Ситуационные задачи

Задача №1

Больная Л., 56 лет обратилась в клинику с жалобами на уменьшение коронковой части зубов верхней и нижней челюсти. Больная отмечает выраженность носогубных и подбородочной складок.

Объективно: в полости рта при интактных зубных рядах отмечается снижение высоты коронок зубов верхней и нижней челюсти на 2/3. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 3мм. Выражены носо-губные и подбородочная складка, углы рта опущены.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше предположение?

2. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

Задача №2.

У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости при интактных зубных рядах. При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 2 мм. Выражены носо-губные и подбородочная складки. Углы рта опущены.

Вопросы:

1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

2. Какие изменения будут обнаружены на томограмме?

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №4

Тема занятия:

Особенности ортопедического лечения больных старческого возраста несъемными протезами. Решение ситуационных задач, ведение пациентов.

Студент должен знать:

- особенности ведения пациентов старческого возраста

- дать определение понятия геронтостоматология.

Студент должен уметь: провести лечение подобных пациентов

Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время
1. Организационный момент,	Академический журнал	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос	Вопросник, учебные задачи, плакаты	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты	40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование больного старческого возраста, заполнение истории болезни	Больной, истории болезни	120 минут
5. Обобщение занятия		5 минут
6. Задание на дом.		2 минуты

Вопросы для повторения:

1. Какие Вы знаете типы слизистой оболочки полости рта?

2. Что такое клапанная зона?

3. Какие анатомические особенности верхней и нижней челюстей надо учитывать при получении слепков у больных с полной адентией?

4. Назовите сплавы металлов, используемые в ортопедической стоматологии?

5. Перечислите виды несъемных конструкций применяемых для лиц старческого возраста?

6. Перечислите факторы непереносимости к пластмассовому базису съемного протеза.

Вопросы для контроля знаний

1. Дайте определение понятия геронтология и геронтостоматология?

2. От каких факторов зависит старение организма?

3. Какие изменения происходят в костных структурах челюстей и височно-нижнечелюстных суставов с возрастом?

4. Перечислите основные причины потери зубов?

5. Перечислите возрастные изменения происходящие в слизистой оболочке полости рта?

6. От каких факторов зависит степень атрофии протезного ложа?

7. В чем особенность конструкционных элементов при протезирования пациентов старческого возраста?

Геронтостоматология — важный раздел стоматологии как в плане понима­ния и изучения, так и в плане применения полученных знаний в практике орто­педической стоматологии.

Геронтология ( геронто + греч. logos — учение, наука) — раздел медицины, изучающий закономерности старения животных организмов, в том числе и че­ловека.

Старение физиологическое — естественно протекающее старение, соответствующее генетической программе развития индивидуума, проявляющеесявозникновениемворганахисистемахвозрастныхизменений,ограничива-ющих его приспособительные возможности и приводящих к старости.

Старость — заключительный период жизни, характеризующийся ограни­чением приспособительных возможностей реакций организма, а также мор­фологическими и функциональными изменениями в различных системах и органах.

Существует свыше 200 гипотез, стремящихся выявить общебиологические закономерности жизни, приводящие к старению. Старение объясняют «изна­шиванием» организма, расходованием ферментов, отравлением организма яда­ми, которые образуются как продукт жизнедеятельности кишечных бактерий (И.И. Мечников), последовательным падением основных жизненных функций в результате нарушения обменных процессов, постепенной утратой способно­сти вещества к самообновлению.

Исследования показывают, что старение зависит от социально-экономи­ческих условий, материального благополучия населения, уровня развития здравоохранения. Кроме того, в профилактике преждевременного старения большую роль играют определенные психологические и моральные предпо­сылки, способствующие длительной творческой жизни.

Физиологическое старение тканей зубов сопровождается отложением вторичного дентина в полости зуба и вблизи его режущего края, а также же­вательной поверхности внутренней стенки полости зубов, что приводит к их утолщению и уменьшению полости зуба. Чем больше функционирует зуб, тем больше суживается его полость как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, отверстия верхушки корня зуба также суживаются. В пульпе зуба увеличивается количество фиброзных волокон, что приводит к склерозирова­нию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины, а после 70 лет в пуль­пе зубов развиваются атеросклероз сосудов, их запустение, вплоть до полной облитерации канала.

