными концами ключиц. Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках должны быть одинаковы. У больного при этом уточняют, где ощущение давления или боли сильнее. В случае более выраженной болезненности справа говорят о положительном френикус-симптоме (симптоме Мюсси-Георгиевского );

5. плечевая (акромиальная) точка. Захватывают ладонями правый и левый плечевые суставы и первыми пальцами надавливают в области акромиальных отростков (спрашивают, где ощущение давления или боли сильнее);

6. нижний угол правой лопатки (сравнивают с углом левой);

7. паравертебральные точки справа от VIII до ХI грудных позвонков;

8. точки Боаса: у свободного конца ХI и ХII правых ребер;

9. на 4-5 см правее ХII грудного позвонка;

10. зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда - большие зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся в разные стороны от точек Маккензии Боаса на уровне IХ-ХI межреберий справа;

11. точка Харитонова: область справа от остистого отростка 1V грудного позвонка на уровне верхней трети лопатки;

12. точка Препарского или солярный синдром: область мечевидного отростка;

13. точка Йонаша: затылочная область справа у прикрепления трапециевидной мышцы, в зоне прохождения большого затылочного нерва;

14. точка Бергмана: над верхним краем правой глазницы у переносицы;

15. точка подколенной ямки справа;

16. плантарная точка: на внутренней поверхности правой стопы.

Пальпаторно определяют симптомы:

1. симптом Кера - сложенные вместе II-III пальцы в процессе выдохов (на вдохе руку фиксируют) вводят мякотью в правое подреберье в точке проекции желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох животом, но пальцы не отпускают. Смещающийся при вдохе пузырь наталкивается на пальпирующие пальцы и, если больной ощущает боль, с-м Кера считают положительным - бывает при хронических холециститах (исследование можно проводить большим пальцем правой руки, вводя его под правую реберную дугу в области пузырной точки так, чтобы осязающая поверхность пальца была обращена вверх);

2. симптом Мерфи. Проводится аналогично с-му Кера: равномерно надавливают большим пальцем или сложенными вместе II-III пальцами в точке жёлчного пузыря и просят больного глубоко вдохнуть, если больной не может сделать вдох из-за резкой боли, говорят о положительном с-ме Мерфи, что бывает при острых холециститах.

3. симптом Алиева - надавливание на точки Маккензи и Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальцами, но и боль, идущую вглубь в направлении жёлчного пузыря.

Перкуссия.

У здорового человека проперкутировать жёлчный пузырь нельзя, так как он почти не выступает из-под печени; в случае значительного растяжения пузыря содержимым над ним определяется тупой звук, область которого сливается с тупостью печени. Перкуторно определяются симтомы, характерные для заболеваний жёлчного пузыря.

1. симтом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони (локтевой стороной кисти) по реберной дуге на областью жёлчного пузыря (для сравнения проверяют симптом на симметричном участке реберной дуги слева).

2. симптом Лепене-Захарьина - болезненность при поколачивании II-III пальцами в точке жёлчного пузыря при спокойном дыхании.

3. симптом Василенко - болезненность при поколачивании в точке жёлчного пузыря на вдохе.

4. симптом Айзенберга-1 - при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла лопатки больной одновременно с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию боли вглубь в область жёлчного пузыря.

5. симптом Айзенберга-11 - больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки. Сотрясение жёлчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.