2015-05-05
3606
Задача №1.
Больной В., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на дефект коронковой части 11, 21.
Объективно: в полости рта в области 11, 21 отмечается снижение высоты коронковой части зуба на 1/3.
В анамнезе: дефект сформировался в течение последних пяти лет, когда больной начал работать портным.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. На основании каких данных основано ваше предположение?
Задача №2.
Больная 35 лет обратилась с жалобами на повышение чувствительности, эстетический дефект в области зубов верхней челюсти.
Объективно: в полости рта снижение коронковой части зубов верхней челюсти на 2/3. При этом на нижней челюсти отмечается сохранность бугров и режущих краев.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Наметьте план лечения.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №3
Тема занятия:
Повышенное стирание твердых тканей зубов. Особенности ортопедического лечения и особенности комплексной реабилитации больных с генерализованной формой, меры профилактики, диспансеризация, прогноз. МКБ10-(К03.0).
Студент должен знать:
- клинические симптомы генерализованной формы патологической стираемости;
- лицевые симптомы и отоневротический синдром при снижении высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии;
- изменения в ВНЧС при генерализованной форме патологической стираемости;
- характер движений нижней челюсти
Студент должен уметь:
- диагностировать генерализованную форму патологической стираемости зубов со снижением высоты нижнего отдела лица;
- метод определения высоты нижнего отдела лица, используя основные и дополнительные методы обследования;
- применять принципы деонтологического и психологического убеждения пациента в необходимости проведения планируемого лечения.
Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
| Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время |
| 1. Организационный момент, | Академический журнал | 3 минуты |
| 2. Проверка домашнего задания, опрос | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
| 3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты | 40 минут |
| 4. Самостоятельная работа студентов: обследование больного со стираемостью, заполнение истории болезни | Больной, истории болезни | 120 минут |
| 5. Обобщение занятия | 5 минут | |
| 6. Задание на дом. | 2 минуты |
Вопросы для повторения
1. Назовите причины возникновения патологической стираемости твердых тканей зубов.
2. Какие Вы знаете классификации патологической стираемости зубов?
3. Строение височно-нижнечелюстного сустава.
4. Понятие терминов: физиологическая стираемость твердых тканей зубов, задержка стираемости, патологическая стираемость зубов.
5. Какие изменения происходят в твердых тканях зуба, пульпе и альвеолярных отростках при патологической стираемости?
6. Назовите методы обследования больных с патологической стираемостью зубов.
7. Понятие: высота нижнего отдела лица.
8. Что такое высота физиологического покоя?
Вопросы для контроля знаний
1. Объясните значение терминов: компенсированная и декомпенсирован-ная форма стираемости.
2. Назовите возможные осложнения генерализованной патологической стираемости.
3. Перечислите дополнительные методы исследования, применяемые при генерализованной патологической стираемости твердых тканей зубов со снижением высоты нижнего отдела лица.
4. Какие наиболее частые причины приводят к генерализованной стираемости зубов?
5. Каковы лицевые признаки снижения высоты нижнего отдела лица?
6. В чем сущность ортопедического метода лечения больных с 1-й степенью генерализованной стираемости зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица?
7. Как проводится лечение больных со 2-й и 3-й степенью патологической стираемости зубов и снижением высоты нижнего отдела лица?
8. Какие ортопедические конструкции предпочтительно применять при генерализованной форме патологической стираемости зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица?
Повышенное стирание (ПС) генерализованной формы вызывает значительные изменения зубочелюстной системы. Декомпенсированная генерализованная форма ПС в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней. Таким образом, декомпенсированная генетизованная форма ПС вызывает изменение про-ранственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдрм височно-нижнечелюстных суставов. Возможно остальное смещение нижней челюсти, которое чаще его наблюдается при сочетании стирания с дистальной окклюзией или глубоким прикусом.
Представляет интерес морфология лицевого скелета его гнатической части у пациентов с ПС твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследованиям Е.М. Шулькова (1989), для декомпенсированной и компенсированной форм ПС характерны особенности строения лицевого скелета.
Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной формы ПС: I уменьшены вертикальные размеры всех зубов; I деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия; I уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;
В зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней;
■ уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних клыков;
1 изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол;
В наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа;
■ уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь;
■ сокращена длина зубных дуг;
■ значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением большого межокклюзионного расстояния. Уменьшающее межокклюзионное расстояние и снижение высоты, нижней трети лица называют снижающимся прикусом (рис. 8, 9).
Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходят изменения топографических взаимоотношений элементов ВНЧС. Клиническая картина при этом усложняется, и невозможно подчас установить причинно-следственные отношения между звеньями патогенетической цепи: повышенное стирание, поражение пародонта, бруксизм и дисфункция ВНЧС.