Возрастные изменения цемента проявляются его утолщением. Клеточный цемент постепенно наслаивается. Его количество зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей цемент в 3 раза толще, чем у пациентов в 17 лет. Утолщение це­мента происходит посредством напластований и обогащения его солями. В об­ласти периодонтальной щели отмечается тенденция к увеличению количества аппозиционного цемента, имеют место атрофия и дегенеративные изменения периодонтальной связки, что приводит к неподвижной фиксации зубов вслед­ствие сужения периодонтальной щели. В процессе старения функция пародонта снижается в значительной степени. Л.И. Урбанович, Ж.И. Рахний (1980) уста­новили, что в пожилом возрасте увеличивается масса основного вещества соеди­нительной ткани пародонта, уменьшается количество клеточных и возрастает содержание фибриллярных структур, отмечаются их фиброз и склерозирование, что объясняется гипоксией тканей пародонта, прогрессирующей с возрастом.

Атрофируется костная ткань альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, круговая связка зуба дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Кроме того, место прикрепления эпителия к цементу перемещается по направ­лению к верхушке корня зуба. Костные стенки лунки постепенно истончаются, уменьшается высота альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей. Таким образом, физиологическое старение пародонта выражается в посте­пенном нарастании атрофических и деструктивных процессов.

Стираемость зубов физиологическая — естественная убыль твердых тканей в виде появления контактных площадок на контактных поверхностях зубов и фасеток стирания на окклюзионных поверхностях. Окклюзионные фа­сетки представляют собой небольшие площадки, отполированные до блеска.

Установлена зависимость стираемости зубов от возраста пациента. В воз­расте 61-70 лет стертые зубы отмечены у 61,6 % людей с наличием зубов-антагонистов, а в возрасте 71 года и до 80 лет — у 81,2 %.

В зависимости от вида прикуса на жевательной поверхности стертых зубов в обнаженных слоях дентина отмечаются ограниченные темно-коричневые ли­нии, а на эмали резцов — проходящие в осевом направлении коричневые по­лосы (трещины эмали), в которых откладывается пигмент. Следует отметить, что среди твердых тканей зубов износ их в результате многолетней системати­ческой функции наиболее выражен и достигает самых высоких цифр в возрасте 71-80 лет.

Изменение костных структур челюстей и височно-нижнечелюстных суставов. С возрастом прежде всего изменяется надкостница альвеолярного отростка, альвеолярной части и тела челюстей. По мере старения толщина над­костницы уменьшается от 0,05 до 0,2 мм. В большей степени истончается вну­тренний ее слой.

В пожилом возрасте балочки тела нижней челюсти и альвеолярного отрост­ка становятся более тонкими и пористыми, наблюдается расширение костно­мозговых полостей с образованием крупных ячеек, происходит превращение костного мозга в жировую ткань, отмечается резорбция коркового слоя в на­правлении изнутри кнаружи. Первично происходит преобразование белков, вторично — декальцинация. Под микроскопом видны изменения костных трабекул, замещаемых жировой и соединительной тканями. Ломкость костей увеличивается, что служит одной из причин увеличения частоты переломов у пожилых людей.

Остеопороз — это обусловленное процессом старения разрежение кост­ной ткани с уменьшением количества костного вещества в единице объема и изменение его качественного состава — соотношение органического и мине­рального компонентов. Сущность остеопороза состоит в нарушении структуры и функции содержащейся в кости белковой массы, которая имеет определенное сродство к кальцию. Возрастной остеопороз есть следствие физиологически обусловленных влияний генетических и экстремальных факторов.

По данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляют у 15-30 % лю­дей старше 55 лет, при этом у 30 % они настолько выражены, что могут быть причиной переломов. У долгожителей остеопороз выявляют в 100 % случаев. В молодом возрасте компактная пластинка нижней челюсти содержит множество клеточных элементов, структура ее хорошо выражена, каналы остеона имеют толстые стенки, наблюдаются резорбция и образование новой кости. После 70 лет компактная пластинка становится плотнее, почти нет клеточных элемен­тов, каналы остеона узкие, часть из них полностью обтурированы, отчетливо выражены признаки склероза костной ткани.

