2015-05-06
432
ЭЗ. Глубина проникновения аэрозоля в воздухоносные пути при использовании ионного ингалятора (а) и небулайзера (б)
В сияли с ГОШ ВВбДеШП лекарственных СПеДСТП Через НсбулаИтеры in Tin.и, i\i!• м В мерную очередь у больных С тяжелым обсТруКТИВМЬ1М синдромом, прогрсс <■npyuuiipjlj дыхательной недостаточностью, у лиц пожилого и старческого возраста и т.н. Заметив что через небулайзеры можно вводить в дыхательные нуги не только бропхолптнки, 1К|
и муколитические средства.
Антихолинергические препараты (М-холинолитики)
В настоящее время М-холиполитики расцениваются как препараты первого ныбира, у больных ХОБЛ, поскольку ведущим патогенетическим механизмом обратимою ко» попента бронхиальной обструкции при этом заболевании является холипергиче© броихоконстрикция (З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, А.Г. Чучалии и др., 2001). Показа» что у больных ХОБЛ холииолитики по силе бронхорасширяющего действия не уетуг ют Рг-адрепомиметикам и превосходят теофиллин.
Эффект этих бро1гхорасширяющих препаратов связан с конкурентным ипгпоирш иием ацетилхолипа на рецепторах постсинаптических мембран гладко!'! мускула! бронхов, слизистых желез и тучных клеток. Как известно, чрезмерная стимуляция ш нергических рецепторов приводит не только к повышению тонуса гладкой мускулату] и увеличению секреции бронхиальной слизи, по и к дегрануляции тучных клеток, мед щей к высвобождению большого количества медиаторов воспаления, что, в коисчн счете, усиливает воспалительный процесс и гиперреактивность бронхов. Таким образ холииолитики ингибируют рефлекторный ответ гладкой мускулатуры и слизнет! желез, вызванный активацией блуждающего нерва. Поэтому их эффект проявляется при использовании препарата до начала действия раздражающих факторов, так и п| уже развившемся процессе.
Следует также помнить, что положительный эффект холиполитиков прежде вг< проявляется на уровне трахеи и крупных бронхов, поскольку именно здесь имеется симальпая плотность холипергических рецепторов.
Запомните:
1. Холииолитики служат препаратами первого выбора при лечении больных ХОБЛ, поскс парасимпатический тонус при этом заболевании - единственный обратимый компонент броня льной обструкции.
2. Положительный эффект М-холинолитиков заключается: 1) в снижении тонуса гладкой кулатуры бронхов, 2) уменьшении секреции бронхиальной слизи и 3) уменьшении процесса грануляции тучных клеток и ограничении выброса медиаторов воспаления.
3. Положительный эффект холинолитиков прежде всего проявляется на уровне трахеи и ных бронхов
У больных ХОБЛ обычно применяют ингаляционные формы холинолитиков -называемые четвертичные аммониевые соединения, которые плохо проникают слизистую оболочку дыхательных путей и практически не вызывают системных п пых эффектов. Наиболее распространенными из них являются ипратропиума (атровент), окситропиума бромид, ипратропиума йодид, тиотропиума бромид, к используются преимущественно в дозированных аэрозолях.
Броихорасширяющий эффект начинается через 5-10 мни после ингаляции, до максимума примерно через 1-2 ч. Продолжительность действия ипратропиума да — 5-6 ч, ипратропиума бромида (атровента) — 6-8 ч, окситропиума бром 8-10 ч и тиотропиума бромида — 10-12 ч.
