Методы обследования больных с патологией органов дыхания

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

К основным жалобам относятся одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Не­редко также наблюдается лихорадка, слабость, недомогание, понижение аппетита.

Одышка (dishnoe) по своему проявлению может быть субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднения дыхания при от­сутствии объективных предпосылок для ее возникновения. В чистом виде такая одышка отмечается при истерии, неврастении, у эмоциональных людей. Объективная одышка определяется объектив­ными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности вдоха или выдоха. По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одыш­ки: инспираторная - затруднение вдоха, экспираторная - затруднение выдоха, смешанная одыш­ка - одновременное затруднение вдоха и выдоха. Считается, что инспираторная одышка чаще быва­ет признаком сердечной недостаточности, а экспираторная характерна для обструктивных процессов в бронхах. Одышка может быть физиологической (при повышенной физической нагрузке) и пато­логической (при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, при отравлении некоторыми ядами).

При заболеваниях органов дыхания одышка может быть вызвана появлением в дыхательных путях препятствия для нормального прохождения воздуха, сдавлением легких скопившейся жидко­стью (экссудат, транссудат) или воздуха в плевральной полости, уменьшением воздушности легоч­ной ткани при воспалении, ателектазе, инфаркте.

При этих состояниях уменьшается вентиляция легких, в крови увеличивается концентрация углекислоты и развивается ацидоз тканей.

При резком сужении гортани, трахеи и крупного бронха появляется стенотическое (стридорозное) дыхание, слышное на расстоянии. При этом затрудняется и вдох и выдох. При эмболии или тромбозе легочной артерии внезапно наступает резкая смешанная одышка, больной при этом занимает вынужденное сидячее (orthopnoe) положение. Такая сильная одышка, не­редко сопровождающаяся асфиксией, называется удушьем. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиальную астму, при которой приступ удушья насту­пает в результате спазма мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму как проявление острой левожелудочковой недостаточности, часто переходящую в отек легких. Клинически сердечная астма проявляется резким затруднением вдоха.

Кашель (tussis) - сложный рефлекторный акт в виде резкого выдоха при закрытой голосовой щели, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. При этом раздражаются особо чувствительные рефлексо­генные зоны, в частности, в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпа-ловидном пространстве гортани. Такие же рефлексогенные зоны, провоцирующие кашель, локали­зуются в слизистой оболочке носа, зева, в плевре и др.

При расспросе больных нужно выяснить характер кашля, его продолжительность и время по­явления, громкость и тембр. По характеру кашель может быть сухим ( без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). При ларингите, сухом плеврите, сдавлении главных бронхов лимфоузлами или метастаза­ми рака бывает только сухой кашель. Такие заболевания, как бронхиты, туберкулез легких, пнев-москлероз, абсцесс, бронхогенный рак легких в начале своего развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем - с выделением мокроты.

При наличии мокроты необходимо выяснить ее количество в течение суток, в какое время су­ток и в каком положении больного она лучше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.

Утренний кашель появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого и кавернозным туберкулезом легких. Обусловлен такой кашель скоплением ночью в полостях бронхов или легких мокроты, которая вызовет раздражение рефлексо­генных зон и кашель. В зависимости от тяжести воспалительного процесса у больных с указанной патологией суточное количество мокроты может колебаться от 10-15 мл до 2 л. При расположении полостных образований в одном легком отхождение мокроты облегчается в положении больного на противоположном боку. Часто такие больные для облегчения отхождения мокроты занимают постуральные позы (на здоровом боку с опущенной вниз головой).

При бронхитах и пневмониях кашель усиливается вечером («вечерний» кашель). «Ночной» кашель наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях.

По продолжительности кашель бывает постоянным и периодическим. Постоянный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфоузлы средостения, некоторых формах туберкулеза легких. Периодический кашель наблюда­ется чаше: при гриппе, ОРВИ, пневмонии, хронических бронхитах, особенно в стадии обострения.

По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель - при коклюше, сдавлении трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани; тихий кашель или покашливание в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких. При воспалении голосовых связок кашель становится сильным, а при изъязвлении их - беззвучным.

Кровохарканье - (haemoptoe) - выделение крови с мокротой во время кашля. Кровохарканье может появиться как при заболеваниях легких (рак, туберкулез, вирусная пневмония, абсцесс и ган­грена легких, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз, трахеит и ларингит при вирусном гриппе), так и при сердечно-сосудистых заболеваниях (сужение левого атриовентрикулярного отверстия, тромбоз и эмболия легочной артерии). Количество выделяемой с мокротой крови при большинстве заболеваний бывает незначи­тельным, в виде прожилок крови или отдельных сгустков. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распадающейся опухоли и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровотечение.

Алая (неизмененная) кровь встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легких. При крупозной пневмонии во II стадии заболевания кровь бывает ржавого цвета («ржавая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.

Боли в грудной клетке нужно различать по их происхождению и локализации, по характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации, по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.

Необходимо помнить, что болевой синдром в грудной клетке может быть обусловлен патоло­гическим процессом непосредственно в грудной стенке, плевре, сердце и аорте, а также в результате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. Поэтому практическому врачу при обследовании больных приходится решать вопросы дифференциальной диагностики, помня при этом, что для боли определенного происхождения характерны конкретные клинические признаки.

В частности, боли в грудной стенке могут зависеть от повреждения кожи (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай и др.), мышц (травма, воспаление - миозит), межреберных нервов (грудной радикулит при спондилоартрозе), ребер и костальной плевры (ушибы, переломы, метастазы опухоли, периоститы, сухой плеврит). Боли при заболеваниях органов дыхания в большинстве своем обусловлены раздражением плевры, так как именно плевральные листки имеют наибольшее количество нервных окончаний, в то время как легочная ткань иннервирована слабо. Повреждение плевры возможно при ее воспалении (сухой плеврит), субплевральном воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), инфаркте легкого, при метастазах опухоли в плевру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травме (спонтанный пневмоторакс, ранение, перелом ребер, при поддиафрагмальном абсцессе и остром панкреатите).