Наиболее опасным осложнением ПС является дис функция ВНЧС. Это осложнение часто встречается при сочетании генерализованной формы ПС с дефектами и деформациями зубных рядов Клиника дисфункции ВНЧС многообразна и зависит от возраста пациента, общего состояния, психического статуса, вида прикуса, формы и глубины ПС зубов, состояния тканей пародонта. Однако при всей сложности клинической картины выявляется четкая взаимосвязь между состоянием твердых тканей зубов, тканями пародонта, тонусом жевательных мышц и ВНЧС.
В клинической картине дисфункционального синдрома можно выделить ряд характерных симптомов: боль, хруст и щелканье в суставе, лицевая, головная и невралгическая боль, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в какую-либо сторону, понижение слуха, глоссалгия, сухость во рту, головокружение.
Типичные симптомы (боль в суставе и жевательных мышцах) обусловлены понижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти головки в суставной ямке. Вторым наиболее частым симптомом дисфункции ВНЧС является хруст и щелканье в суставе. Дистальное смещение нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных мышц компенсаторного происхождения и формированию так называемого скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов челюсть вновь уходит в сторону, т. е. привычную окклюзию. Больных с такими осложнениями необходимо консультировать у оториноларингологов, невропатологов, терапевтов и других специалистов.
Диагноз у больных с повышенным стиранием включает в себя следующие патоморфологические проявления:
■ локализация процесса;..
■ степень стирания;
■ клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание;
■ возможность осложнения.
I. Примерный диагноз: повышенное стирание твердых тканей зубов, генерализованная декомпресси-онная форма II степени. Дистальная окклюзия. Пара-функция жевательных мышц.
II. Основными задачами лечения генерализованной де-компенсированной формы ПС при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов является:
В предупреждение дальнейшего стирания; В восстановление нормального положения нижней челюсти;
■ нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС;
■ восстановление внешнего вида;
■ восстановление анатомической формы и функции зубов.
Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярного расстояния и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального смещения нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки, с одномоментным увеличением ВНОЛ. Уменьшение ВНОЛ на 6 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Все методы лечения подбираются строго индивидуально для каждого пациента.
Уменьшение ВНОЛ с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.
Терапия больных с генерализованной декомпенсированной формой ПС на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы со II степенью стирания осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками. При III степени ПС проводится эндодонтическая подготовка корней зубов, восстановление их штифтовыми конструкциями и протезирование несъемными и съемными протезами.
При начальной форме генерализованной формы ПС со снижением ВНОЛ используются вкладки, при генерализованной форме до уровня экватора - литые коронки или колпачки с литыми окклюзионными накладками. При снижении ВНОЛ более чем на 1/2 коронки зуба показано использование культевых штифтовых вкладок с последующим покрытием их коронками.
Из ортопедических конструкций предпочтение следует отдавать вкладкам, цельнолитым искусственным коронкам и мостовидным протезам, а также съемным конструкциям с окклюзионными накладками. По показаниям возможно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых конструкций. Если в области боковых зубов применяют встречные съемные и несъемные зубные протезы, то в области передних зубов допустимо восстановление анатомической формы композиционными материалами. При III степени стирания необходимо изготовить коронки на искусственной культе. Из-за облитерации корневых каналов нередко затруднено эндодонтическое лечение, поэтому можно искусственную культю фиксировать с помощью парапульпарных штифтов с учетом зон безопасности.
Необходимо ответственно подойти к восстановлению окклюзионной поверхности. Моделирование следует проводить в индивидуальном артикуляторе или по индивидуальным окклюзионным кривым, полученным с помощью внутриро-товой записи движений нижней челюсти на окклюзионных валиках из твердого воска. При двухэтапной методике на первом этапе можно изготовить временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, а затем через 1-3 мес заменить их постоянными с учетом стирания окклюзионной поверхности.
Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти при некомпенсированной генерализованной форме можно проводить одномоментно или постепенно. При отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц можно сразу повысить высоту нижнего отдела лица в области боковых зубов на 4-6 мм.
При сниженной высоте нижнего отдела лица на 6 мм и более требуется поэтапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических процессов в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Изменение положения нижней челюсти (при необходимости) можно проводить с помощью наклонных плоскостей (площадок) на окклюзионной поверхности лечебного накусочного аппарата. В последние годы с этой целью успешно используются зубодесневые каппы, изготовленные методом вакуумного термоформирования.
Все изменения положения нижней челюсти необходимо проводить под рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстных суставов.