Побочные эффекты. К числу нежелательных побочных эффектов М-холинобл ров относятся сухость во рту, першение в горле, кашель. Системные побочные эф блокады М-холинорецепторов, в том числе кардиотоксическое действие на серде судистуто систему, практически отсутствуют.
| о при ХОДИ ) обострен! |
Ипратропиум бромид (атровент) выпускается в виде дозированного аэрозоля. 1 чают по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день. Ингаляции атровента даже короткими ку существенно улучшают бронхиальную проходимость. Особенно эффективно при длительное применение атровента, которое достоверно снижает количество
бронхита, значительно улучшает сатурацию кислооода (SaO:>) в аргсрп
i, норма.'iiuyrr сои у болi.iimx ХОБЛ (Marlin cl al., 1996), I ШКОй степени тяжести допустимо курсовое паапачсиис ингаляции а г И цругмх М-холинолитиков, обычно в периоды обострений заболевания, I pea не должна быть меньше чем педели. При ХОБ./! средней и тяже м шполитики применяют постоянно. Важно, что при длительной терапии
№.......... 'раитиости к приему препарата и тахифилаксии не возникает.
. .. UHiiihti.KiiiiiH. М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме. Следует
in «и горожпость при их назначении больным с аденомой предстательной железы,
i ■ ■ ftу-адреномиметики
шметпки по праву считаются наиболее эффективными бропхорлгпш и препаратами, которые в настоящее время широко применяют для лечения
I.... иальпой астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Речь пдп
ныл i нмпатомиметиках, которые избирательно оказывают стимулирующее на |1 > адрепорецепторы бронхов и почти не действуют па Pi-адрепорецептпры иорсиспгоры, лишь в небольшом количестве представленные в бронхах, том, что а-адрепорецепторы определяются в основном в гладкой мускулатур!' ПЫХ сосудов, в миокарде, ЦНС, селезенке, тромбоцитах, печени и жировой тка Сравнительно небольшое их количество локализовано преимупкчтиепип 1н.1\ отделах дыхательных путей. Стимуляция а-адрепорецепторов, помимо реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и тромбоцитом, i i повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, увеличению секреция бронхах и высвобождению гистамина тучными клетками.
;н иорецепторы широко представлены в миокарде предсердий и желудочков Проводящей системе сердца, в печени, мышечной и жировой ткани, в кровенос | > и почти отсутствуют в бронхах. Стимуляция этих рецепторов приводит пи.щ реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде положительно ИНОГО, хроиотропиого и дромотроппого эффектов при отсутствии смш,ко-пп ПК)го ответа со стороны дыхательных путей, неп, \\>-адрепорецепторы обнаруживаются в гладкой мускулатуре сосудов, мат чюп ткани, а также в трахее и бронхах. Следует подчеркнуть, что плотность рецепторов в бронхиальном дереве значительно превышает плотность нсех 'x адрепорецепторов. Стимуляция Рг-адрспорецепторов катехоламинами со про I!
гением гладкой мускулатуры бронхов; Кепием высвобождения гистамина тучными клетками; нацией мукоцилиарпого транспорта; муляцией выработки эпителиальными клетками факторов релаксации бронхов
111 пмости от способности стимулировать а-, рр или/и Рг-адрепорецепторы нее миметики делятся на:
| I V/ :: |
универсальные симпатомиметики, воздействующие как на а-, так и на р-адрепорс-Ц| н юры: адреналин, эфедрин;
активные симпатомиметики, стимулирующие как Рг, так и Рг-адренорецспто паонреналии (поводрин, изадрип), орцинреиалип (алупеит, астмопепт) гев Г|р| налип (ипрадол);
грлективные симпатомиметики, избирательно воздействующие па рг-адренореце ТОры: сальбутамол (вептолин), феиотерол (беротек), тербуталии (бриканил) и пе | оторые пролонгированные формы (см. ниже).
I II н гоящее время для лечения бронхообструктивного синдрома у больных бронхи ОЙ астмой или хроническим обструктивным бронхитом универсальные и песо ивные симпатомиметики практически не применяются из-за большого количества ИНЫХ явлений и осложнений, обусловленных их выраженной а- и/или Pi-актин
ни,- 1 >ч 1С.-ЧИИ
Широко применяемые п настоящее время селективные ft-j-адрвномиметики ПОЧТИ вызывают серьезных осложнений со СТОроиы сердечно-сосудистой системы п 11.11 (тремора, головной боли, тахикардии, нарушений ритма, артериальной гппертеиа и др.), свойственных песелективиым и тем более универсальным симпатомимстик Тем не менее следует иметь в виду, что селективность различных Рг-адрепомиметии относительна и не исключает полностью Pi-активности.