При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатеральной части груд­ной клетки («боль в боку»). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в живо­те и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.

По характеру плевральная боль чаще колющего характера, а при диафрагмальном плеврите и спонтанном пневмотораксе - острая, интенсивная. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении на здоровом боку. В этом положении увеличиваются движения пораженной стороны грудной клетки, вследствие чего усиливается трение воспаленных шероховатых плевральных лист­ков; при лежании на больной стороне боль в боку становится слабее, так как уменьшается ее дыха­тельная экскурсия.

Боли при миозите грудных мышц чаще локализуются в области больших грудных мышц, но­сят разлитой характер, усиливаются при движениях и при пальпации.

При переломе ребер боли носят строго локальный характер, резко усиливаются при движени­ях, кашле, пальпации (симптом «электрического звонка»), а также в положении на больной стороне. При осторожной пальпации предполагаемого места перелома можно выявить реберную крепитацию.

При межреберных миозитах и невралгиях боль выявляется в межреберных промежутках, осо­бенно при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка.

При заболеваниях сердца и сосудов боль локализуется за грудиной или в области сердца, воз­никает при физической или эмоциональной нагрузках, иррадиирует в левое плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть слева, длится от нескольких секунд до 20 минут, давящего или сжимающего ха­рактера, быстро снимается после приема нитроглицерина, не связана с кашлем, не зависит от глуби­ны дыхания, движений туловища.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориен­тирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:

• Линия, проведенная через ключицы - она соответствует проекции первого ребра на груд­ную клетку справа и слева.

• Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) - угол, образующийся между рукоят­кой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепля­ются II-е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II-е межреберья.

• Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV-ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.

• Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине - это VII ребро. Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографиче­ские линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).

1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).

2. По краю грудины проходит грудинная линия - правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями проходит окологру-динная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно-ключичная линия (linea

41medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто назы­вают сосковой линией (linea mamilaris).

5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозво­ночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10.Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки по­звонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).

Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по средне-ключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1-го ребра или 1-го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине - это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.

Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных проме­жутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных паци­ентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межре-берью.

На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:

• горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади;

• линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного по­звонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое лег­кое на доли. Об этом подробнее будет далее.

СТАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР - осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, харак­теристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симмет­ричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По сово­купности этих признаков мы определяем форму грудиой клетки.

Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической.

Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую.

Астеническая грудная клетка(у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и пло­ская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения груди­ны с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобре­тают более вертикальное направление, X ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные про­межутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) - меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки - крыловидные лопатки (scapulae alatae).

Гиперстеническая грудная клетка(у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбу­хают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпига­стральный угол больше 90°. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. От­ношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка(у людей нормостенического телосложе­ния). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 - 0,75, надчревный угол - 90°.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Эмфизематозная(бочкообразпая) грудная клетка (рис. 18) напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. Грудной индекс иногда больше 1,0 за счет увеличения переднезаднего размера. Грудная клетка напоминает бочку. Возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздуш­ность, т.е. увеличивается объем легких.

Паралитическая грудная клетка (рис. 19) напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщи­вается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше дру­гой).

• горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на

Осмотр грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равно­мерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клеткиможно разделить на две составляющие: статический и динамический.

Рахитическая(килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным увеличе­нием переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В дет­ском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахи­тические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длитель­ных давлений на грудину («грудь сапожника»),

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после трав­мы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.

Различают 4 варианта его искривления: 1) искривление в боковых направлениях - сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда - кифосколиотическая грудная клетка (рис. 20). Такие больные чаще болеют бронхитами, пневмо­ниями, у них рано развивается дыхательная недостаточность. Из-за нарушения топографических соотношений крупных сосудов и сердца у таких больных рано нарушается кровообращение по большому кругу кровообращения, развивается признаки так назы­ваемого «кифосколиотического сердца», такие пациенты рано уми­рают от прогрессирующей сердечной недостаточности. Рис. 20. Кифосколиотическая грудная клетка

Большое клиническое значение имеет асимметричное уве­личение или уменьшение одной из половин грудной клетки.

Уменьшение объема одной из половин грудной клетки мо­жет быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирова-ние) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пнев-москлероз или цирроз легкого - разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после нераз-решившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) де­формацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.

Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевраль­ной полости различных жидкостей - не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.

ДИНАМИЧЕСКИЙ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Он предусматривает оценку самого дыхания: 1) тип дыхания, 2) частоту, 3) глубину, 4) ритм, 5) симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания, 6) участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Типы дыхания. Выделяют: грудной, брюшной, смешанныйтипы дыхания. Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин. Дыхание осуществляется за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка во время вдоха расширяется и приподнимает­ся.

Брюшной тип дыхания наблюдается преимущественно у мужчин. Дыхательные движения осуществляются мышцами диафрагмы и брюшной стенки.

Смешанный тип дыхания имеет черты грудного и брюшного типов дыхания. При патологи­ческих состояниях тип дыхания может изменяться. В частности, любые патологические состояния в брюшной полости у мужчин (ушибы, прободная язва, острый панкреатит, перитонит идр.) способст­вуют возникновению грудного дыхания, т.к. при этих состояниях больные вынуждены щадить брюшную полость из-за болей. Точно так же при патологических состояниях в грудной клетке (пере­ломы ребер, сухой плеврит, плевропневмония) у женщин грудное дыхание изменяется на преимуще­ственно брюшное.

Частота дыхания. В состоянии покоя в норме - 16-20 дыханий в минуту. При физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после еды частота дыханий увеличивается.

Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) возникает: 1) при сужении просвета мелких бронхов (бронхоспазме), 2) уменьшении дыхательной поверхности легких при воспалении легких, при сдавлении легкого, при инфаркте легкого; 3) при резких болях в грудной клетке (сухой плеврит, перелом ребер, миозит).

Патологическое урежение дыхания (брадипноэ) наступает при угнетении дыхательного цен­тра (кровоизлияние в мозг, отек мозга, опухоль мозга, воздействие на дыхательный центр токсиче­ских веществ). Подсчет частоты дыхания производится при помощи секундомера в течение 30 сек. или одной минуты.

Глубина дыхания. Дыхание может быть глубоким или поверхностным. Глубина дыхания на­ходится в обратной зависимости от частоты дыхания: чем чаще дыхание, тем оно поверхностнее; редкое дыхание, как правило, глубокое. Исключением из этого правила может быть стенотическое дыхание, которое одновременно редкое, протяжное, но в то же время поверхностное. Глубокое, шумное дыхание Куссмауля может быть одновременно частым (дыхание загнанного зверя).

Ритм дыхания. В норме дыхание ритмично. При угнетении дыхательного центра могут воз­никать следующие виды дыханий: дыхание Биота, дыхание Чейн-Стокса, дыхание Грокко.

Дыхание ^шотахарактеризуется ритмичными, глубокими, дыхательными движениями, кото­рые чередуются с периодическими дыхательными паузами. При этом амплитуда дыхательных дви­жений одинаковая. Бывает при воспалительных поражениях головного мозга и оболочек (менингит, энцефалит).

Дыхание Чейн-Стокса. При этом типе дыхания после продолжительной дыхательной паузы (до 1-ой минуты) сначала появляется поверхностное дыхание, которое постепенно нарастает по глу­бине и достигает максимума на 5-7 дыхании. Затем оно снова убывает до паузы. Это дыхание на­блюдается при острой недостаточности мозгового кровообращения (инсульты).

Волнообразное дыхание, или дыхание Грокко. Его многие рассматривают как предстадию дыхания Чейн-Стокса. В отличие от последнего при дыхании Грокко периодов полного апноэ не на­ступает, оно периодически становится лишь очень поверхностным

Диссоциированное дыхание Грокко-Фругони. Возникает как результат глубокого расстрой­ства синхронности работы дыхательной мускулатуры (межреберных мышц и диафрагмы) из-за вы­раженного угнетения дыхательного центра. Наблюдая за больными с таким дыханием можно конста­тировать, что верхняя половина грудной клетки находится в фазе вдоха, в то время как нижняя часть из-за сокращения диафрагмы находится в фазе выдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Цели пальпации: 1) уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характе­ра дыхания, 2) установить место и степень выраженности болезненности, 3) определить резистент­ность и эластичность грудной клетки, 4) определить «голосовое дрожание», 5) выявить трение плев­ры и шум плеска жидкости.

Пальпацию грудной клетки с целью выявления болевых точек производят кончиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в определенной последовательности. Спереди начинают с надключичных и подключичных областей, затем области больших грудных мышц, нижнелатеральных отделов грудной клетки, по аксиллярным линиям сверху вниз; сзади на­чинают с надостных областей, переходят на межлопаточную область лопатки, подлопаточные зоны, заднелатеральные отделы грудной клетки.

Резистентность или эластичность грудной клетки определяется пальпацией - сдавлением ее руками и спереди, и сзади, и с боков в нижних отделах (рис. 21). Пальпация грудной клетки и меж­реберных промежутков у здорового человека дает ощущение эластичности, податливости их. При наличии выпотного (экссудативного) плеврита или опухоли плевры межреберные промежутки ста­новятся ригидными, уплотненными. В таких случаях ригидность бывает односторонней. Повышение резистентности всей грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста вследствие окостенения реберных хрящей, при развитии эмфиземы легких и пневмосклероза, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью (транссудатом или экссудатом). В таких случаях при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем, так и в боковых направлениях, вследствие ригидности ее ощу­щается повышенное сопротивление.

Голосовое дрожание - это мелкое механическое дрожание грудной клетки, возникающее в результате проведения звука голоса через воздухоносные пути на ее поверхность. Фактически голо­совое дрожание - это трансформация звуковых волн в механические колебания грудной клетки. Для его проведения необходимы два условия: нормальная проходимость бронхов и состояние легочной ткани. Для выявления феномена голосового дрожания врач кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и просит больного произнести слова, содержащие низкие звуки - букву «Р» («тридцать три» или «триста тридцать три»). При этом врач ладонями ощущает дрожание грудной клетки. В норме оно выражено умеренно и одинаковой силы на симметричных участках.

Определение голосового дрожания производится в установленной последовательности: сзади сначала в надостных областях, затем в межлопаточной области, ниже углов лопаток, ниж­нелатеральных отделах. Точно также последовательно сверху вниз определяется голосовое дрожание на симметричных участках по аксиллярным линиям. Спереди исследование начинают с надключич­ных областей, затем исследуют области больных грудных мышц, нижнелатеральные отделы грудной клетки. При патологических состояниях в бронхолегочной системе голосовое дрожание может или ослабевать или усиливаться.

Ослабление голосового дрожания возникает при закупорке (обтурации) бронхов и возникновении обтурационного ателектаза, повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких), скоплении воздуха (пневмоторакс) или любой жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, гематоракс, пиопнев-моторакс). Обусловлено это тем, что воздух и жид­кость плохо проводят звуки.

