2015-08-13
1610
· ОПРОС
Больные могут предъявлять жалобы на нарушение носового дыхания, ощущение сухости и царапанья в горле, кашель, боли в грудной клетке, одышку, на приступы удушья.
Нарушение дыхания через нос может быть обусловлено местными патологическими процессами и прежде всего воспалениями, а также полипами, искривлениями носовой перегородки и т. д.
В случае воспалительного процесса необходимо выяснить, часто ли бывает у больного насморк, каков характер носовых выделений (слизистые, гнойные), их количество, запах, бывают ли носовые кровотечения (возможны как при местных патологических процессах, так и при общих — артериальной гипертонии, атеросклерозе, хроническом нефрите, лейкозе, геморрагических диатезах и т. д.).
Ощущение сухости или царапанья в горле может быть обусловлено патологическим процессом в гортани.
При жалобе больного на кашель необходимо выяснить, при каких условиях он появляется (в положении больного на спине, боку, при охлаждении), в какое время суток, каков его характер (лающий, грубый, громкий, затрудненный, сиплый, беззвучный, сухой или влажный, постоянный либо периодический и т. д.), установить, не сопровождается ли он болями в грудной клетке. Если при кашле выделяется мокрота, следует уточнить ее консистенцию (жидкая, вязкая, густая), количество за сутки, отходит легко или с трудом, имеет ли запах, цвет, примесь крови (кровохарканье), разделяется ли со временем (при стоянии) на слои, зависит ли выделение ее от положения больного. В случае кровохарканья требуется уточнить его частоту, интенсивность, количество выделяемой крови, ее консистенцию (жидкая или сгустками), цвет (темный, алый, черный).
Кашель может возникать не только при заболеваниях органов дыхания, но и при сердечной недостаточности, уремии и др. Это рефлекторно защитный акт в ответ на скопления в дыхательных путях мокроты, слизи при воспалительном процессе в них или в случаях попадания инородного тела.
Сухой кашель характерен для так называемых сухих форм бронхоэктатической болезни, бронхитов, может быть при эмфиземе легких, пневмосклерозе, опухоли. Влажный кашель встречается при многих заболеваниях органов дыхания.
Большое диагностическое значение имеет характер мокроты. Так, выделяющаяся сразу в больших количествах («полным ртом») мокрота наблюдается при бронхоэктатической болезни, абсцессе, гангрене легкого. При этом мокрота лучше отделяется в определенном положении больного. Выбор положения зависит от локализации патологического процесса. При нагноительных заболеваниях легких мокрота имеет зловонный запах.
В ряде случаев (при туберкулезе, бронхоэктатической болезни, распаде опухоли, инфаркте, абсцессе легкого, застое в малом круге кровообращения, при повреждении небольших сосудов и т. д.) у больного наблюдается кровохарканье.
Периодический кашель возникает в случаях бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы (приступообразный), обострения бронхитов различного генеза и т. д. При бронхиальной астме, в конце приступа удушья, при кашле обычно выделяется густая стекловидная мокрота.
Постоянный кашель более характерен для хронических заболеваний трахеи, гортани, бронхов, туберкулеза, при недостаточности кровообращения (преимущественно в ночное время). При поражении голосовых связок кашель может быть беззвучным.
В случае болей в грудной клетке необходимо уточнить их локализацию, характер (ноющие, колющие и т. д.), продолжительность (постоянные или периодические), иррадиацию, выяснить, связаны ли они с кашлем, дыханием, движением.
Боли в грудной клетке могут быть обусловлены поражением плевры (на воспаленных листках ее откладывается фибрин и при их трении друг о друга вследствие раздражения чувствительных нервов возникает боль), межреберных нервов, мышц, ребер, хрящей и т. д. Боль в случае сухого плеврита усиливается при дыхании (особенно на высоте вдоха), кашле, уменьшается в положении лежа на больном боку. При экссудативном плеврите она вначале возникает, но после накопления экссудата и разъединения листков плевры исчезает. Неинтенсивные боли могут наблюдаться и после перенесенного плеврита, на высоте глубокого вдоха (в результате раздражения нервных волокон, заложенных в плевре).