Таким образом, в процессе старения микротвердость и плотность костной ткани нижней челюсти с возрастом увеличиваются, а количество клеточных элементов и эластичность костной ткани уменьшаются.

В процессе старения организма изменяются не только костные ткани челю­стей, но и взаимоотношение между нижней и верхней челюстями с уменьшени­ем межальвеолярного пространства. Изменяются положение и функция языка, претерпевает изменение дно полости рта. Язык кажется удлиненным, вялым и уплощенным. По мере потери зубов возникает атрофия нижней челюсти, атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной. Нижнечелюстная альвеолярная дуга становится больше верхнечелюстной, что приводит к «старческой прогении» и изменению нижнего отдела лица. Если у взрослых нижний край челюсти и задний край вет­ви образуют угол 105-110°, то у лиц в возрасте 60-75 лет угол нижней челюсти превышает 120°.

В возрасте 75 лет нижняя челюсть при полном отсутствии зубов на 11 мм длиннее, чем в возрасте 35 лет. При резкой атрофии нижней челюсти высота ее не превышает 15 мм. Если в норме толщина кортикальной пластинки в области углов составляет в среднем 1,56±0,26 мм, то при метаболических изменениях после 65-70 лет она менее 1 мм, что увеличивает риск при оперативных вмеша­тельствах по поводу восстановления альвеолярной части нижней челюсти.

У лиц 60-75 лет отмечают диффузный остеопороз, резкую атрофию, рас­сасывание межальвеолярных перегородок и снижение их высоты, увеличение разницы между величиной корня и глубиной альвеолы. Наблюдают возрастные изменения верхнечелюстных пазух, изменение их размера и формы. Атрофи­ческие изменения в верхнечелюстных пазухах нарастают при удалении зубов, в альвеолярном отростке резко уменьшается количество губчатого вещества, костные стенки резко истончаются. Даже после 40 лет атрофия альвеолярно­го отростка может быть выражена настолько, что дно верхнечелюстной пазухи находится на уровне вершины альвеолярного отростка и отделено от слизистой оболочки нёба лишь тонкой костной пластинкой.

Атрофические процессы настолько выражены, что нижнеглазничный нерв проходит не в костном канале, а в верхнечелюстной пазухе. У лиц пожилого и старческого возраста в верхних частях задней стенки гайморовых пазух обна­руживают дефекты кости, и при операциях могут быть повреждены п. maxillaris, клиновидно-нёбный узел, g. sphenopalatinum, венозные сплетения, анастомози-рующие с венами глазницы.

У лиц пожилого и старческого возраста, не имеющих зубов, гайморова па­зуха более обширна, чем у людей этого возраста, имеющих зубы. При этом создаются условия для быстрого проникновения инфекции с корней зубов на слизистую оболочку пазухи. Нёбный валик, torus palatines, вследствие атрофии слизистой оболочки нёба сильно выражен. Наблюдается сильная атрофия бу­гров верхней челюсти, свод нёба уплощается.

Височно-нижнечелюстные суставы меняют свои морфологические струк­туры. Вследствие утраты зубов или их стертости суставные головки нижней челюсти все более смещаются дистально, суставная поверхность уплощается, в суставном диске, суставных головках и связках наблюдается перестройка. В связи с изменением функции жевания и глотания диски деформируются, суставные бугорки атрофируются. Вместо 4 слоев, покрывающих поверхность го­ловки нижней челюсти, обнаруживаются только 2. При этом наружный слой, состоящий из коллагеновой соединительной ткани, преобразуется в волокни­стый хрящ. К признакам возрастных изменений сустава относятся изменения в синовиальной оболочке, которые выражаются в появлении хрящеподобных клеток, вакуолизации, гомогенизации и обызвествлении. Характерными признаками этого служат уплощение середины хрящевой поверхности и де­генеративные изменения клеток. На рентгеновских снимках отмечают незна­чительные сужения суставной щели, деформацию головок нижней челюсти, появление на хрящевой поверхности узур и обызвествление мест прикрепле­ния суставной капсулы к кости. Базальный слой хряща обызвествляется, что объясняет четкость контуров головки и суставной ямки.