Все селективные Рг-адреномиметики делят на препараты короткого и длительи действия.
К лекарственным средствам короткого действия относятся сальбутамол (венто иш фенотерол (беротек), тербуталии (бриканил) и др. Препараты этой группы вводят ним ляционио и считают средством выбора в основном для купирования приступов 01 ipo возникающей бронхиальной обструкции (например, у больных бронхиальной астмой) и лечения обострений заболевания. Действие их начинается через 5-10 мин после ним ляции (в некоторых случаях раньше), максимум действия проявляется через 20-Ю мин, продолжительность действия 4-6 ч.
Наиболее распространенным препаратом этой группы является сальбутамол (венто* лин), который считается одним из самых безопасных р-адреномиметиков. Препар чаще применяют ингаляциошю, например, с использованием спиихалера, в дозе 20') м не более 4 раз в день. Несмотря на свою селективность, даже при ингаляционном при нении сальбутамола у части больных (около 30%) появляются нежелательные систелЙ реакции в виде тремора, ощущения сердцебиений, головной боли и т.п. Это объяспж тем, что большая часть лекарственного средства оседает в верхних отделах дыхательп путей, проглатывается пациентом и всасывается в кровь в желудочно-кишечном гра обуславливая описанные системные реакции. Последние, в свою очередь, связаны g личием у препарата минимальной Pi-активности.
Феиотерол (беротек) имеет несколько большую по сравнению с сальбутамол активность и более длительный период полувыведеиия (Ю.Б. Белоусов). Однако его лективность примерно в 10 раз меньше, чем сальбутамола, что объясняет худшую иг носимость данного препарата. Феиотерол назначают в виде дозированных ипгаля по 200-400 мкг (1-2 вдоха) 2-3 раза в день.
Побочные эффекты наблюдаются при длительном применении Рг-адреномиметпк К ним относятся тахикардия, экстрасистолия, учащение приступов стенокардии у бол пых ИБС, подъем системного АД и другие, вызванные неполной селективностью npei ратов. Длительное применение этих препаратов приводит к снижению чувствительп сти Рг-адренорецепторов и развитию их функциональной блокады, что может приводи!; к обострению заболевания и резкому снижению эффективности ранее проводивше лечения. Поэтому у больных ХОБЛ рекомендуют по возможности лишь спорадиче (не регулярное) использование препаратов этой группы.
К Рг-адреномиметикам длительного действия относятся формотерол, салмете (серевен), сальтос (сальбутамол с замедленным высвобождением) и другие. Проло" рованиый эффект действия этих препаратов (до 12 ч после ингаляционного или не ралыюго применения) обусловлен их накоплением в легких.
В отличие от короткодействующих рг-агонистов у перечисленных пролонгиров пых препаратов эффект наступает медленно, поэтому они применяются пренмущест не но для длительной постоянной (или курсовой) бронхолитической терапии с целью W филактики прогрессироваиия бронхиальной обструкции и обострений заболевай По мнению некоторых исследователей, Рг-адреномиметики пролонгированного дей' вия обладают также противовоспалительным действием, так как снижают пропиц мость сосудов, предупреждают активацию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофа угнетая высвобождение гистамина, лейкотриеиов и простаглаидипов из тучных кл и эозииофилов. Рекомендуется сочетание приема Рг-адреиомиметиков длительного ствия с применением ингаляционных глюкокортикоидов или других противовосп тельных препаратов.