Сильные, внезапно появившиеся боли и резкая одышка характерны при пневмотораксе (прорыв плевры и попадание воздуха в плевральную полость). А если они сопровождаются кровохарканьем, то это может указывать на инфаркт легкого.
Необходимо уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка (в покое, при физическом напряжении, перемене положения тела), постоянна она или приступообразна, принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения, что он при этом испытывает, затруднен ли у него вдох или выдох.
Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох).
Затрудненный вдох наблюдается вследствие сдавления крупных дыхательных путей (гортань, трахея, крупные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета инородными телами.
Затрудненный выдох встречается в случае бронхиальной астмы, эмфиземы легких и др.
Смешанная одышка бывает при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания.
Одышка может быть еще обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы.
Резко выраженная, внезапно возникшая одышка носит название удушья. Оно наблюдается при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее приступами, начинающееся внезапно и проявляющееся резко выраженной экспираторной одышкой, характерно для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой — для сердечной. Такой больной занимает вынужденное положение (сидит на постели, опираясь руками).
ЦВЕТ, ГУСТОТА И СЛОИСТОСТЬ МОКРОТЫ являются информативными признаками, позволяющими произвести диагностику. Наблюдается следующая связь между характеристиками мокроты и имеющимися у человека заболеваниями.
МОКРОТА БЕСЦВЕТНАЯ. СЛИЗИСТАЯ — острый бронхит.
БЕСЦВЕТНАЯ. СЕРОЗНАЯ, ЖИДКАЯ, ПЕНИСТАЯ МОКРОТА — отек легких.
ЖЕЛТО-ЗЕЛЕНОВАТАЯ, СЛИЗИСТО-ГНОЙНАЯ, ВЯЗКАЯ МОКРОТА — хронический бронхит, туберкулез.
ЗЕЛЕНОВАТО-ЖЕЛТАЯ, ГНОЙНАЯ. ОДНОРОДНАЯ, ПОЛУЖИДКАЯ МОКРОТА - абсцесс легкого.
СЛИЗИСТО-ГНОЙНАЯ МОКРОТА С ПРОЖИЛКАМИ КРОВИ — бронхоэктазы.
РЖАВАЯ МОКРОТА — крупозная пневмония.
СЛИЗИСТО-ГНОЙНАЯ МОКРОТА, СНАЧАЛА ВЯЗКАЯ, ЗАТЕМ СО ВРЕМЕНЕМ БОЛЕЕ ЖИДКАЯ, С ПРИМЕСЬЮ КРОВИ, НО НЕ РЖАВАЯ, - очаговая бронхопневмония.
СЕРОЗНО-КРОВАВАЯ МОКРОТА. СЛИЗИСТО-КРО-
ВАВАЯ МОКРОТА, ГНОЙНО-КРОВАВАЯ МОКРОТА, КРОВАВАЯ МОКРОТА, КРОВЯНИСТАЯ МОКРОТА — эти виды мокроты присущи тяжелым болезням легких и сердца.
РАССЛОЕНИЕ МОКРОТЫ НА 2-3 СЛОЯ - хронические нагноительные процессы
Выделение мокроты
Мокротой (sputum) называются выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота - явление всегда патологическое, так как в норме из дыхательных путей никакого выделения ее наблюдается. Механизм выделения мокроты включает в себя три момента: 1) действие мерцательного эпителия слизистой бронхов, 2) сокращение бронхиальных мышц и 3) кашлевой толчок. Для оценки мокроты, как признака заболевания органов дыхания, при расспросе больного и при непосредственном осмотре мокроты необходимо учитывать многие ее свойства; количество, консистенцию, характер, цвет, запах, примеси.