Усиление голосового дрожания закономерно происходит при возникновении синдрома уплотнения легочной ткани, так как плотные участки хорошо про­водят звуки. При этом обязательным условием является сохранение бронхиальной проводимости. Уплотнение легочной ткани бывает обусловлено воспа­лительными процессами (очаговая и крупозная пневмонии, абсцесс легкого в стадию инфильтрации, туберкулез легких, инфаркт легкого с развитием инфаркт - пневмонии), диффузным или очаговым разрастанием соединительной ткани (пневмосклероз, карнификация легкого), ростом опухоли, меха­ническим сдавлением легочной ткани с развитием компрессионного ателектаза (при экссудативном плеврите, пневмотораксе).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Основы перкуссии как объективного метода исследования изложены нами в соответствую­щем разделе. Что касается перкуссии легких, то она преследует три основных цели: 1. Установить соответствует ли норме перкуторный звук у обследуемого больного или выявляется один из патологических звуков? 2. Определить характер звука над симметричными участками легких слева и справа (сравнительная перкуссия). 3. Определить верхние и нижние границы, а так же подвижность нижнего края легких (топографи­ческая перкуссия).

ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАД ЛЕГКИМИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Так как легкие содержат в альвеолах воздух, то в норме над всеми легочными полями перку-торно определяется ясный легочный звук. По своим характеристикам это низкий по тональности, громкий и продолжительный звук. Этот звук не обладает тимпаничностью, так как по своей природе он является шумом, возникающим в результате колебаний разнородных по плотности субстанций легких во время перкуссии (воздух, альвеолярная, интерстициальная ткани, сосуды и т.д.). Измене­ние нормального перкуторного звука связано с уменьшением или увеличением воздушности легкого и, соответственно, изменением степени его плотности. В частности, в зависимости от меняющихся условий при патологических состояниях над легкими могут выявляться следующие звуки:

Притуплённый - выявляется при уменьшении количества воздуха в ограниченной части или во всем легком: при очаговом пневмосклерозе (замещение легочной ткани соединительной); воспа­лительной инфильтрации легочной ткани - крупноочаговой или сливной мелкоочаговой пневмонии, в I и III стадии крупозной пневмонии; отеке легких при левожелудочковой сердечной недостаточно­сти; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной заку­порке крупного бронха и постепенном рассасывании воздуха в легком (обтурационный ателектаз). При этих состояниях звук становится тише, короче, а по тембру выше.

Тупой - определяется при полном исчезновении воздуха из легких: во II стадии крупозной пневмонии (стадия опеченения), при опухоли легких больших размеров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат). Тупой звук высо­кий по тональности, тихий и короткий.

Коробочный - выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких. При этом снижается так же эластичность легочной ткани. По сравнению с ясным легочным звуком при эмфиземе перкуторный звук становится еще более низким, громким и дли­тельным, приобретает тимпанический оттенок. Он напоминает звук при ударе по пустой коробке.

Тимпанический (от tympanos - барабан) - возникает при наличии в легком большой, гладко-стенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Этот звук очень громкий, продолжи­тельный, напоминает звук барабана. По высоте он может быть высоким (при полости небольших размеров) или низким (при больших полостях). По своим характеристикам он приближается к музы­кальному тону, так как является результатом колебания однородного субстрата в полости - воздуха. Этот звук бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Иногда при наличии большой поверхностно расположенной гладкостенной полости звук может напоминать удар по металлу. Такая разновидность тимпанического звука называется металлическим перкуторным звуком. Другой разновидностью тимпанита является так называемый звук треснувшего горшка. Он возникает при наличии в легком полости, со­общающейся с бронхом через очень узкое, щелевидное отверстие. Так как тонус стенок такой полос­ти снижается, то при перкуссии возникает своеобразный дребезжащий звук, напоминающий звук при ударе по треснувшему горшку.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края лег­ких. Вначале определяют нижние границы легких. Перкуссию проводят сверху вниз по симметричным топографическим лини­ям слева и справа (рис. 23). Однако, слева ее обычно не опреде­ляют по двум линиям - окологрудинной (парастернальной) и среднеключичной. В первом случае это связано с тем, что с третьего ребра слева начинается граница относительной сердеч­ной тупости и, таким образом, этот уровень не отражает истин­ной границы легкого. Что касается среднеключичной линии, то определение нижней границы легкого по ней затруднено из-за тимпанита над пространством Траубе (газовый пузырь в области свода желудка). При определении нижних границ палец-плессиметр ставят в межреберья параллельно ребрам, перемещая его вниз до притуплённого звука. Последний образуется при переходе с нижнего края легкого на диафрагму и печеночную тупость. Отметку границы проводят по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

У нормостеников нижняя граница легких имеет следующее расположение (табл.6).

Так как перкуссия ведется по межреберьям, то для уточнения границы легких необходимо пе­репроверять ее и по ребрам.

Для определения высоты стояния верхушек спереди палец-плессиметр кладут в надключич­ных ямках параллельно ключицам и по ходу перкуссии смещаются вверх и медиально по направле­нию к лестничным мышцам. В норме высота стояния верхушек спереди на 3-4 см выше ключиц, при этом левая верхушка часто располагается на 0,5 - 1 см выше правой. Рис. 23. Определение нижней границы правого легкого.

Для определения высоты стояния верхушек сзади палец-плессиметр располагают параллельно остям лопаток и перкутируют вверх и кнутри по направлению к остистому отростку VII шейного по­звонка (рис. 24).

В норме верхушки сзади находятся на линии, проходящей через этот отросток. Ширину вер­хушек, или поля Кренига определяют, перкутируя по переднему краю m. trapecius. Для этого палец-плессиметр кладут посредине этой мышцы перпендикулярно к ее краю, а затем перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме ширина полей Кренига 5-6 см, но может изменяться в зависимо­сти от типа конституции от 3 до 8 см.

Высота и ширина верхушек чаще всего увеличивается при эмфиземе легких, уменьшение же их отмечается при сморщивающих процессах в легких: туберкулезе, раке, пневмосклерозе.

