Аускультация

При аускультации жёлчного пузыря фонендоскоп прикладывается к области нижнего края печени, при перихолециститах можно услышать шум трения воспаленной брюшины. Появление шума трения брюшины при остром холецистите над областью локализации жёлчного пузыря является грозным признаком глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки жёлчного пузыря и возможной её перфорации.

Заключение: Жёлчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке жёлчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, и т.д. - отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Пальпаци я.

При поверхностной пальпации живота у больных с острым панкреатитом отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастрии, в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Керте). Глубокая пальпация представляется достаточно трудной из-за глубокого залегания и мягкой консистенции органа, проводится несколькими способами, в основном, натощак после очистительной клизмы.

Способ 1. (по Grott,1949). Этим способом можно пропальпировать железу у мужчин в 75%, у женщин в 96%. Прощупывание проводят в трех положениях.

В первом положении больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, подложив под поясницу обе руки, сжатые в кулаки. Врач, стоя справа от больного и попросив его выдохнуть, полусогнутыми пальцами обеих рук стремится в это время проникнуть как можно глубже в брюшную полость между пупком и мечевидным отростком. Скольжение через железу сверху вниз пальцами вместе с кожей передней брюшной стенки проводят во время задержки дыхания после глубокого выдоха. При этом можно пропальпировать болезненные отделы поджелудочной железы, желудка и толстой кишки. Для уточнения локализации процесса применяют вторую и третью позиции.

Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верхнюю половину туловища вперед и влево. Врач, стоя (сидя) справа и спереди него, во время выдоха левой рукой надавливает на левую поясничную область, а правой рукой по правилам бимануальной пальпации стремится проникнуть вглубь брюшной полости между пупком и мечевидным отростком. Результаты пальпации по Гротту во второй позиции позволяют исключить поражение желудка или кишечника, так как они несколько смещаются вниз, а поджелудочная железа становится более доступной пальпации. Если боль исчезла - она была связана с поражением желудка или кишечника, если осталась - связана с поджелудочной железой.

В третьем положении больной лежит на правом боку со слегка приведенными к туловищу ногами, а врач правой рукой пальпирует поджелудочную железу, при этом желудок смещается вниз. Если боль осталась - она связана с поджелудочной, если исчезла - связана со сместившимися органами.

С п о с о б 2. - по Малле-Ги. Для его проведения больного укладывают на правый бок, наклонив туловище вперед на 45°, левую ногу слегка сгибают в колене и кладут на правую. Врач правой рукой фиксирует левую реберную дугу, а левой рукой во время выдоха пальпирует поджелудочную железу.

Левые отделы железы более доступны пальпацией по Гротту в третьей позиции или пальпации по Малле-Ги. Если же отмечается сильная болезненность концевых отделов поджелудочной железы, можно проводить пальпацию на левом боку: если боль обусловлена поражением хвоста железы, она уменьшится, так как поджелудочную железу перекрывает желудок. Усиление боли при пальпации живота в положении больного на левом боку свидетельствует о поражении желудка.

С п о с о б 3 - по Образцову-Стражеско. Больной лежит на спине с чуть согнутыми ногами, под поясницей небольшой валик. Этим способом удается пропальпировать железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин. Правую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка (можно на 5 см выше пупка при отсутствии птоза). Делают резервную кожную складку вверх, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз. В норме поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого горизонтально расположенного, безболезненного, неподвижного с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5-2 см. При хронических панкреатитах железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной. При опухолях, кистах также увеличивается, становится бугристой, болезненной.

Диагностическое значение при исследовании поджелудочной железы имеют болевые точки, выявляемые при глубокой пальпации живота. Они выявляются таким же способом, что и при заболеваниях жёлчного пузыря.

1. точка головки - холедохопанкреатическая точка - у наружного края прямой мышцы живота справа на 4-5 см выше пупка;

2. точка Дежардена - 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины (болезненна при обострении болезни с поражением головки).

3. зона Шоффара (панкреато-дуоденальная зона) - от точки Дежардена проводится перпендикуляр к срединной линии и получают условный треугольник, соответствующий этой зоне.

4. точка тела (Кача) - соответствует проекции тела поджелудочной железы - на 5 см выше пупка у левого края прямой мышцы живота;

5. зона М.Губергрица-Скульского (симметрична зоне Шоффара) - болезненна при вовлечении в процесс тела.

6. точка хвоста железы - граница средней и наружной трети левой реберной дуги;

7. левый реберно-позвоночный угол (болевая точка Мейо-Робсона): при хроническом воспалении хвоста железы нередко удается выявить болезненность в этой области.

8. зоны кожной гипералгезии в сегменте D VIII-X (повышенная кожная чувствительность в этих межреберьях) слева.

9. точка диафрагмального нерва слева - болезненность в точке поверхностного расположения левого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками указательных пальцев (можно большими пальцами) в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц. Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках должны быть одинаковы. У больного при этом уточняют, где ощущение давления или боли сильнее. В случае более выраженной болезненности слева говорят о положительном френикус-симптоме (симптом Савощенко).

Перкуссия.

Кончиками пальцев перкутируют по передней брюшной стенке над поджелудочной железой (5 см выше пупка). Появление боли (симптом Раздольского) чаще всего указывает на обострение хронического панкреатита, болевые и осложненные формы его, а также развитие перитонита.

Аускультация.

При увеличении поджелудочной железы происходит сдавление брюшной аорты и ниже места их пересечения при полном выдохе будет выслушиваться систолический шум.

Заключение: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатических точках не отмечается.