Количество мокроты чрезвычайно варьирует - от следов ее до нескольких литров, обычно от нескольких десятков до нескольких сот кубических сантиметров. Большое количество мокроты указывает обычно на наличие полостей в легком (бронхэктазии, абсцесс или гангрена легкого, туберкулезная каверна).
Консистенция мокроты зависит от содержания слизи: чем больше слизи, тем мокрота более плотна и вязка; чем меньше слизи, тем жиже мокрота. Мокрота отдельными монетовидными комками, которые легко падают на дно сосуда, наблюдается при кавернозном туберкулезе легких и состоит из элементов распавшейся ткани, которые резко уплотнены, мало прослоены воздухом, а потому и тяжеловесны.
По характеру мокрота делится на слизистую, серозную, гнойную, слизисто-гнойную, серозно-гнойную и кровянистую.
Слизистая мокрота - вязкая, бесцветная и прозрачная или беловатая; благодаря своей вязкости она пристает к любой поверхности (слизистая оболочка, кожа, стенка сосуда и пр.) и с трудом отрывается от нее; наблюдается при начинающемся бронхите или воспалении легких, при приступе бронхиальной астмы.
Серозная мокрота - жидкая, прозрачная или опалесцирующая (напоминает в таких случаях мыльный раствор), легко пенится, часто - благодаря примеси крови - розового цвета; характерна для отека легких,
Гнойная мокрота - зеленоватая или коричневая (в случае примеси крови), сливкообразной консистенции; чисто гнойная мокрота наблюдается при прорыве в просвет бронхов гнойников того или другого происхождения (абсцесс, эмпиема, нагноившийся эхинококк и др.).
Слизисто-гнойная мокрота - наиболее частый вид, характеризуется в той или другой степени отличительными чертами своих исходных составных частей; типична для большинства воспалительных процессов в бронхах и легких.
Серозно-гнойная мокрота при стоянии разделяется на три слоя: верхний - пенистый, иногда с примесью слизи, которая спускается вниз в виде сталактитов; средний - жидкий, серозный - обычно зеленоватого цвета; нижний - комковато-илистый - гнойный. Такая трехслойная мокрота может наблюдаться при кавернах и бронхэктазиях, но особенно характерна для больных с гангреной легких, отличаясь при этом сильным тошнотворным отвратительно-гнилостным запахом.
Кровянистая мокрота содержит большую или меньшую примесь крови, а иногда состоит из почти чистой крови. Кровь может происходить из различных отделов воздухоносных путей (нос, носоглотка, гортань, трахея, бронхи, легкие) или примешивается к мокроте в полости рта. Причины кровотечения также могут быть различны (воспаление, опухоль, травма, застой крови). В зависимости от количества крови в мокроте и вид ее будет различный: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде кровяных сгустков («печенкой»); розовая мокрота при отеке легких; ржавая - при крупозной пневмонии; малинового цвета - при опухолях; почти черного цвета - при инфарктах легких.
Цвет мокроты может быть очень разнообразен: бесцветная или беловатая слизистая мокрота; зеленоватые оттенки гнойной мокроты; желтый цвет от примеси желчи при желтухе; коричневый цвет от продуктов распада гемоглобина (такова, например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии); различные оттенки красного цвета, от ярко-красного до почти черного, в зависимости от примеси крови; черный цвет мокроты при антракозе или сидерозе легких; цвет малинового желе при новообразованиях.
Запах мокроты в большинстве случаев отсутствует или имеется незначительный, пресный, затхлый. Но в ряде случаев мокрота принимает неприятный гнилостный, зловонный запах (при гнилостном бронхите, иногда при бронхэктазиях и кавернах), а при гангрене легких он становится иногда нестерпимо отвратительным, приобретая таким образом значение патогномонического признака для этого страдания.