Чаще всего проис­ходят изме­нения ниж­ней границы легких. Дву­стороннее опущение ее бывает при приступе бронхиаль­ной астмы, хронической эмфиземе легких. Од­ностороннее

смещение вниз может быть при заместительной эмфиземе одного легкого на фоне выключения дру­гого из акта дыхания. Это бывает при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и возникает при: сморщивании легкого из-за пневмосклероза или цирроза; обтурационном ателектазе из-за полной закупорки ниж­недолевого бронха опухолью; накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые оттесняют легкие вверх; резком увеличении печени или селезенки. При выраженном асците и метео­ризме, в конце беременности может отмечаться смешение нижней границы легких с обеих сторон.

Подвижность нижнего края легкого определяется перкуссией нижней границы легкого на глубоком вдохе и глубоком выдохе. Обычно это производится по трем топографическим линиям справа (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной) и двум линиям слева (средней под­мышечной и лопаточной). Вначале определяют нижнюю границу легких по указанным линиям при спокойном дыхании, затем после глубокого вдоха и задержки дыхания продолжают перкуссию вниз до притупления и делают вторую отметку. После этого больного просят задержать дыхание на глу­боком выдохе (при этом край легкого смещается вверх) и новую позицию нижнего края легкого оп­ределяют тоже перкуссией сверху вниз. Это значит, что в любой ситуации нижний край легкого лучше определять, перкутируя от ясного легочного звука к притуплению или тупости. В норме под­вижность нижнего края легкого по правой среднеключичной и лопаточным линиям составляет 4-6 см (по 2-3 см на вдохе и выдохе), по средним подмышечным - 8 см (по 3-4 см на вдохе и выдохе). Уменьшается подвижность нижнего края при воспалении легкого, отеке его, эмфиземе лег­ких, воспалении плевры, наличии жидкости и воздуха в полости плевры, наличии сращений листков плевры (шварты), при пневмосклерозе.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ В норме над симметричными участками легких справа и слева определяется одинаковый по своим параметрам ясный легочной звук. Любая асимметрия в звуках чаще всего свидетельствует о патологическом процессе. Сравнительная перкуссия позволяет выявить эти отклонения.

Сравнительная перкуссия легких проводится по всем топографическим линиям грудной клет­ки, но чаще всего она проводится по среднеключичным, среднеаксиллярным и лопаточным линиям (рис. 25). Остановимся на некоторыхособенностяхэтой перкуссии.

По передней поверхности грудной клетки сравнительная перкуссия начинается с верхушек легких. Для этого палец-плессиметр поочередно располагается в надключичных ямках. Затем перку­торные удары наносятся по ключицам, в и III межреберьях слева и справа. При этом звуки срав­ниваются.

По среднеключичной и парастернальной линиям сравнительная перкуссия проводится тольт-ко до IV ребра, так как слева с этого уровня выявляется сердечная тупость. Дальнейшая сравнитель­ная перкуссия ниже IV го ребра продолжается только справа. При этом поочередно сравниваются звуки вышележащего межреберья с нижележащим.

В норме над левой верхушкой звук может быть громче, так как она располагается выше по сравнению с правой. На уровне III межреберья слева, наоборот, звук в норме может быть короче, так как здесь рядом находится сердце.

Особенностью сравнительной перкуссии по среднеаксиллярным линиям является то, что в глубине подмышечных впадин палец-плессиметр ставится перпендикулярно к ребрам, после выхода из впадин - параллельно ребрам в межреберьях. Надо помнить, что в нижних отделах справа по этой линии в норме выявляется притуплённый звук из-за близости печени, слева на этом же уровне - тимпанический звук, так как здесь близко располагается пространство Траубе. При проведении пер­куссии по аксиллярным линиям руки больного должны быть скрещены над головой.

При проведении сравнительной перкуссии сзади (по лопаточным линиям) руки больного должны быть скрещены на груди, при этом лопатки раздвигаются и освобождаются межлопаточное пространство. Палец-плессиметр в надостных ямках (область верхушек сзади) должен находиться в горизонтальном положении, в межлопаточной области до углов лопаток - вертикально, ниже углов лопаток - вновь горизонтально, в межреберьях.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Физические основы аускультации, ее характеристика как методы исследования подробно из­ложены нами в главе «Методы исследования больных». Поэтому остановимся на вопросах, касаю­щихся непосредственно аускультации легких.

ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя), только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать в лежачем положении.

3. Аускультация легких, так же как и перкуссия должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких, в отличие от перкуссии, проводится не по топографическим линиям, а по областям, начиная с надключичных областей (область верхушек легких), затем область больших грудных мышц и нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки (рис.26). При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслу­шивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию легких на­чинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопа­точную область, для этого больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются об­ласти ниже углов лопаток и нижнелатеральные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. трубку ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину в одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы, при этом дыхание больного должено быть ровным через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ К основным дыхательным шумам относят: 1) везикулярное дыхание, 2) бронхиальное дыха­ние (рис. 27).

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в

начале выдоха. При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается на­пряжение альвеолярных стенок. Поэтому везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф». Сейчас считают, что в механизме возникновения везикулярного дыхания принимает участие и шум, возникающий при движении воздуха по мельчайшим дихотомиям терминальных бронхиол.

На силу везикулярного дыхания влияют: 1) эластические свойства легочной ткани (стенок альвеол); 2) количество участвующих в дыхании альвеол на единицу объема; 3) скорость заполнения альвеол воздухом; 4) продолжительность вдоха и выхода; 5) изменения со стороны грудной стенки, плевральных листков и полости плевры; 6) проходимость бронхов.

ИЗМЕНЕНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослаблен­ным. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астенического тело­сложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой вы­слушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат. puer-мальчик). При этом усиливается и вдох и выдох.

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает: 1. При синдроме повышенной воздушности легочной ткани - эмфиземе легких. При этом уменьша­ется эластичность легочной ткани и количество альвеол на единицу объема.

2.

3.

При синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол, они становятся малоподвижными. При диффузном или крупноочаговым пневмосклерозе, опухолях легкого.

4. При недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело в бронхе, опухоль в бронхе).