Формотерол обладает значительной продолжительностью бронходилатирующего ствия (до 8-10 ч), в том числе при ингаляционном применении. Препарат назначают и ляционио в дозе 12-24 мкг 2 раза в сутки или в таблетировашюй форме по 20, 40 и 80 мкЛ
i. < (сальбутамол SR) предсыплнет собой пролонгированный препарат ойдь
* 1 1 U -iii;iзначенный для приема per OS. Препарат назначают по 1 таблетке (8 мг) in 11родолжитольш>сть действия после однократного приема препарата — 9 Ч. • ■ город (серсвент) также относится к относительно новым пролонгированным гомиметикам с продолжительностью действия 12 ч. По силе бропходилатнрую-I ним превышает аффекты сальбутамола и фенотерола. Отличительной особей Препарата является очень высокая селективность, которая более чем в 60 раз |#1 раковую сальбутамола, что обеспечивает минимальный риск разни тин х системных аффектов.
ирол назначают в дозе 50 мкг 2 раза в сутки. При тяжелом течении бропхо ИЛ Ноги синдрома доза может быть увеличена в 2 раза. Имеются данные, что пан терапия еальметеролом приводит к значительному урежеиию возппкпоне треп nil ХОБЛ.
и. 1 применения селективных Рг-адреномиметиков у больных ХОБЛ. I 'ai про» о целесообразности применения селективных р2-адрепомиметиков для и и пых ХОБЛ, следует подчеркнуть несколько важных обстоятельств. I [еСМОтрл
...... ропходилататоры этой группы в настоящее время широко назначаются при
больных ХОБЛ и расцениваются как препараты базисной терапии этих боль е i\ei констатировать, что в реальной клинической практике их применение па си а па значительные, иногда непреодолимые, трудности, связанные, прежде Наличием у большинства из них выраженных побочных явлений. Кроме ссрдеч пи i ых расстройств (тахикардия, аритмии, тенденция к подъему системного /VI. Головные боли и т.п.), эти препараты при длительном применении могут усугуб термальную гипоксемию, поскольку способствуют повышению перфузии плохо руемых отделов легких и еще больше нарушают вептиляциопио-перфузиоппые инт Длительное применение рг-адреномиметиков сопровождается также гшюкй и. ""условленной'перераспределением калия внутри и вне клетки, что сопронож-п.||метанием слабости дыхательных мышц и ухудшением вентиляции, и i" главным недостатком длительного использования рг-адрепомнметикоп не- с бропхообструктивпым синдромом является закономерное формирование tOKCUU — уменьшения силы и продолжительности броихорасширяющего эффек»рая со временем может привести к рикошетной бронхоконстрикции и значите п, • I жжению функциональных параметров, характеризующих проходимость возду in пых путей (Н.Р. Палеев, В.Л. Ильченко, 2000; Skorodin M. S., 1993). Кроме тою, гюмиметики повышают гиперреактивность бронхов к гистамину и метахолнпу mi липу), обусловливая, таким образом, усугубление парасимпатических бропхо- 1п. торных влияний.
| каэанного вытекают несколько важных в практическом отношении выводом
■тс
| (ИХ го- |
итывая высокую эффективность Р2-адреномиметиков в купировании остро возникающих ■ бронхиальной обструкции, их применение у больных ХОБЛ показано, прежде всего, hi обострений заболевания. Цгмесообразно использовать современные пролонгированные высокоселективные симпотс И например сальметерол (серевент), хотя это вовсе не исключает возможности спорадичо-регулярного) приема короткодействующих р^-ОДР^омиметиков (типа сальбутамола). ительное регулярное применение Рг-агонистов в качестве монотерапии больных ХОБЛ, о пожилого и старческого возраста, не может быть рекомендовано в качестве постоян-сной терапии.
бели у больных ХОБЛ сохраняется необходимость уменьшения обратимого компонента:льной обструкции, а монотерапия традиционными М-холинолитиками оказывается не аффективной, целесообразно перейти на прием современных комбинированных бронхо-включающих М-холинергические ингибиторы в сочетании с р2-адреномиметиками.