Примеси к мокроте могут быть различного характера и происхождения. О примеси только что принятой пищи при сообщении между пищеводом и бронхом уже говорилось выше. При опухолях легкого (рак) в мокроту могут попадать частицы опухоли. При прорыве в бронх эхинококкового пузыря к мокроте примешивается его жидкость (солоноватого вкуса), и в ней могут быть обнаружены крючья эхинококка. Появление крови в мокроте мы наблюдаем в одних случаях в виде прожилок- кровохаркание (haemoptoe), в других это выделение бывает обильным - легочное кровотечение (haemorrhagia).
Кровохаркание
Всякое появление крови в мокроте требует тщательного исследования и отыскания источника, дабы не принять опасное кровотечение из легких или аневризмы аорты за отделение крови из верхних отделов дыхательных путей, из слизистой носоглотки, десен или миндалин. Отличить обильное кровотечение из легких от желудочного не всегда легко. Появление крови с кашлевыми толчками, пенистость, алый цвет и щелочная реакция выделяемого говорят за кровотечение из легких. Наоборот, темная кровь, выделяющаяся с рвотными движениями, перемешанная с пищей, свернувшаяся (если на нее подействовал желудочный сок), кислой реакции наблюдается при кровотечении из желудка. Обильное кровотечение возможно и из носоглотки (из cavum nasopharyngeal, так называемой розенмюллеровской ямки), где вены соединяются с артериями непосредственно почти без капилляров, почему и кровотечения из данного участка часто бывают обильными.
Наиболее частой причиной кровохарканий является туберкулез легких. Кроме того, из заболеваний легких дают кровохаркание бронхэктазии, опухоли легких, абсцесс и гангрена легких, а также иногда гриппозное воспаление легких. Причиной кровохаркания нередко бывает нарушение кровообращения в легких, как это наблюдается при инфарктах легких, а также при застое крови в легких, особенно выраженном при митральном стенозе. Иногда источником кровотечения служит аневризма аорты, причем кровохаркание может служить предвестником внезапного смертельного кровотечения.
Боли
Боли при заболеваниях органов дыхания локализуются обыкновенно в груди, особенно в боковых ее частях («боль в боку»). Иногда, однако, боль сосредоточивается исключительно в животе. Это нередко бывает при воспалении плевры, покрывающей диафрагму (диафрагмальный плеврит); при отсутствии других признаков заболевания такая локализация боли легко может повести к ошибочному диагнозу, например аппендицита. Наиболее частой причиной болей в груди служат плеврит и пневмонии. Из отдельных формплевритов боли вызывает главным образом сухой и особенно диафрагмальный плеврит. Чрезвычайно болезнен, особенно в момент своего образования, пневмотракс. При этом обычно вслед за приступом кашля развивается внезапная очень сильная боль в боку, заставляющая больного прекратить всякое движение и задержать дыхание. Из различных форм пневмонии боль в боку наиболее характерна для крупозной пневмонии, так как при ней почти всегда в большей или меньшей степени вовлекается в воспалительный процесс и плевра (чем и объясняется боль, ибо легкое, как известно, не обладает болевой чувствительностью). Далее по той же причине (вовлечение в процесс плевры) могут давать сильные боли и инфаркты легкого (легочная эмболия). Часты боли при туберкулезе легких, так как при этом почти всегда поражается и плевра. И другие заболевания легкого (абсцесс, гангрена, опухоль) могут вызвать боли аналогичного происхождения.
При оценке болей в груди надо иметь в виду и боли другого происхождения: 1) при опоясывающем лишае (herpes zoster), особенно в начале заболевания, до появления кожных изменений; 2) при поражении межреберных мышц (миозит); 3) при поражении ребер (периоститы, надломы, переломы); 4) при межреберной невралгии; 5) боли сердечно-сосудистого происхождения (грудная жаба, аортит, аневризма, перикардит); 6) отраженные боли при печеночной колике, холецистите (в правой половине груди).