- нормальное везикулярное,

1 - ослабленное везикулярное,

2 - усиленное везикулярное;

3 - нормальное бронхиальное,

4 - ослабленное бронхиальное,

5 - усиленное бронхиальное;

6 - саккадированное.

5. При утолщении плевральных листков, при накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воз­духа (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везикулярного дыхания хуже прово­дится на поверхность грудной стенки.

6. При поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клет­ки. При всех этих состояниях из-за болей больной ограничивает глубину дыхания, особенно вдо­ха, этим же можно объяснить ослабление везикулярного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Усиление и удлинение фазы выдоха наблюдается при невыраженном сужении просвета мелких бронхов, при отеке их слизистой или бронхоспазме. Кроме этого выделяют особую качественную разновидность усиленного везикулярного дыхания -жесткое дыхание. Оно наблюдается при неравномерном сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее. Продол­жительность выдоха сравнивается с вдохом или даже становится больше вдоха.

Другой разновидностью везикулярного дыхания является саккодированноедыхание. Это пре­рывистое дыхание (2-3 прерывистых звука на вдохе, а выдох не изменен). Оно возникает у здоровых людей при неравномерном сокращении дыхательных мышц (при переохлаждении, нервной дрожи). При очаговом туберкулезе легких оно может возникнуть на ограниченном участке легкого из-за за­труднения прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам и неодновременном расправле­нии легочной ткани.

БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ Оно возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. При этом возникают турбулентные потоки воздуха (завихрения). Это дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный, его звук напоминает звук «х». В норме бронхиальное дыхание не проводится на грудную стенку, так как здо­ровая легочная ткань гасит эти колебания. Если это дыхание начинает проводиться на грудную стен­ку, то его называют патологическим бронхиальным дыханием. Это бывает при синдроме уплотнения легкого (при крупозной пневмонии во II стадию, инфаркте доли легкого, компрессионном ателекта­зе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает это из-за того, что легочная ткань уплотняет­ся, становится безвоздушной, везикулярное дыхание исчезает и поэтому на поверхность грудной стенки начинает проводиться бронхиальное дыхание.

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения, размеров очага и его расположения может менять силу и тембр звука. Выделяют тихое и громкое бронхиальное дыхание. При больших очагах поражения (целая доля) наблюдается более громкое и высокое по тем­бру дыхание. Если очаг небольшой и находится в глубине, то может выслушиваться тихое и низкое по тембру бронхиальное дыхание. В таких же случаях вместо тихого бронхиального дыхания может выслушиваться смешанное или везикулобронхиальное дыхание. При этом вдох носит черты везику­лярного дыхания, а выдох бронхиального. Это бывает при очаговой пневмонии, очаговом туберкуле­зе легких.

Амфорическое дыхание - это разновидность патологического бронхиального дыхания. Воз­никает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Оно выслушивается в обе фазы дыха­ния и напоминает гулкий звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд. Возникает это дыхание из-за явлений резонанса в патологической полости. Заметим, что для возникновения амфо­рического дыхания диаметр полости должен быть не менее 5 см.

Металлическое дыхание - это разновидность бронхиального дыхания, которая возникает при открытом пневмотораксе. Оно очень громкое, высокого тембра и напоминает звук при ударе по металлу. Такое же дыхание может быть при больших, гладкостенных, поверхностно расположенных полостях в легких.

Стенотическое дыхание наблюдается при сужении гортани или трахеи (опухоль, инородное тело в гортани, отек гортани). Выслушивается оно в месте сужения, но может быть слышно и без стетоскопа, на расстоянии от больного (стридорозное дыхание). Это стонущее дыхание с резко удли­ненным вдохом. Одновременно оно поверхностное из-за малого поступления воздуха в легкие.

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ К ним относят: 1) хрипы, 2) крепитацию, 3) шум трения плевры. Хрипы делятся на: 1)сухие, 2) влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и полостях.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов, они обусловлены:

1) отеком слизистой бронхов из-за воспаления;

2) спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может суживать просвет бронха или как струна натягиваться между стенками бронхов;

4) образованием в бронхах соединительной ткани, которая деформирует их и суживает;

5) сдавлением бронха извне опухолью или инфильтратом при воспалении легкого.

Сухие хрипы по тембру делятся на:

1) высокие, «свистящие», или дискантовые (возникают при бронхоспазме, поражении мел­ких бронхов);

2) низкие, или басовые (возникают при поражении крупных бронхов и скоплении в бронхах вязкой мокроты).

Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе. Если их механизм образования связан с мокро­той, то после кашля они могут изменяться: усиливаться или, наоборот, ослабевать, или исчезать.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая нака­пливается в просвете бронхов или полостях, скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются - это воспринимается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха, т.к. скорость движения воздуха по бронхам будет больше. Кашель влияет на хрипы. Они могут усиливаться или исчезать. Влажные хрипы в зависимости от места их возникновения делятся на: 1) мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах); 2) среднепузырчатые{ъ средних бронхах); 3) крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах и полостях).

Все влажные хрипы делятся на звучные и незвучные. Звучные хрипы очень громкие, они вы­слушиваются, если бронхи окружены плотной тканью (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии). Кроме этого они могут возникать в полостях. Незвучные хрипы слышны хуже, они глухие и тихие. Необходимо помнить, что чаще всего незвучные хрипы являются прямым признаком бронхитов, а звучные - косвенным признаком пневмонии.