Следует отметить, что структуры костной ткани челюстей, их форма и взаи­моотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава зависят от состо­яния зубных рядов и наличия достаточного количества антагонирующих пар зубов, что сохраняет функцию и высоту нижнего отдела лица. Поэтому измене­ния костной основы челюстей и суставов в старческом возрасте рассматривает­ся как результат потери зубов и атрофических процессов. Отмечены возрастные изменения в надкостнице, где по мере старения уменьшается количество капил­ляров, усиливаются извилистость и варикозное расширение венул, вследствие этого снижается интенсивность обменных процессов.

Потеря зубов. По данным ВОЗ (Женева, 1981), пародонтит отмечается у 75-80 % населения, из них 90 % составляют лица пожилого возраста. Среди лиц, достигших 60 лет, в протезировании зубов нуждаются 75 % обследован­ных, а среди лиц старше 60 лет — 94,4 % мужчин и почти 100 % женщин.

Состояние полости рта зависит от качества протезов и своевременности протезирования. Потеря жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет и старше достигает 82,3 %.

С увеличением количества отсутствующих зубов возрастает степень атро­фии альвеолярных гребней, вплоть до полного их исчезновения. Альвеолярные гребни на верхней челюсти становятся менее выражены. Нёбо уплощено и уко­рочено в сагиттальном направлении. Тело нижней челюсти атрофировано ниже уровня прикрепления мышц. Подъязычные слюнные железы нависают над рез­ко атрофированной альвеолярной частью. Наблюдается картина «старческой прогении»: резко выступающая вперед нижняя челюсть, заостренный подборо­док, атрофированные мимические и жевательные мышцы. Альвеолярная дуга верхней челюсти намного уже нижней, что является следствием значительной атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части.

Возрастные изменения мышц. По мере старения организма уменьшается количество белков в мышечных волокнах, происходит их молекулярная пере­стройка, уменьшается потребление кислорода мышечной тканью, происходит снижение окислительной способности, что приводит к атрофии мышечных во­локон. В мышцах увеличивается количество соединительной ткани.

Изменение слизистой оболочки полости рта. После 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ становятся выражены атрофические изменения: истончен эпителиальный пласт, уменьшены размеры клеток, сгла­жены эпителиальные гребешки. В слизистой оболочке десны отмечено возраст- ное увеличение митозов, значительно снижено количество нервных окончаний, где отмечены фиброз и фрагментация последних. В подэпителиальной соеди­нительной ткани утолщаются и склерозируются волокна, уменьшается количе­ство клеток.

При отсутствии зубов возрастные изменения выражены в большей степени: слизистая оболочка полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоскостного эпителия, уменьшается количество эластических волокон, в коллагеновых волокнах наступает гиалинизация. Это приводит к сухости и неподвижности слизистой оболочки. Слизистая оболоч­ка твердого нёба утолщается, становится рыхлой, не связанной с подлежащей костью. У лиц, утративших зубы и не пользующихся протезами, податливость слизистой оболочки на всей протяженности твердого нёба уменьшается. От­мечено, что истончается эпителиальный покров, особенно его шиловидный и базальный слои. В малых слюнных железах наблюдают регрессию, часть се­креторных отделов атрофируется. Между ними увеличивается количество во­локнистой соединительной ткани. Концевые отделы малых слюнных желез на большом протяжении замещаются плотной соединительной тканью.

Все это ведет к постепенному снижению регенеративной и компенсаторной возможности слизистой оболочки, вследствие чего воспалительные процессы протекают хронически, вяло и носят затяжной характер.

Язык. Возрастное опущение дна полости рта, отсутствие зубов, ослабле­ние артикуляции приводят к нарушению образования звуков. Однако по мере старения и постепенного изменения резонаторного состояния полости рта по­являются приспособительные механизмы, и ткани полости рта адаптируются к новым условиям. Поэтому большинство людей старческого возраста внятно произносят звуки.

Отмечено, что после 60 лет уменьшается толщина эпителиальной слизистой оболочки: на губах, на языке. К признакам старости относят депиляцию языка и кератоз слизистой оболочки.

В старости эпителиальный покров языка ороговевает, слизистая оболочка напоминает старческую кожу. На месте мышечных волокон обнаруживаются обширные прослойки жировой ткани. Язык становится тонким, изменяются его мобильность, гибкость и подвижность. Это приводит к нарушению реакции слизистой оболочки на температурные раздражители.