Симптомы болезней дыхательной системы
Одышка
Одышка (dyspnoe), может быть различного происхождения. Здесь мы остановимся лишь на одышке, имеющей в своей основе нарушение функции дыхательного аппарата. Причины одышки при этом могут быть со стороны воздухоносных путей - препятствия для прохождения воздуха; со стороны легочной ткани - уменьшение дыхательной поверхности, уменьшение эластичности; со стороны плевры - скопление жидкости в ее полости, сращения; со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм их; со стороны грудной клетки - окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности. Одышка эта по существу своему механического характера и связана главным образом с недостаточным поступлением в легкие воздуха и, следовательно, недостаточной их вентиляцией. В возникновении одышки и в этих случаях играет роль ацидоз, развивающийся при недостатке кислорода за счет перехода в кровь недоокисленных продуктов межуточного обмена (молочной кислоты и др.). По своему характеру легочная одышка может быть инопираторная, экспираторная и смешанная.
Инспираторная одышка, при которой затруднен главным образом вдох, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Дыхание при этом замедлено, и при сильных степенях сужения дыхательных путей вдох становится громким (звук присасывания воздуха - stridor).
Экспираторная одышка - с затрудненным выдохом - наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма).
Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхательных движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких, от чего бы она ни зависела - от воспаления легких, их сдавления (при плеврите, пневмотораксе, высоком стоянии диафрагмы), при отеке легких и т. д. При этой форме одышки дыхание учащено.
Очень сильная, граничащая с асфиксией и внезапно наступающая одышка называется удушьем. Удушье развивается, например, при спазме голосовых связок, при остром отеке легких, при разлитом фибринозном бронхите, при закупорке крупной ветви легочной артерии, при быстром развитии большого экссудата при плеврите.
Удушье, наступающее приступами, называется астмой. Примером астмы, связанной с изменениями в дыхательной системе, является так называемая бронхиальная астма, при которой непосредственной причиной одышки служит спазм мускулатуры мелких бронхов. Затрудненное дыхание при этом ощущается главным образом при выдохе.
Одышка при заболеваниях органов дыхания появляется таким образом в следующих случаях:
1) при сужениях верхних дыхательных путей - гортани, трахеи (попадание инородных тел, спазм, воспаление, новообразования);
2) при сужении бронхиальных разветвлений (различные бронхиты, особенно бронхиолит, спазм бронхов при бронхиальной астме);
3) при поражении легочной ткани (воспаление легких, особенно крупозное, уменьшение эластичности легочной ткани при эмфиземе);
4) при сдавлении легких (экссудативный плеврит, пневмоторакс);
5) при затруднении для спадения легких (плевральные сращения, заращение плевральных полостей);
6) при затруднении для расправления легких (рубцовые изменения в легких, сморщивание - фиброз - их);
7) при нарушении подвижности грудной клетки (окостенение реберных хрящей);
8) при нарушении функции дыхательных мышц, главным образом диафрагмы (паралич или спазм ее).
Кашель
Кашель - рефлекторно-защитный акт. Рефлекторная дуга его идет следующим путем: от разветвлений блуждающего нерва (раздражения со стороны трахеи и бронхов) и верхнего гортанного нерва - n. laryngeus superior (раздражения со стороны гортани), через кашлевой центр (в продолговатом мозгу по соседству с дыхательным центром и центром г. vagi) к двигательным нервам - п. laryngeus inferior (к мышцам гортани), п. phrenicus (к диафрагме) и соответствующим спинномозговым нервам (к другим дыхательным хмышцам). Рефлекторные раздражения к дыхательному центру могут идти в отдельных случаях и из других мест: из полости носа - по n. trigeminus; из полости зева - по n. glosso-pharyngeus; со стороны различных внутренних органов (желудок, печень и др.) - по n. vagus. Наиболее чувствительными считают два места: 1) межчерпаловидное пространство в гортани и 2) бифуркацию трахеи. Кашель может быть и центрального происхождения (произвольный, нервный, истерический кашель). В таких случаях раздражение идет из коры головного мозга к дыхательному центру. Влиянием мозговой коры объясняется и способность задерживать кашель. С этим связана возможность кашлевой дисциплины, например у туберкулезных больных.