Крепитация - это шум, который возникает при разлипании большого количества альвеол, слышна она только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшо­го количества экссудата или другой жидкости в альвеолах, уменьшением количества сурфактанта. При этом на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе они с «треском» разлипаются. Условно можно выделить воспалительную крепитацию, обусловленную накоплением в альвеолах воспалительного экссудата (I и III стадия крупозной пневмонии, очаговая пневмония); застойную крепитацию, обу­словленную поступлением в просвет альвеол застойной жидкости при левожелудочковой сердечной недостаточности; маргинальную (краевую) крепитацию, обусловленную снижением тонуса стенок альвеол и даже спадением их. Это бывает у тяжелых, ослабленных больных, а также у стариков. Особенностью этой крепитации является то, что она не стойкая, преходящая: после нескольких глу­боких вдохов спавшиеся альвеолы расправляются и крепитация исчезает. Кашель не влияет на кре­питацию.

Шум трения плевры - это шум, который возникает на вдохе и выдохе при изменении лист­ков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении фибрина на них (при «сухих» плевритах), при подсыхании их (при обезвоживании), появлении руб­цов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня. Шум трения плевры бывает грубым и нежным, негрубым. Грубый шум трения плевры можно даже пропальпировать. Нежный шум трения плевры можно принять за крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония - это методика, при которой изучается проведение голоса на поверхность грудной стенки. Больного просят тихо произнести слова, содержащие буквы «р» и «ч» («чашка чая») и сравнивают проведение звука на симметричных участках грудной клетки при выслушивании сте­тоскопом. При этом в норме над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь от­дельные звуки. При уплотнении легочной ткани звуки проводятся лучше и над уплотненным участ­ком можно четко услышать полную фразу «чашка чая». Напоминаем, что синдром уплотнения ле­гочной ткани возникает при пневмониях, компрессионном ателектазе, пневмосклерозе, циррозе лег­кого, опухолях. Усиление бронхофонии бывает также при воздухосодержащих полостях в легком. Заметим, что бронхофония более информативна у женщин, детей, стариков, а голосовое дрожание - у мужчин, так как у них преобладает низкая тональность голоса.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Внешнее дыхание изучают с помощью методов спирографии и пневмотахографии. Методом спирографии исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции.

При исследовании легочного дыхательного объема (ДО) измеряют объем вдыхаемого и вы­дыхаемого воздуха при спокойном дыхании. Он составляет в среднем 500 мл.

Затем определяют жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Она равна сумме резервного объема вдоха, резервного объема выдоха и дыхательного объемов и составляет около 3700 мл, т.е. ЖЕЛ -это объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после мак­симального вдоха.

Резервный объем вдоха (РОВд) - это объем воздуха, который человек может еще вдохнуть после обычного вдоха. Он равен 1500-2000 мл.

Резервный объем выдоха (РОВыд) - это объем воздуха, который человек может еще выдох­нуть, после обычного выдоха. Он также равен 1500-2000 мл.

Остаточный объем воздуха (ОО) - это объем воздуха, оставшегося в легких после максималь­ного выдоха. Он составляет 1000-1500 мл (для определения необходим спирограф с закрытой систе­мой).

Общая емкость легких составляет сумму ДО, РОВд, РОВыд и ОО и составляет около 5000­6000 мл.

Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) на 100-300 мл меньше, чем ЖЕЛ, и определяется при максимально быстром форсированном выдохе (проба Вотчала-Тиффно). Уменьшение ее происходит за счет увеличения сопротивления току воздуха, возникающе­го в мелких бронхах и бронхиолах. При обструктивном синдроме эта разница повышается до 1000­1500 мл. Кроме этого используют еще более точный показатель - объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), который в норме равен не менее 70% от ЖЕЛ. ОФВ₁ в норме у некурящих здоровых людей уменьшается в год на 30 мл, у курящих - на 45 мл и более.

Для определения степени участия бронхоспазма в снижении ЭФЖЕЛ и ОФВ₁ проводится проба с бронходилататором. Перед измерением определяют ОФВ₁, потом больному дается бронхолитик (ингаляция сальбутамола) и через 15 минут вновь определяют ОФВ₁. Прирост ОФВ₁ более чем на 15% (200 мл) свидетельствует об бронхоспазме и обратимости бронхиальной обструкции.

Кроме этого при спирографии определяют минутный объем дыхания (МОД) - умножение ДО на частоту дыхания. Он составляет около 5-6 литров в минуту.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - это количество воздуха, которое может провенти-лироваться легкими при максимальной работе органов дыхания. Этот показатель от 80 до 200 л/мин, должная величина определяется по формуле: ЖЕЛ умножить на 35.

Резерв дыхания (РД) равен разности МВЛ и МОД. В норме РД равен 85% от МВЛ.

С помощью спирограммы можно четко установить, какие изменения в легких преобладают -рестриктивные или обструктивные.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Мокротой называется патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей. Важно помнить о правилах собирания материала для исследования: мокроту собирают после тща­тельного полоскания полости рта и горла в чистую сухую стеклянную банку или чашку Петри в ут­ренние часы (до приема пищи). Клиническое исследование мокроты включает осмотр, измерение количества, изучение физи­ческих, химических свойств, микроскопическое, бактериоскопическое, а при необходимости бакте­риологическое и цитологическое исследования.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ При макроскопическом изучении обращают внимание на характер мокроты, ее количество, цвет, запах, консистенцию, наличие различных включений. Характер мокроты определяется ее составом.

Слизистая мокрота - состоит из слизи - продукта слизистых желез дыхательных путей. Вы­деляется при острых бронхитах, катарах верхних дыхательных путей, после приступа бронхиальной астмы.

Слизисто-гнойная - представляет смесь слизи и гноя, причем слизь преобладает, а гной включен в виде комочков или прожилок. Наблюдается при хронических бронхитах, бронхопневмо­ниях.

Гнойно-слизистая - содержит гной и слизь, с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей. Появляется при хронических бронхитах, бронхоэктазах, абсцедирующей пневмонии и т.д.

Гнойная - не имеет примеси слизи и появляется в случае открытого в бронх абсцесса легкого, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха.

Слизисто-кровянистая - состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента. Отмечается при бронхогенном раке, но иногда может быть при катарах верхних дыхатель­ных путей, пневмониях.