Слюнные железы. В пожилом и старческом возрасте отверстия вывод­ных протоков околоушной слюнной железы изменяются; диаметр их просвета уменьшается до 0,5-0,8 мм. Проток имеет дугообразную, S-образную или ко­ленчатую форму. У лиц, не имеющих зубов, секрет слюнных желез становится нейтральным или щелочным, скорость секреции слюнных желез снижается, при этом рН уменьшается. Количество слюны также уменьшается, что вызы­вает сухость слизистой оболочки полости рта. В околоушных слюнных железах наблюдаются атрофия, липоматоз или склероз, а в подчелюстных — преимуще­ственно склероз каналикулярной соединительной ткани, что приводит к сниже­нию количества секреторной жидкости.

Лицо. Изменение лицевых признаков зависит от многих причин, в част­ности от строения губ. Их конфигурация меняется в пожилом и старческом возрасте. Ротовая щель образует почти прямую линию. Губы меняют окраску, теряют припухлость и яркость. В связи с утратой мышечного тонуса отвисает нижняя губа. Носогубные и подбородочная борозды в старости превращаются в глубокие складки.

В углах рта и глаз образуются борозды и складки, так как в указанных участ­ках сохранена подкожная жировая клетчатка. На наружной поверхности губ образуются радиальные, вертикальные и веерообразные складки. Причиной появления морщин в основном являются нарушения субэпителиальных эла­стических структур, коллагенизация тканей. Эти изменения сильнее выраже­ны на верхней губе, чем на нижней. Кожа лица приобретает желто-коричневый оттенок, вблизи рта у некоторых людей появляются отложения коричневого цвета. В коже губ возникает ряд изменений: роговой слой утолщается, эпидер­мис становится тонким. Атрофические изменения возникают в рыхлой волок­нистой соединительной ткани: уменьшаются сосочки и истончается сетчатая структура. Атрофируются коллагеновые и исчезают эластические волокна. На коже со временем появляются морщины.

■ Атрофируются сальные железы, потовые железы уменьшаются, запустева-ют, а иногда замещаются жировой тканью. При склерозировании и гликоли­зе сосудистых стенок суживается просвет артерий, а просвет вен расширяется. Вследствие этого ткани губ как бы «усыхают».

Шелушение кожи и образование мелких чешуек приводят к закупорке про­токов сальных и потовых желез. Появляются старческие телеэктазии, невус, кератоз и бородавки. Поверхностные сосуды удлиняются и становятся изви­листыми.

Следует отметить, что состояние кожи лица зависит от образа жизни, про­фессии, общего состояния здоровья. Сильно изменяются черты лица у людей, утративших часть или все зубы. При потере передней группы зубов отмечают западение губ и значительную атрофию челюстей. Красная кайма губ смещает-. ся внутрь, кончик носа приближается к подбородку. Уменьшается высота ниж­него отдела лица. Развивается дряблость

Протезирование лиц пожилого и старческого возраста несъемными конструкциями протезов имеет ряд особенностей. Прежде чем начать одонтопрепарирование следует убедиться в том, что у больного нет чувства страха перед предстоящей процедурой. При необходимости следует применять перед препарированием седативные и анальгезирующие препараты.

Если пациенту пожилого или старческого возраста необходимо препарировать одновременно более 3—4 зубов, то это следует проводить в несколько приемов. Причем, если пациент перед клиническим приемом предъявляет жалобы соматического характера (головная боль, повышенное кровяное давление, боли в сердце и др.) необходимо перенести этот этап на другой день.

Последующие этапы изготовления протезов отличаются от общепринятых тем, что тело мостовидного протеза у пожилых людей должно быть уже опорных коронок, а жевательная поверхность не должна иметь резко выраженных бугров.

У лиц пожилого и старческого возраста с частичной адентией и длительное время не протезировавшихся часто отмечаются выраженные деформации зубных рядов. В запущенных случаях выдвижение зубов, обычно боковых, может мешать рациональному протезированию. Выдвинувшиеся зубы, коронковая часть которых касается альвеолярного отростка (части) противоположной челюсти подлежат удалению. В менее тяжелых случаях зубы укорачивают, а затем покрывают коронками. Не следует пытаться провести перестройку костно ткани альвеолярного отростка (части) с помощью дезокклюзии.