Слизисто-гнойно-кровянистая - содержит слизь, кровь, гной, чаще равномерно перемешан­ные между собой. Появляется при бронхоэктазах, туберкулезе, актиномикозе легких, бронхогенном раке.

Кровавое отделяемое (кровохарканье) - наблюдается при легочных кровотечениях (туберку­лез, ранение легкого, опухоли легкого и бронхов, актиномикоз).

Серозное отделяемое - характерно для отека легких (острая левожелудочковая недостаточ­ность, митральный стеноз), представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови.

Консистенция тесно связана с характером мокроты и может быть вязкой, густой, жидкой. Вязкость зависит от содержания слизи и от количества форменных элементов (лейкоцитов, эпите­лия).

Количество мокроты. Небольшое количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ларингит, трахеит, острый бронхит в начальной стадии, бронхиальная астма вне приступа, бронхопневмония).

Обильное - количество мокроты (от 0,3 до 1 л) выделяется обычно из полостей в легочной ткани и бронхах (при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого), при пропотевании в бронхи большого количества плазмы крови (отек легких). При отстаивании значительного количества гной­ной мокроты можно обнаружить два слоя (гной и плазма) или три (гной, плазма и слизь на поверхно­сти). Двухслойная мокрота характерна для абсцесса легкого, трехслойная - для бронхоэктатической болезни, при наличии туберкулезных каверн.

Цвет и прозрачность зависят от характера мокроты, так как преобладание одного из субстра­тов (слизь, гной) придает мокроте соответствующий оттенок, а также от состава вдыхаемых частиц. Слизистая мокрота стекловидная, прозрачная, слизисто-гнойная - стекловидная с желтым оттенком, гнойно-слизистая - желто-зеленоватая, гнойная - желто-зеленая, слизисто-кровянистая - стекловид­ная с розоватым или ржавым оттенком, слизисто-гнойно-кровянистая - стекловидная с желтыми ко­мочками, прожилками красного цвета или ржавым оттенком, отделяемое при отеке легких - жидкое, прозрачно-желтое, с опалесценцией, пенистое и клейкое из-за присутствия белков плазмы, отделяе­мое при легочном кровотечении - жидкое, красного цвета, пенистое (за счет содержания пузырьков воздуха). При распаде злокачественных опухолей легких иногда может наблюдаться мокрота в виде «малинового желе».

Запах появляется при задержке мокроты в бронхах или полостях в легких и обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводоро­да.

Включения, патологические элементы в мокроте обнаруживают при рассмотрении ее в чашке Петри на белом и черном фоне; при этом нужно пользоваться лупой. При этом в мокроте можно обнаружить:

спирали Куршмана - беловатые, прозрачные, штопорообразно извитые трубчатые тела, на­блюдаются при бронхиальной астме;

фибринозные свертки - древовидно разветвленные образования беловатого или слегка крас­новатого цвета длиной до 10 мм, эластичной консистенции, состоящие из слизи и фибрина, наблю­даются при фибринозном бронхите;

чечевицы, или рисовидные тельца (линзы Коха) - зеленовато-желтоватые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, состоящие из детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон; обнаруживаются при кавер­нозном туберкулезе легких;

гнойные пробки (пробки Дитриха) - комочки беловатого или желтовато-сероватого цвета величиной с булавочную головку со зловонным запахом, состоящие из детрита, бактерий, кристал­лов жирных кислот; встречаются при бронхоэктазах, гангрене легкого;

дифтеритические пленки из зева и носоглотки - сероватые обрывки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток;

некротизированные кусочки легкого - черноватые образования разной величины, содержа­щие эластические волокна и зернистый черный пигмент, иногда пронизанные соединительной тка­нью, кровеносными сосудами, лейкоцитами и эритроцитами; встречаются при абсцессе и гангрене легкого;

кусочки опухоли легкого, чаще имеющие вид мелких частиц, окутанных кровью (достоверно выявляются лишь микроскопически);

друзы актиномикоза - мелкие зернышки беловатого или зеленовато-сероватого цвета, оку­танные гнойной массой, содержащиеся в скудном количестве; структура их отчетливо выявляется под микроскопом;

пузыри эхинококка - образования разной величины - от маленькой горошины до грецкого ореха и больше, серовато-белого или желтого цвета, иногда пропитанные кровью или известью; встречаются в случае свежего разрыва эхинококковой кисты легкого и выкашливания обильного ко -личества бесцветной прозрачной жидкости;

инородные тела, случайно попавшие из полости рта: вишневые косточки, семена подсолнеч­ника, ореховая скорлупа и т.д.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ мокроты проводят в свежих неокрашенных и фиксирован­ных окрашенных препаратах. При приготовлении препаратов необходим тщательный отбор мате­риала. Лопаточкой или металлической петлей из мокроты выбирают все подозрительные комочки, кровяные прожилки и приготавливают из них препараты, помещая на предметное стекло. Приготов­ленный препарат исследуют под микроскопом вначале под малым, а затем под большим увеличени­ем. Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на три ос­новные группы: клеточные, волокнистые и кристаллические образования.

Клеточные элементы. Плоский эпителий - это слущенный эпителий слизистой оболочки ро­товой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких кле­ток. Одиночные клетки плоского эпителия встречаются всегда, в большом количестве - при воспали­тельных явлениях в ротовой полости и носоглотке.

Цилиндрический эпителий - эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи. Встречается в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром и хроническом бронхите.

Макрофаги. Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (пневмонии, бронхиты). Макрофаги с явлениями жировой дистрофии - липофаги («жировые шары») - окрашиваемые Суданом III в оранжевый цвет, встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе, актиномикозе. Макрофаги, содержащие гемосидерин - сидерофаги (старое название «клетки сердечных пороков»), имеют в цитоплазме золотисто-желтые включения, их определяют ре­акцией на бе